认识康复医学.doc

认识康复医学三门峡职工康复医院 李键2010.12.162010年10月10日至23日，我们一行四人有幸来到中国康复研究中心，参加了由中国残疾人康复协会康复技术专业委员会和中国康复研究中心联合举办的全国第39期康复技术（运动疗法与作业疗法）培训班。学习班共用70个学时，为我们提纲携领式的讲述了康复医学的概述、常用评定技术及PT、OT治疗方法等。参与授课的老师都是在康复医学上有很高理论造诣和技术水平，且在国内外享有盛誉的专家学者。如：于总生教授，恽晓平教授和汪家宗教授等。通过学习，使我对康复医学从基本观念理念到基本理论认识和基本治疗方法等方面都有了很大的提高。这将对我们今后的康复事业起到了很大的指导和促进作用。一、 关于对康复医学概念理念上的新内涵原来我对康复存在着很大的模糊认识，总认为它不过是临床神经科或骨伤科的延伸服务。其目的无非是让其失去的功能尽可能地恢复，其方法无非是在治疗师指导下，加强或强化训练，以提高肌力等。甚至很庸俗地将其与大街上随处可见的按摩诊所，洗头洗脚等联系起来。然而通过学习，才使我认识到康复医学并不是如上所述的任何一个临床科室的延续服务，而是有其自己专门的理论，专门的治疗手段和专门的疗效标准的独立的系统的医学分支。因此，目前康复医学与预防医学、临床医学已具有同等重要的地位。成为现代医学三个组成部分之一，被称为第三医学。自从1946年WHO宪章中得健康的定义为：“健康不仅是疾病或虚弱的消除，而是身体、精神和社会生活的完美状态。”后，原来医学的生物学模式就逐步转变成了生物-心理社会医学模式。康复医学也由过去的针对伤、病、后遗症的所谓“后疗法”而逐渐发展成为了一门独立的学科。1993年WHO 又把康复医学明确定义为：“康复是一个帮助病员或残疾人在其生理或解剖缺陷的限度内和环境条件许可的范围内，根据其愿望和生活计划，促进其在身体上、心理上、社会生活上，业余消遣上和教育上的潜能得到最充分发展的过程。”这一概念为康复医学赋予了明确的理论内涵和广泛的社会基础。这一概念包含如下个方面的内函。 （一）从康复对象上说：康复不仅仅局限于伤病的后遗症，而是针对于由于损伤急、慢性疾病和老龄带来的功能障碍者以及先天发育障碍者。最常见的如：“三瘫一截”（脑瘫、偏瘫、四肢瘫、截瘫）。从这里不难推出：康复的对象是一个庞大的社会人群，根据国际权威机构统计，全球目前需要康复的病人占人类总数的10%左右。以我国为例，仅脑卒中患者每年的新发病人就达150万至200万人之多，其致残率高达80%。这里是一个严重的社会问题。但同时从某种意义上说，康复也是蕴含着巨大社会需求量，有巨大社会效益和经济效益的事业，有着广泛的发展前景。 （二）从康复领域上说：康复医学着眼于整体康复，因而具有多科性、广泛性、社会性等联合的活动。充分体现着生物心理社会的医学模式。 所谓多科性是说康复医学是一门跨学科的应用学科，而且是一种基于现代生物学临床基础的整合，强调多种专业技术人员有机组成，互相协调配合的工作组模式，学科内和多学科的团队概念始终是康复医学的核心理念和一大特色。比如骨科康复学，就集合了手术、功能训练、假肢和矫型器辅助3大基本干预手段。因此康复医学本身无论是理论研究、临床实践还是教学、科研等，都依赖于多学科的整合，而且是基于现代生物，临床基础的整合。所谓广泛性，是指康复医学是当前涉及面最广的学科领域，仅在医学范围，它就涉及到如神经科、骨科、儿科、老年病、心肺、风湿、精神、疼痛、癌症等诸多方面。当前康复医学已开始广泛利用数字化手段和高通量技术，已率先将物理、化学、材料、数字，计算机等学科的先进理论、技术、仪器和研究方法大量引入，及大地加快了康复医学的临床和研究的发展速度。所谓社会性，是指要求营造一个全社会尊重、支持、帮助康复事业和残疾人的社会环境，让康复医学获得与其它医学同等的社会政策资源和待遇，让疾残人得到平等的公民权利和人的生命权力。最近我国有关部门出台了相关政策，明确将九类康复医疗技术服务纳入了社会医疗保险支付范围，就是一个很好的说明。正是由于上述多科性、广泛性和社会性的有机结合，才使得康复医学取得了一系列的骄人成绩。以我国为例，诸如刘海若中西医康复医学的合作，桑兰康复流程的中外合作，尤其是2005年“篮球女孩”钱红艳站起来的事例等，都充分体现了医学、工程学与社会各界的成功合作。（三）从康复医学的实施上说：康复医学既不同于临床医学的诊断、用药或手术，也不是机械地运用传统的推拿、揉、提和按摩等，而是一个综合的、全面的范畴。用WHO1969年的阐述：“康复是指综合地和协调地应用医学的、社会的、教育的和职业的措施，对患者进行训练和再训练，使其能力达到尽可能高的水平”根据这一要求，康复工作的基本流程是：评定、治疗，再评定、再治疗。而康复工作的基本模式是以康复医师为核心，PT、OT等各种治疗师为主力的工作小组协同模式。不难看出这种流程和模式是专门针对障碍者设计的，其目的就是尽可能地减少残疾的影响程度，尽可能地使用其残余的功能，尽可能地提高障碍者心理上、生活上、学习上、工作上的能力，为及早回归社会打下坚实的基础。还需要说明一点的是，早期康复是目前越愈得到重视的一个重要措施。提倡在病、伤、残发生的早期，只要病理变化稳定，一般情况许可，就应开始康复治疗。甚至应在病、伤、残之前介入形成所谓康复预防。这是一个重要的现代医学思维。实践证明，康复治疗的早期介入，不仅可以促进疾病的临床治愈，预防并发症，而且也为疾病后期的康复创造了条件。康复治疗不仅不影响临床治疗，也不会增加各种意外的发生率，反而可促进疾病的回复进程，缩短住院日，提早重返社会的时间。（四）从康复医学的目标上来说：与临床医学以疾病为主体，以治愈和延长生命为目标的工作不同，康复医学是以病人为主体，以提高人的生存质量回归社会为出发点和落脚点的工作。因此，提高生存质量就是康复的根本目标和本质所在。康复医学工作的三大原则：功能训练，全面康复和重返社会，就是对康复目标的很好诠释，具体些说就是通过正确的训练，促进障碍者在身体上、心理上、社会生活上、职业上、业余消遣上和教育上的潜能得到充分发展，最后重返社会。美国心理学家Maslow在上世纪50年代提出了人需求理论。这一理论认为人有5种需求，依次为：生理需求，安全需求，社交需求，尊敬需求，自我实现需求。残疾人也有同样的需求。因此，要求康复医生在制定治疗方案时，必须采用协作组的工作方法。即以病人为中心，以康复医师为主导，集体讨论决定。病人是主动者，允许了解自己的病情及功能状态，可以提出自己的要求，康复医师或治疗师则起到一个教师及促进者的作用。此外，“提高生存质量”的目标还充分体现在了弘扬人道主义的社会价值观上。许多残疾人不像我们正常人一样参与社会，同时享受社会给予我们的回报。残疾人往往是孤立而不是独立。作为医务人员，面对任何障碍者无论病情、年龄及病程都永远不要妄下“失去康复价值”的断言，以增强病人、家属及社会的信心和关怀，事实上，我们认为：只要人的生命存在，通过科学的康复手段，缺失的功能都会不断地得到改善。因此，通过康复医疗，使障碍者恢复尽可能的社会生活，就是我们康复医疗的根本目标。（五）从康复提供者来说：首先，康复是一个需要具有聪明的、好学的、和有爱心的高素质的人从事的职业。这是由于康复的多科性、广泛性、和社会性所决定的。其次，是康复医疗工作的形式是一个有多个专业参加康复治疗组形式。一个理想的康复治疗组应当包括康复医师、康复护士、物理治疗师（PT）作业治疗师（OT），语言治疗师，社会工作者，临床心理工作者，职业咨询师，假肢和矫形器师，劳动就业部门人员，特殊教育工作者和全体活动治疗师等4类19种人员组成。其三，上述这些人员的组成并不是简单的累加和组合，而是有着明确的岗位职责、详细的工作内容及严格的工作要求，是一个由于共同目标而有机的组合成的功能完整，层次分明，结构严谨且机动灵活的团队。因此，我们说康复医疗不是基本医疗的额外附加，而是重要的基本组成。康复医疗更不是单纯的疗养、保健，更不是消闲性的按摩，单纯的娱乐，调节性的疗养等，它强调的是通过积极的功能训练和必要的辅助措施，改善或恢复患者的功能。二、关于对康复医学理论认识上的新视点 如上所述，由于康复医学在对象、领域、措施、目标和提供者等方面的特殊性，康复医学已经逐步形成了自己独特的基础理论和治疗理论体系。这个体系主要有以下三个方面的特点或内容： 其一，站在“提高生存质量”的视点上，康复医学形成了自己的理论和治疗体系。 与临床医学不同，康复不仅针对疾病而是着眼于整个人。是从生理上、心理上、社会上以及经济能力上进行全面的康复。其最终目标是提高残疾人的生活素质，恢复其独立的生活、学习和工作能力，使之能在家庭和社会中过上有尊严的生活。 基于此，康复医学形成了以消除和减轻残疾人的功能障碍，弥补和重建残疾人的功能缺失，设法改善和提高残疾人的各方面功能及能力的医学学科。也就是功能障碍的预防、诊断、评估、治疗、训练和处理的新的医学学科。 指导这个学科的基本理论包括：基础康复学、康复残疾学（是该学科体系的核心和支柱）、临床康复评定学和临床康复治疗学等。以本科教育为例，目前我国的康复医学本科教材就达如下系统内容： 1康复医学导论、2人体发育学、3运动学、4康复心理学、5康复疗法评定学、6物理疗法与作业疗法、7运动疗法技术学、8临床运动疗法学、9文体疗法学、10理疗学、11日常生活技能与环境改造、12基础作业学、13临床作业疗法学、14假肢与矫形器学、15中国传统康复治疗学、16言语治疗学、17物理疗法与作业疗法研究（PT、OT专业人员的临床研究教材）、18临床康复学、19社区康复学。 不难看出，这是一个从基础到临床，再到社会的基本完整系统的理论和实践体系。与临床医学比较，存在着如下明显的区别，如：a、就治疗对象来说，临床医疗针对的是疾病，而康复医学针对的是障碍；b、就治疗方法而言，临床医学采用的是药物和手术，而康复医学采用的是教育和训练；c、就其治疗的目的来说，临床医学的目的是治愈，而康复医学的目的是回归家庭和参与社会。显然，这套体系是站在整体人的视点上，以提高残疾人的生存质量为出发点和落脚点的。 其二，这套理论体系的特点是：紧紧围绕残疾及障碍的三个层面展开的。 所谓残疾，是指因外伤、疾病、发育缺陷或精神因素等，造成明显的身心功能障碍，以致不同程度地丧失正常生活、工作和学习能力的一种状态。所谓障碍，是指生理功能和社会生活能力的减弱或丧失。残疾与障碍是一个问题的两个方面。 1980年世界卫生组织（WHO）根据器官系统及人体的功能状态，将障碍分为三个层面：（1）残损，即功能障碍。是由疾病、外伤或发育障碍所致的解剖结构以及生理、心理功能的异常变化，这些变化影响组织、器官或系统的正常功能，因而表现为功能障碍；（2）残疾，即能力障碍，根据障碍的程度又分为活动受限和残疾两个层次；（3）残障，即社会参与不利。是由于各种环境不利因素所导致的障碍。针对上述认识，康复医学在理论和实践上提出了三大原则，即：功能训练、全面康复、回归社会。 这三个原则的要求是：在康复医疗过程中既要考虑组织器官的损伤情况，尽可能地恢复或提高其残存的功能，又要针对个体病人的实际情况，尽可能地利用和发挥其功能，以提高生活、学习和工作能力，改善生活质量，还要设法改善家庭的、社区的、单位的、甚至是社会的环境，尽可能地使伤残者能方便地、平等地参与社会活动。从而最大限度地提高其残疾人的生存质量。 上述的教材内容和康复医学三大原则，不正是围绕着残疾或障碍的三个层面展开的吗？ 其三，康复医学体系内的各个分枝亦从各自的观察视角上体现着康复医学的本质和原则。 以脑卒中后遗症为例。过去对脑卒中后遗症的认识不足，常以某些肌力和关节活动度的恢复作为疗效显著与否的标志，判断患者恢复的快慢和效果。结果尽管患者的某些肌力和关节活动有明显的改善，但其能力活动仍十分困难。出现了不少误用综合征的病人。后来，康复医学工作者提出了对于脑卒中所导致的运动障碍的本质的新认识。认为主要是:运动系统失去了其高位中枢的调控，使原始的、被抑制的、受到调节的皮层以下中枢的运动反射释放，导致患侧肢体肌群间协调紊乱，肌张力异常，产生了运动障碍。基于这个理论，就产生了以本体感觉性神经肌肉促通技术（PNF）为主的综合治疗技术。以后又在此基础上发展出了Brunnstrom评定法和Bobath疗法等。 如：Brunnstrom 评定法: 它是瑞典物理治疗师Singe Brunnstrom经过多年的临床观察，认识到中枢神经损伤以后，大脑皮层失去了对正常运动的控制能力，从而出现了人体发育初期才具有的运动模式。其恢复过程是运动模式的变化的过程。因此，他将将脑卒中等中枢神经损伤以后的偏瘫恢复分成6个阶段，如下图：驰缓期（病理期）；痉挛期（病理进展期）； 联带运动期（病理发展期）； 部分分离运动期（病理缓解期）； 分离运动期（病理消除期）； 基本正常（回归期）。 在这个理论指导下，可以比较准确地判断患者运动功能所处的阶段及其状态，因人而异地制定治疗计划，尽可能地打破中枢性运动功能障碍的恶性循环链，使其进入到良性循环的轨道上。如当偏瘫处于急性期时（第I阶段时），就应该对患者采取积极的康复措施（如良肢位的摆放，正常运动模式的输入），预防并发症的发生，将痉挛刺激减小到最低限度。 反之，如果在偏瘫的第 、第阶段，我们不择手段地采取各种刺激，希望患者动起来，或是通过增强肌力的简单方法，提高患肢功能，那么往往适得其反。不但不能起到康复的作用，反而使痉挛和联带运动等异常运动模式得到强化。甚至造成患者正常运动功能被异常的运动模式束缚而诱发出联合反应或代偿动作，陷入恶性循环之中。这是影响偏瘫康复质量的关键所在。 再如Bobath技术：该技术是由英国物理治疗师Bobath夫妇根据英国神经学家Jachson的“运动发育控制理论”，经过多年的康复治疗实践而逐渐形成的。Bobath强调所有脑卒中患者的偏瘫侧肢体都具有重获正常运动模式和实用功能的潜力，因此重新获得偏瘫侧躯干和肢体的正常运动模式是偏瘫患者的康复治疗的目标。其治疗宗旨是：使脑卒中患者重获正常运动模式。主要论点是：使肌张力正常化和抑制异常的运动模式。这一技术被认为是20世纪治疗神经系统疾患，特别是中枢神经系统损伤引起的运动障碍(如儿童脑性瘫痪、成人偏瘫等)最有效的方法之一。 也可能是由于上述种种原因，现在学术界有人认为：神经病学已变成了以康复治疗为驱动的学科。 总之，由于康复医学是站在整个人的生命质量的全新的视点上观察和分析残疾及障碍的，从而也就形成了自己的从基础到评定再到治疗的独立的理论体系。三、关于康复医学诊断治疗上的新方法由于认识问题的视角不同，理论体系的差异，因而康复医学在临床实施方面亦有自己特殊的原则要求和技术方法。这些特殊性主要体现在：1、决策体系的不同；2、实施机制的不同；3、实践方法的不同等。（一）、康复评定与康复治疗紧密结合的治疗原则。所谓康复评定，有些类似于临床医疗的疾病诊断。但它不是确定疾病的性质和类型，而是客观地、准确地评定功能障碍的性质、部位、范围、程度，并估计其发展、预后和转归，为康复治疗计划打下科学基础。因此，康复评定是康复治疗的基础和主导。下表是康复评定与疾病诊断的主要区别：疾病诊断与康复评定的主要区别临床诊断康复评定目的疾病诊断障碍学断定性质细胞.组织.器官.系统等功能.能力.回归.社会参与等种类病因.病理.解剖改变等功能障碍.能力受限.参与不利等对象疾病者障碍者(残疾者)确定和实施康复治疗方案是一个临床决策的过程，这个过程是康复医师或康复治疗师按照一定的工作思路和工作模式，根据患者的病因、障碍点和康复目标制定出有效的、切实可行的康复治疗计划，然后由治疗师认真实施的过程。其步骤大概可分为五个阶段:1.康复评定2.制定出长期目标和短期目标3.形成治疗计划4.实施治疗计划5.评估治疗效果，调整治疗方案等。由此可见，康复评定对康复治疗起着关键的指导作用。显然，只有正确的康复评定，才能有正确的康复治疗。但反过来说，康复评定的正确与否，要看康复治疗的效果。如果康复治疗师认真实施治疗计划，且收到了预期的效果，就说明评定是准确的，反之就是不准确或是错误的。因此，在一个康复周期中，往往要进行多次的中期评定，以不断评估治疗效果和调整治疗方案，以保证取得尽可能好的治疗效果。因此，康复评定与康复治疗是密不可分的，评定贯穿于康复医疗的始终。通俗讲，就是在评定指导下治疗，在治疗中感悟评定，并及时调整治疗方案。（二）康复治疗师在康复医疗中的起着不可替代的主力军作用。 再正确的治疗方案，也需要有人去认真实施。在这里，康复治疗师起着不可替代的主力军作用。所谓康复治疗师，虽然目前还没有一个完整的定义，但根据中华人民共和国卫生部科教司2003年关于对主要卫生技术岗位高职人才基本标准征求意见的通知中关于“康复治疗专业技术人才准入标准”中的意见中对康复治疗师的表述可以有个大略的把握。“征求意见”稿中指出：“康复治疗师是在康复医疗机构工作、为患者进行康复治疗的专业技术人员。康复治疗师的主要职责是在综合的康复治疗中，为患者进行物理治疗和作业治疗，促进其康复。主要任务为：使用身体运动和各种物理因子(电、光、热、冷、水、磁、力等)作为治疗手段，进行神经肌肉和骨关节运动功能的评估与治疗训练以及减轻疼痛；又用日常生活活动训练、手工艺治疗、认知训练等作业治疗手段对患者进行手细致功能、认知功能、家居及社会生活能力等的评估和治疗训练，促进身心康复，重返社会，改善生活质量。”这一叙述，不但基本明确了康复治疗师的职位、职责和任务。也明确的地确定了康复治疗师在康复医疗中的地位和作用。首先，康复治疗师既是评定者，又是治疗者，一身兼二职。这与临床医疗的医生是医生，护士是护士是明显不同的。也可能基于此，现在在日本和加拿大等康复医学发达国家的专家学者提出了治疗师主体说。而且在这些国家治疗师的待遇和社会保障明显高于其它同类人员。即是在我国，目前，治疗师的缺口就达二十余万人之多（依据WHO的标准要求保守估计）。我们绝大多数康复医疗机构的治疗师是没有经过系统的专业培训，而是由其它专业改行而从事的。现在许多正规大学康复专业的毕业生根本就是供不应求。其二，与临床医学靠“药物和手术”的治疗措施不同，康复医学的主要治疗手段是“教育和训练”。因此，康复治疗主要工作人员也应该是前述的各类治疗师。使他们以协作组的方式共同完成康复治疗的任务。在这个协作组中运动治疗师（PT师）和作业治疗师（OT师）又是最主要的人力资源。所谓PT治疗师（physical therapist）,过去叫物理或运动治疗师。主要职责是负责对障碍者肢体运动功能的评定和训练，特别是对神经肌肉、骨关节等的评定和训练，简单地说就是针对功能障碍的性质和部位等，教育患者正确理解训练的课目并指导患者正确地训练；所谓OT师（occu-pational therapist），通俗称为作业治疗师。其主要职责是负责生活能力的评定并在此基础上指导障碍者进行有目的作业活动，恢复或改善生活、学习和职业工作能力。作业治疗的基本成分更体现了 “教”与 “学”的治疗手段。“教”是治疗师的任务，为患者的学习提供环境，用科学的方法设计学习的内容，并给予细致、有步骤、有计划的指导；“学”是源于患者自身内部的过程，通过学习，患者改变以往看问题的眼光和对事物的领悟，把新的理念和知识变为习惯，为尽早回归社会打下基础。由此，不难看出，康复治疗师是实施康复医疗的主要技术载体，也是构成康复医学专业队伍的主要力量。康复医学水平的高低，在很大程度上取决于康复治疗师的专业技能和综合素质。因此，治疗师队伍的建设应是康复医疗机构高度重视的工作环节。（三）、不同的障碍采用不同的治疗原则和方法。与康复医疗临床决策和实施一样，站在整体的高度，从障碍的三个层面出发，以达到回归社会为目的，康复医疗同样根据障碍的不同而采用不同的治疗原则和方法，以其将障碍导向良性循环的轨道。如针对偏瘫病人，原则和方法应是：抑制和控制。具体地说，因为偏瘫病人的病变在高级神经中枢系统。康复医学认为：虽然死亡的脑细胞不可能恢复，但我们可以让临近的脑细胞进行代偿。因此，治疗的原则是纠正和控制，即尽早地及时地纠正和控制病人错误的姿势和运动模式等，让其遵循前述的“Brunnstrom六段论”中的正向顺序发展。否则就有可能由于因长期制动和卧床休息而导致废用综合征；或在不适当的阶段给予不适当的刺激和训练，诱发出了联合反应或代偿动作，陷入恶性循环，造成误用综合征；同样，如果当障碍者还不能充分控制自己的运动时，一味地加强训练，过分用力，结果使异常的运动模式得到强化，而导致过用综合征。这三种情况都是应该引起高度重视的。正确的治疗应该是让障碍者尽量放松，在一种完全不紧张的状态下，由有经验的PT治疗师用正确的运动模式进行被动地运动。同时要求患者要静静地、认真地体会这种运动感觉，并记住这种感觉。然后再在不出现异常运动模式的前提下，加一点主动运动，随着障碍者对运动控制能力的改善，逐步减少辅助运动量而增加主动运动量，最终达到没有辅助的主动运动。针对截瘫病人，治疗的原则和方法应是：发现和发挥。这是由于截瘫病人的病损在低级神经中枢，损伤平面以下的肢体和器官的功能是不可逆转的，但我们可以设法发现其残存的功能并尽可能通过正确的训练发挥起代偿能力，从而起到提高生活质量和工作能力的效果。针对脑瘫病人，治疗原则和方法应是：抑制和易化。即尽早地抑制住低级神经中枢的运动模式，而尽快地易化出高一级的神经中枢的运动模式等。所以说，康复医学的诊断和治疗并不是简单地推、拿、按、摩、柔、捏，搓，而是综合地、协调地应用医学的、社会的、教育的和职业的措施，对患者进行训练，使其活动能力达到尽可能高的水平的一整套措施和方法。为达此目的，必须要求我们树立：1.早期康复的观点；2.评价与治疗紧密结合的观点；3.多专业合作全面康复的观点。总之，提高生命质量，始终是康复医疗的出发点和立足点。结束语：综上所述，不论从康复医学的概念理念上，还是康复医学的理论认识上，以及康复医学诊断治疗的特点上，我们都应该说：康复既不是富人的专利，也不是穷人的奢望，而是造福人类的神圣事业；康复医学不是任何专科医学的延伸和附加，而是一个理论层次分明、组织结构严谨的完整系统；康复医疗既不是需要高端精英从事的尖端学科，更不是低能平庸，落选失聘人员的收容所，而是聪明、好学、有爱心的人士的人生舞台。有位探险家说过，“人的生命不仅要有长度，而且还要有宽度和厚度”，如果说临床医疗延长了人的生命的长度的话，那么，就让我们来完成扩大和增加生命宽度和厚度的神圣使命吧！n 参考资料：n 运动疗法与作业疗法中康.于兑生 恽晓平n 偏瘫康复治疗技术图解中康.于兑生n 康复疗法评定学中康.恽晓平n 康复评定与康复治疗技术规范实用手册等三门峡职工康复医院 2010.12.1818