辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司钢水包倾覆及行车要求.doc

辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司钢水包倾覆
特大事故案例
2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。

　　一、事故企业概况

　　辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司成立于2005年5月，是一家以民营资本为主的股份制企业，法人代表为高峰。该公司位于铁岭市清河区向阳街，注册资金800万元，其中高峰个人出资600万元，控股75%；铁岭市清河区国有资产管理局出资200万元，持股25%。
　　清河特殊钢有限公司炼钢车间于2006年9月投产，生产规模为年产钢14万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。主要工艺流程为：30t EBT电弧炉gLF钢包炉gVD真空炉g铸锭g退火g精整。炼钢厂房内的主要设备有：长春电炉厂生产的EBT电弧炉和LF钢包炉各一座；西安秦翔科技公司生产的VD真空炉一座；80t、50t、30t、10t电动双梁桥式起重机各一台；12t电动双梁桥式起重机2台。
　　事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙3个工段和独立的机械、电气检修班组，3个工段实行三班两倒，每个工段连续工作12小时。4月18日事故发生时，丙工段当班，甲工段准备接班。

　　二、事故经过

　　当钢水包位于浇注台车上方，包底距地面约5.5m，开始下行作业时，由于电气控制系统故障，驱动电动机处于失电状态，而制动器仍通电打开，重达60t的钢水包失去控制，迅速下坠，高速转动的电动机和传动系统发出异常声响。当司机发现钢水包下降异常时，将操纵手柄打回零位，制动器开始抱闸，但由于制动力矩严重不足，钢水包下降惯性较大，导致钢水包继续失控下坠，在距地面约2.0m处，包底猛烈撞击浇注台车的框架梁。撞击后，浇注台车往东南方向偏移，钢水包往西偏北方向倾覆，包内近30t约1590℃钢水涌出，冲向约6.0m外的真空炉平台下方工具间，造成正在工具间内开班前会的30名接班工人和1名车间副主任当场死亡，当班作业人员中1人当场死亡，6人重伤。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

1． 电气控制系统故障及设计缺陷导致钢水包失控下坠

　　起重机电气控制系统在运行过程中，由于下降接触器控制回路的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，上升、下降接触器均失电，电动机电源被切断，失去电磁转矩，而制动器接触器仍在闭合状态，制动器不抱闸。
　　起升控制屏的线路存在制动器接触器线圈有自保回路的重大缺陷，当上升接触器或者下降接触器接通后，制动器接触器闭合并自保，不再受上述二接触器的控制，制动器仍维持打开状态，不能自动抱闸，钢水包在自身重力作用下，以失控状态快速下坠。

　　2．制动器制动力矩不足未能有效阻止钢水包下坠

　　当主令控制器回零后，由于两台制动器的制动衬垫磨损严重，制动轮表面均有不同程度的磨损，并有明显沟痕，事故单位未对其进行及时更换和调整，致使制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠。

　　3．班前会地点选择错误导致重大人员伤亡

　　据调查，班前会地点原本是由立柱和VD真空炉平台构成的开放空间，2006年11月在各立柱间砌起砖墙，形成房间，用作临时堆放杂物的工具间。该工具间离铸锭坑仅7.0m、长期处于高温钢水危险范围之内，没有供人员紧急撤离的通道和出口，北面窗户又被墙外的多个铁柜挡住。2007年春节后，各工段逐渐将此工具间作为班前会地点。钢水包倾覆后，正在工具间内开班前会的人员无法及时撤离，导致重大人员伤亡。

（二）间接原因

　　1．起重机选型错误

　　根据AQ2001-2004《炼钢安全规程》第8.4.4条的规定，吊运重罐铁水、钢水或液渣，应使用带有固定龙门钩的铸造起重机。铸造起重机的主起升机构为双驱动系统，且每套驱动系统有两套制动装置，当一套驱动系统出现故障时，另一套系统可完成一个工作循环。铸造起重机一般有4根起升钢丝绳，当任一根钢丝绳断裂时，能将钢水包安全放下，其安全可靠性要明显高于通用起重机。而事故起重机却是安全可靠性等级较低的通用桥式起重机。

　　2．检测检验机构未正确履行职责

　　铁岭市特种设备监督检验所的检验人员在炼钢车间主厂房内，按照通用桥式起重机的检验标准，对用于提升钢水包的事故起重机进行了检验，且在图纸资料不全的情况下，仅用1个多小时就完成了全部检测检验工作，并出具检验合格的报告，导致事故起重机在运行条件不符合的情况下运行。

　　3．制造厂家超许可范围生产

　　事故起重机由开原市起重机器修造厂生产，该厂经国家质量监督检验检疫总局核准的资质为生产20t及以下通用桥式起重机，不具备生产80/20t通用桥式起重机的资质；事故起重机电气系统设计有缺陷；未向事故单位提供相关技术资料，造成设备运行、维护缺乏依据。

　　4．事故单位建设项目设计不规范

　　事故单位炼钢项目仅土建厂房委托吉林冶金设计院设计，其余部分均无正规设计，无法正确进行设备选型；在土建厂房设计委托中提供的依据不正确，如委托资料为50t吊车，实际建设采用80t吊车。

　　5．起重机司机缺乏处理突发事件的能力

　　起重机司机缺乏必要的岗位培训和职业技能训练，对起重机的基本性能缺乏了解，未掌握紧急情况下的处置手段和程序，致使其在发现钢水包的下降速度异常时，将主令控制器回零，未切断起重机电源。

　　6．设备日常维护不善

　　事故单位在没有起重机相关图纸、资料的情况下，由维修工凭经验进行日常设备维护，维护内容和要求均不能满足设备正常运行的需要。如制动器制动衬垫磨损严重，未及时更换；制动器电磁铁拉杆行程不足，未及时调整；制动轮表面磨损严重；主钩卷筒上的钢丝绳绳头固定压板严重松动；控制屏积尘严重，触点锈蚀，等等。

　　7．机构不健全，管理混乱

　　事故单位未按照《安全生产法》的要求，设置专门的安全管理机构和配备专职安全管理人员。管理制度不健全，现场管理混乱。员工培训不力，起重机司机无证上岗现象严重，员工安全意识薄弱，缺乏处理突发事件的能力。

　　8．生产组织不合理，关键岗位工作时间过长

　　炼钢车间采用三班两倒工作制，每班工作时间为12小时，时间过长。

　　四、防范措施

　　（一）要进一步加强和规范特种设备的设计、制造、安装、使用和检测检验工作，确保特种设备安全可靠运行。

　　（二）冶金企业要重点加强对起重机等关键设备、设施的日常维护与保养，健全维护保养制度，完善维护保养记录，防止设备、设施带病运行。

　　（三）冶金企业要针对冶金生产工艺链长，高温高压、有毒有害因素多的特点，认真开展危险辨识工作，对重大危险源进行登记建档、加强监控。

　　（四）冶金企业新建、改建和扩建工程项目要符合国家相关产业政策，建设项目要委托有资质的设计单位进行正规设计，切实把好工艺设计和设备选型关，提高企业本质安全程度。

（五）冶金企业要建立健全安全生产责任制和安全管理制度，加强安全管理机构建设和人员培训，加强作业现场的安全管理。

QDY铸造起重机与普通QD桥式起重机有什么区别？
当然不同了，首先是起升机构不同，而且起重机制造所采用的材料不同。
QD型通用桥式起重机

·主要用途与适用范围

通用桥式起重机按照中华人民共和国国家标准GB/T14405-1993设计制造。该设备工作级别为A1~A7，按使用繁忙程度分为中级与重级两种工作制度，工作环境温度为-25℃~+40℃。中级适用于机械制造、金属结构、装配等车间及仓库作吊运及装卸。重级适用于冶炼车间和参加连续生产的搬运工作。

该机可在室内或露天工作，当露天使用时，该设备需配备防雨罩。

·提示：本机不推荐在下列条件下工作

·有爆炸危险和火灾危险的环境；

·相对湿度大于85%的场所和充满腐蚀性气体的环境；

·吊运熔化金属、有毒物品和易燃易爆物品。

QDY型通用桥式起重机

·主要用途与适用范围

QDY型通用桥式起重机按照中华人民共和国国家标准GB3811、GB/T14405-1993以及国家质量监督检验检疫总局《关于冶金起重机械整治工作有关意见的通知》（质检办特[2007]375号）的规定和相关安全技术规范的要求设计制造。该设备工作级别为A7，其起重量小于75吨，主要适用于冶炼车间吊运融熔金属、轧制等热加工车间吊运炽热物品（温度低于融熔金属的融熔非金属物和固态金属），亦可用于机械制造、金属结构、装配等车间及仓库等连续生产的工作程度繁忙场合作吊运及装卸。工作环境温度为-10℃~+50℃，吊运物品对起重机吊钩的辐射温度不超过300℃。

该机可在室内或露天工作，当露天使用时，该设备需配备防雨罩。

·提示：本机不推荐在下列条件下工作

·有爆炸危险和火灾危险的环境；
·在+40℃温度下相对湿度大于50%的场所；
·腐蚀性气体、有毒物品和易燃易爆物品的环境。
根据质检办特〔2007〕375号文，国家规定首先起重机工作级别为A7以上。另外如下：
1. 采用冶金起重专用电动机，当环境温度超过40℃的场合，应选用H级绝缘的电动机；
　　2. 装设有二套独立作用的制动器（双制动）；
　　3. 必须装设起重量限制器；
　　4. 装设有不同形式（一般为重锤式和旋转式并用）的上升极限位置的双重限位器（双限位），并应控制不同的断路装置，起升高度大于20m的起重机，还应根据需要装设下降极限位置限位器；
　　5. 用可控硅定子调压、涡流制动器、能耗制动器、可控硅供电、直流机组供电调速以及其他由于调速可能造成超速的起升机构和20t以上用于吊运熔融金属的通用桥式起重机必须具有超速保护；
　　6. 起升机构应具有正反向接触器故障保护功能，防止电动机失电而制动器仍然在通电进而导致失速发生；
　　7. 所有电气设备的防护等级应满足有关标准的规定；
　　8. 长期在高温环境下工作的起重机械，对其电控设备需要采取防护措施；
　　9. 选择适用于高温场合的钢丝绳，且具有足够的安全系数；
10. 不得使用铸铁滑轮；
另外，QD一般来说是通用桥式起重机，但并非所有厂家都是按照普遍的型号定义方式。它出厂资料中有质监部门的监检证书，里面对本台车的定义是很比较准确的，如果他定义的设备名称不是冶金桥式起重机，那就应该是普通QD。
冶金起重机其实包括铸造起重机,只是铸造起重机在冶金起重机的基础上有进一步的严格要求
1.铸造起重机必须是双起升机构,包括双电机,双减速机(带棘轮棘爪 )  ,其中一个电机埙坏的情况下.另一个电机能在额定载荷下完成一个工作循环,
2.电机的  绝缘等级H级,
3.主梁和吊具的应有隔热防护措施,
4.钢丝绳的缠绕方式必须保证其中一根断裂的情况下能安全将钢包放到工位,
铸造起重机的定义 
        在炼钢和连铸车间吊运液态金属的起重机，即兑铁水、接钢水的起重机统称为铸造起重机。其起重量为吊运的钢水包与钢水或铁水罐与铁水质量之和。
工作特点
        由于铸造起重机常吊运液态金属，并在高温、高粉尘的恶劣环境中工作，所以工作级别高；另外，由于铸造起重机 要完成倾兑铁水和倒渣的功能，因此，主起重机必须拥有主、副钩两钩。
8．4．4  吊运重罐铁水、钢水或液渣，应使用带有固定龙门钩的铸造起重机，铸造起重机额定能力应符合YB 9058的规定；电炉车间吊运废钢料篮的加料吊车，应采用双制动系统。
8．4．5  钢丝绳、链条等常用起重工具，其使用、维护与报废应遵守GB 6067的规定。
8．4．6  起重机应由经专门培训、考核合格的专职人员指挥，同一时刻只应一人指挥，指挥信号应遵守GB 508Z的规定。
    吊运重罐铁水、钢水、液渣，应确认挂钩挂牢，方可通知起重机司机起吊；起吊时，人员应站在安全位置，并尽量远离起吊地点。
8．4．7  起重机启动和移动时，应发出声响与灯光信号，吊物不应从人员头顶和重要设备上方越过：不应用吊物撞击其他物体或设备(脱模操作除外)；吊物上不应有人。
小于75吨的铸造起重机
一，可以根据国家关于铸造起重机的要求制作。
二，根据国家颁发的第375号文，做成通用桥式起重机形式。并满足：
1.起升双制动
2.电机H级绝缘，并带超速开关。
3.钢丝绳不用麻心。
4.滑轮不用铸铁。
5.大于20米起升高度的有重锤限位。
等等
葫芦吊液体金属的应有双制动。吨位不能大于10吨。
依据质检375号:75t以下铸造起重机可用单机构.75t以上铸造起重机必须用双机构.铸造起重机只是冶金起重机的一种

质检办特（2007）375号

关于冶金起重机械整治工作有关意见的通知

各省、自治区、直辖市质量技术监督局：
2007年4月18日，辽宁省铁岭清河特殊钢有限责任公司发生钢水包倾覆的特别重大事故，造成现场32名工人死亡，按照总局发出的《关于开展特种设备隐患排查和起重机械专项整治行动的通知》（国质检特函（2007）355号）的要求，各地都进行了工作部署。据初步了解，仅辽宁、江苏2个省就查出用于冶金行业的非冶金起重机械2000多台。为了保证该类设备的使用安全，结合企业生产经营的情况，经研究，现就冶金起重机械整治工作如下：
一、在用非冶金起重机械用于吊运熔融金属整治要求
（一）对于已经采用通用桥式起重机吊运熔融金属的，应当更换为符合JB/T7688.15-1999《冶金起重机技术条件铸造起重机》要求铸造起重机。如果由于厂房、基础等因素不具务更换铸造起重机条件的单位，除满足通用桥式起重机的法规规范和标准，必须对原起重机进行改造并达到下列基本技术条件的要求：
1、采用冶金起重机专用电动机，当温度超过40度的场合，应当选用H级绝缘的电动机
2、装设有二套独立作用的制动器（双制动）。
3、必须装设起重量限制器。
4、装设有不同形式（一般为重锤式和旋转式并用）的上升极限位置的双重限位器（双限位），并应控制不同的断路装置，起升高度大于20m的起重，还应根据需要装设下降极限位置限位器。
5、用可控硅定子调压、涡流制动器、能耗制动器、可控硅供电、直流机组供电调速以及其它由于调速可能造成超速的起升机构和20T以上用于吊运熔融金属的通用桥式起重机必须具有超速保护。
6、起升机构应具有正反向接触器故障保护功能，防止电动机失电而制动器仍然在通电进而导致失电，事故发生。
7、所有电气设备的防护等级应满足有关标准的规定。
8、长期在高温环境下工作的起重机械，对其电控设备需要采取防护措施。
9、选择适用于高温场合的钢丝绳，且具有足够的安全系数。
10、有得使用铸铁滑轮。
11、原起重机工作级别低于A6（不包括A6）的，应降负荷使用，下降幅度应根据实际工作情况而定，但降载后规定的起重量不行超过原额定起重量的80%。
（二）对于已经采用额定起重量大于10T的以电动葫芦作为起升机构的各类起重机械，不允许吊运熔融金属。
三）对于已经采用额定起重量小于或等于10T的以电动葫芦作为起升机构的各类起重机械吊动熔融，必须对原起重机进行更换或改造并达到下列基本技术技术优势的要求：
1、不得采用普通电动葫芦作起升机构；
2、具有支持制动器和安全制动器。
3、具有不同形式的上升双重限位器（起升高度大于20m的起重机，还应装设下降极限位置限位器）。
4、具有起重量限制器。
5、具有高温隔热保护功能的电动葫芦。
6、具有吊运熔融金属工况的足够的安全系数，工作级别要达到M5（含M5）级以上。
7、选择适用于高温场合的钢丝绳，逐步形且具有足够安全系数。
8、尽可能采用遥控等远离热源的操纵方式，否则必须设置操作人员的安全通道。
（四）上述起重机的改造必须要有改造许可资质的单位进行，改造必须履行告知手续，改造后的起重机，必须经有交待的检验检测机构按照《起重机械监督检验规则》和本文要求进行监督检验，合格后，方可按照规定投入使用。
（五）吊运熔融金属起重机的改造工作应在2008年6月3日前完成，使用单位应当立即制订更换计划改造方案，抓紧落实，否则应停止使用。实施改造期间，使用单位应当监护使用，必须采取有效措施，设备安全运行。
（六）吊运熔融金属起重机的定期检验周期由2年缩短为1年。
二、新出厂安装吊运熔融金属的起重机要求
新出厂安装吊运熔融金属的起重机，是指从本文发布之日起出厂并安装的吊运熔融金属的起重机械，不包括大修，改造，移装的吊运熔融金属的起重机械。
（一）新出厂安装吊运熔融金属的起重机要求如下：
1、额定起重量大于或等于75T的起重机，必须选用符合JB/7688.15-1999《冶金起重机技术条件铸造起重》要求铸造起重机。
2、额定起重量小于75T的起重机，应当先用工作级别为A7的（包括A7）以上的通用桥式起重机，但其配置等要求，必须达到上述（一）中改造后的起重机基本技术条件及相应要求。
3、以电动葫芦作起升机构吊运熔融金属的起重机，只能用于额定量小于或等于10T的工况，其配置要求必须达到上述第一条（三）中改造后的基本技术条件及相应要求，其中电动葫芦的工作级别要求由M5级（含M5级）以上提高到M6级（含M6级）以上。
（二）吊运熔融非金属材料（温度低于熔融金属）和吊运炽热固态金属的起重机，可根据工作场的危险程度适当放宽要求，也可以参照上述要求进行处理。
各地质量技术监督局应当尽快采取有效措施，做好非冶金起重机用于冶金行业的整治，防止类似事故的重复发生，工作中存在的问题，请及时报告总局特种设备安全监察局。
二OO七年七月二十三日
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