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<哈佛案例>杜克儿童医院--平衡计分卡-
-----高尚的事业并不一定能够保证财务稳健。这就是为什么一家医院的总医务主任需要寻找有效的方法以持续其高尚的使命和获得适当的利润率。他采用的工具是：大量的数据、新颖的团队合作方法、一点幽默感，还有就是：平衡计分卡。
省钱，救命
我的顿悟发生在１９９６年１１月一个忙乱不堪的晚上７点种。我当时是北卡罗来纳州达勒姆的杜克儿童医院（ＤＣＨ）强化护理部当班医生。6个月大的亚历克斯喉部插着一根硬塑料管躺在一张婴儿床上。小姑娘刚做完心脏手术，醒着，身体不停地挪动，此时应该拔掉她身上的呼吸机。亚历克斯辗转不安，试图呼吸，而这时呼吸机还不断将空气送人她的肺中她那已经筋疲力尽的父母开始情绪激动起来。“为什么不能把呼吸机从她身上拔下来?”她的妈妈问道。“因为我们夜班人员减少了”，忙碌的护士答道，“没有呼吸科医师。”亚历克斯很不舒服，我们给她用了药以帮助她入睡，减轻呼吸机带给她的影响，就这样一直等到第二天早晨呼吸科医师来到。可她的父母却难以入睡，他们心中充满困惑与不安。J．麦伦斯是北卡罗来纳州达勒姆杜克儿童医院总经理兼总医务主任，他同时也是杜克大学医疗中心的儿科和麻醉科教授。亚历克斯和她父母的情况令我回想起了这些年我在这家位于杜克大学医疗中心５层，有１３４张床位的儿童医院所亲眼见到的许多类似情景。在这里，共有８００名员工负责照料婴儿强化护理部、儿童强化护理部、儿童急救室、骨髓移植和过渡护理部，以及各科室和外延诊所的所有病人。我在１９９２年进入杜克医院时，医院每年损失４００万美元；到１９９６年损失增加到１１００万美元，管理层不得不精简人员。结果是，一些医护人员感到医护质量严重下降。父母们的抱怨增加了。一些不满的医生声称要将他们的病人送往其他地方。有些士气受挫的员工辞职不干了。我就是在那时接受了任命。我清楚地看到为什么杜克儿童医院必须努力挣扎以求满足其客户——患者和他们的父母——的需求。我也知道必须怎样才能将局面扭转过来。问题是我们的医院是一个许多小团体的综合：每个小团体，不管是财会部、后勤部还是医疗部，都只注重它们这个小团体的目标，而不是整个医院的目标。如果能够改变这种情况，那么医院将成为一个有效得多的组织。在美国，大多数公司20年前就认识到了这个问题，但是大多数的非营利性组织却还没有认识到。我意识到杜克儿童医院需要开始更多的像一家营利性公司那样思考问题，而不是像一家赔钱的非营利性组织那样。当然，使命感是每一个组织的关键问题。医院的机构性使命是为社区的公众带来健康。但是在困难阶段，每一个小团体都很容易忽略大局而只注重本位目标。医护人员——医生和护士——希望帮助患者恢复健康，他们不愿考虑成本问题。医院的管理者也有他们自己的使命——控制不断上涨的医护费用。不顾现实的成本减缩会使患者经受精神上的伤害，使医护人员士气受挫，最终会妨碍医院完成它的使命。比如说，那项关于缩减呼吸科医生的决定不仅困扰了亚历克斯和她的父母，而且还有他们的保险公司，该保险公司不得不额外赔偿2 000美元用于支付呼吸机和强化护理部的护理费用。这项决定同时也使医护人员们感到无奈，因为他们并没有参与这一决定的制定。类似这种不得不在医护质量与成本控制之间进行的权衡在健康护理专业人士中造成了严重的冲突。在最糟糕的情况下，努力提高利润率事实上可能起到反作用——造成客户流失，管理层丢掉工作，而且整个医院面临财务崩溃的巨大风险。
重获平衡
考虑到我们所面临过的如此严重的问题——连续4年每年亏损增加700万美元——很难相信我们最终竟扭转了局面。但我们的确做到了—一通过一点点、一天天地改变人们的头脑和心灵。1997年，总护士长、护士们和我一起开始致力于扭转局面。首先，我们和整个医护团队讨论我们所面临的现状。我们从讨论对患者的目标开始。“我们希望病人开心，”医生和护士们都同意，“并且得到最好的护理。”我们也向大家描述了公司财政所面临的压力。我们向大家展示了原始数据。病人在杜克儿童医院停留的时间平均为8天——比全国平均值6天高20％，每个患者平均成本为15 000美元——比我们收入的要多。如果我们保持这种费用水平，就得被迫减少医疗项目、人员和床位。那样，对患者的护理质量将会下降，医院的声誉也会受到影响，我们也就无法满足本社区的需要。看到这样黯淡的图画，大家开始理解，如果我们想要保住项目和病人，创造一个让员工觉得有成就感的环境，并且还保住工作，那么大家都需要调整个人的使命，并且开始关注成本。如果医院没有利润，医护人员就不可能实现他们的使命。就这样，我们引入了现今已在护理领域熟知的理论：没有利润，就没有使命。还有一点很清楚，必须让行政人员参与进来。为了将行政人员和医护人员的使命统一起来，我们求助于一种已被众多《财富》500强的公司成功实施的实用管理方法：平衡计分卡方法。该理论由罗伯特·卡普兰(RobertKaplan)和戴维·诺顿(Da—vidNorton)开创，曾成功帮助像AT&T、英特尔和3M这样的大公司改善客户服务，进行组织变革，并大幅提高盈利。我们当时的目标是成为健康护理领域采用平衡计分卡方法的领导者。
总医务主任乔恩·麦伦斯意识到杜克儿童医院需要开始更多的像一家营利性公司那样思考问题，而不是像一家赔钱的非营利性组织。
我们的平衡计分卡将医院的总体目标统一为四个同等重要的象限：财务健康；客户满意度；内部业务流程；员工满意度。我们是这样向行政和医护人员解释的：如果过多地牺牲其中某一象限以满足另一象限，那么，你所在的机构将失去整体的平衡。比如，我们可以解聘一半数目的员工，降低成本，以求提高财务象限，但是那样就会损害服务质量，客户象限就会失去平衡。或者，我们可以通过让一名护士照顾更多病人的做法来提高生产率，以求提高内部业务象限，但这样做可能会导致错误率上升——这是不能接受的牺牲。我们的目标，后来成了我们医院新的宗旨，是在一个高效率的组织内为患者及其家属提供高品质的、人性化的护理服务。
用药
发展和实施一套平衡计分卡是一项劳动密集型的工作，因为这是一套要求全体步调一致的方法。要使我们的方法奏效，需要一个试验性项目，一个上传下达的组织结构，发展一套定制化的信息系统，并重新设计业务流程，这些缺一不可。而最困难的挑战是必须说服员工们采用不同的方法去工作。一开始，医生和经理们觉得把他们组合成团队是对他们原有权利的动摇。几乎每一个人都抱怨说采纳系统的方法来管理成本是“照本宣科”。为了争取某些人加入我们的行列，我们花费了大量的精力去说服、坚持和保证。一名心脏科医生，经常是每当讨论个案成本的时候就怒冲冲地离开会议室。我们知道要改变人们的思维方式是一项艰难的工作。但是如果大家看到在医院中的某一个领域内平衡计分卡能够带来成功，那么其他部门就会比较容易地接纳这种方法。因此我们决定启动一个试验性项目。一部分医生要比其他人更愿意积极改变。那些能够理解采用系统方法对管理药品的重要性的人，比如说外科医生们，成了我们的第一批支持者。就这样，平衡计分卡在医院非常重要的一个部门——儿童强化护理部开始采用了。这个部门当时是我领导的。 首先，我们对该部门内每个个人扮演的角色进行了重新调整。以前部门是任务导向型的，部门中的人员只以其工作职务相区别(比如，“我是经理”，“我是护士”等等)，现在，部门是目标导向型的，不同领域的人员组成团队以针对一种疾病或病症(“我们ICU小组，包括经理、护士、医师、药剂师和放射师，负责解决儿童心脏方面的问题”)。我们称这些小组为门诊业务部——其他行业称其为业务或营运单位。在这些小组中，首席医师和首席管理人员分担管理职责。他们一起分析财务信息、患者和员工满意度数据，以及健康护理方面的潮流和动向。为了让医院持续经营下去，医护人员和管理人员学会了共同合作。采用平衡计分卡后，他们戏剧性地降低了成本，同时还保证了对患者的护理质量。不同门诊业务部组织起来开展“护理协调轮换”，并且对疑难案例会诊以找到解决方案。他们发明了一项病人护理计划——这个文本记录从治疗建议到出院后护理等方面的每一个细节，和患者分享。各小组还创建了我们称为“门诊规程”的操作规范——一整套各种护理的最佳操作方法。例如，呼吸科理疗师、护士和医师一起制定出一系列步骤以供护士在理疗师不在场的情况下遵循此流程，独立从病人身上拔下呼吸机。随着医护人员不断制定出新的流程，他们与整个组织分享他们取得的成功，大家都可以从他们的经验中得到学习。通过这样改进和提高护理规程，我们大幅提高了护理质量。比方说，我们知道做完心脏手术后处于恢复期的婴儿在进食方面有困难，家长需要学习如何帮助孩子进食。在形成操作规程之前，我们可能会一直等到婴儿快出院时才教其父母怎样做。一旦大家开始分享各自的经验以改进操作规程，我们意识到没有理由等这么长时间，于是我们把这项培训挪到了手术之后第二天进行。病人出院时间因而提前了许多，住院成本随之降低了28％。通过比较患者数据，我们制定出了更多的操作规范。一项针对20例心脏病患者的研究显示，治疗费用差别非常显著。一个孩子用了2天剂量的抗生素，而另一个孩子情况相同，却用了7天的剂量；一个孩子做了10次化验，另一个却只做了3次等等。医护人员以组为单位，回顾每个病例，比较医疗笔记和病历。这样他们就可以决定出哪些检查是不必要的，并将它们取消。6个月内，我们在ICU推行的平衡计分卡方法取得了惊人的成效。我们将单位病例成本降低了近12％，同时提高客户满意度达8％。事实上，这个试验项目运行得如此成功，以至我们在1年内就将它推广到了杜克儿童医院儿科外的所有其他领域。我们没有采用千篇一律的做法，而是让每个部门的领导为他们所在的特殊领域设计出自己的计分卡。时间一长，即使当时那位愤然冲出会议室的医生也开始寻找方法降低成本而又不牺牲护理质量。例如，他将等待做外科手术的病人安排到附近的旅店过夜，而不用他们等在医院里，这样，医院每天的成本可降低1 000美元，而患者和他们的父母也感到舒适多了。
评估进步
像大多数医院一样，杜克儿童医院收集的数据量巨大。我们严格地记录所有细节，如停留时间、员工数量、每病例成本等等。但是从这些数据中得出的有用信息却很少——有一些还是错误的。例如，关于我的业绩的第一张汇报卡显示，我看过70位病人，平均住院时间为29天，平均每例成本为70 000美元。这些数字加起来只能得到一个“F”。而我知道自从我管理强化护理部后，经我治疗和转部的病人有1 500人。这是怎么回事?仔细查找数据后发现他们汇报的只是其中死亡的70个病例，而不是我经手的所有病例。显然，我们需要新的方法来管理数据并将它们转化成有用的信息。否则，不可能知道哪里还有潜在的成本节约空间。比如，我们当时就不知道有些婴儿在夜晚还要毫无必要地花2 000美元接人呼吸机，也不知道这种做法花了医院多少钱。因此我们为每个门诊业务部创建了一套考核平衡计分卡四个象限的评估系统。为了进行考核，我们请信息技术部门帮助创建我们自己的数据库和成本会计系统。利用从国家数据库调取的信息，我们为每项指标，如住院时间和并发症率等测算了全国平均值。(1997年，CustomDevelopment软件是我们惟一的选择。后来我们安装了SAS公司提供的StrategicVision软件，以支持我们在数据管理、趋势分析和业绩报告等方面的全面需求。)该系统记录每位患者的治疗历史，每项成本从15美元一个的皮下针头到一次5 000美元的心肺分流手术。系统还跟踪平均入院到出院的时间、血液培养感染率等等。
6个月内，我们的平衡计分卡方法将强化扩理部的单位病例成本降低了近12％，同时提高客户满意度达8％。
新系统帮助我们在每个象限找到了提高绩效的办法。我们采取的许多办法是微小的，但积少成多，最终带来了巨大的变化。比如，在门诊规程中有一项“患者护理指南”，用普通人能理解的语言向患者父母解释孩子住院期间每天可能发生的情况。又比如，我们从客户调查中得知，父母对于不知道哪位医生或护士是孩子的当班医护感到很不安。于是我们就在门上贴上了名牌，告知当班医生和主要护士的名字。客户满意度分值随之大幅提高。在其他象限我们也进行了变革。比如在财务象限，我们回顾了最显著的数据点，如人院病人数量、接受治疗和出院病人数量，以及每病例成本。门诊业务部回顾了病例中诊断费、手术费、药物费和术后费用最高的病例，并找出了原因。在许多情况下，这些研究向我们揭示了开展业务的全新方式。例如，我们了解到在每天必须花费1 700美元的儿童强化护理部，孩子们经常会没有必要地多住几天，期间护士与病人的比例是1：1或1：2。其中原因是病人那时的状况还不能转到普通儿科病房(普通儿科病房护士与病人的比例是1；5，每天成本是700美元)。于是我们设了一个有6个床位、每天1 200美元的临时护理部，护士病人比例为1：3。病人们在转入普通病房前可以待在临时护理部。这样做不仅降低了每个病人的成本，而且可使病人家属和处在恢复期的孩子多些时间在一起。总的来说，我们在杜克儿童医院采用平衡计分法取得的成效是惊人的。通过增加门诊规程的数量和更多地与病人父母沟通，客户满意度跳升了1—8％。改善内部业务流程后，平均住院时间从1996年的7．9天缩短到了2000年的6．土天，返院率从?％降到了3％。同时，员工对于儿童服务和整个管理团队的绩效满意度也提高了45％。在财务状况方面取得的成果同样给人以深刻印象。每病例成本下降了近5 000美元——这是一个父母、保险公司和医院高层都无法忽略的事实。到2000财年，虽然我们的入院病人数量增加了，我们仍然从1 100万美元的亏损转变为400万美元的盈利。在4年中，我们成功节约了2 900万美元，而且没有裁员。我们的方法被证明是极为成功的，现在整个杜克儿童医院都采用它作为管理框架。通过平衡计分卡法，我们大幅度提高了利润率，实现了医院的使命。每病例成本下降了近5 000美元——这是一个父母、保险公司和医院高层都无法忽略的事实。
学习和体会
是的，杜克儿童医院扭转了局面，但是我想说这绝不是轻而易举的。采用平衡计分卡法对我们来说意味着每天面对大量的管理挑战。早些时候，我们经常发现很难让讨论集中于目标。我们花费近一个月的时间来争论一项目标到底是属于内部业务流程象限还是客户满意象限。后来我们学会了限制这种讨论，因为讨论实在是太容易忘记以客户和员工为导向而纠缠于语义中了。我们还发现，如果将人们的绩效同太抽象或过高的目标进行比较，人们会失去积极性。正因为如此，我们鼓励员工用自己的绩效作为开始的标准。当然，如果他们愿意将自己和医院的整体水平或全国平均水平进行对照，他们也可以回顾这些分值。我们还学会在开始时设定一个比较保守的目标：比如每年缩短住院时间10％令大多数人感到比较容易接受，但20％就可能有点吓人了。随着我们获得更多成功，我们的目标也可以循序渐进了。同时我也了解到与那些对自己的专业懂得比我多而且对工作充满热情的专业人员沟通是一门微妙的艺术。你不能命令他们做这做那，你得想办法钻进他们的脑中，了解他们在想些什么。1996年之前，我还以为我是个满不错的沟通者。但时间一长，我发现自己需要学会倾听，不仅要听别人告诉我的，也得听我告诉他们的。现在我知道如果只是泛泛而谈，我不可能说明观点，一定得说到一些和这个人相关的事。比如我学会了不再这样说：“杜克儿童医院正在每年损失1 100万美元。”而是以问题开始二次对话，比如，“你觉得在你的部门有一位理疗师为病人服务有多重要?”当他们说这非常重要时我会接着说：“那我们能不能一起做些事情，降低成本，好保住这位理疗师的工作?”。我学到了在鼓舞士气时，小事情可以带来大改变。我们创立了各种各样的沟通和反馈机制。我开创了员工宣传页“参与更聪明”，这样员工们可以分享最佳操作，而且可以让大家互相褒奖进步。我们嘉奖“本月团队成员”，开始在线讨论小组，还资助一系列员工野餐和公开论坛。这些方法听上去可能很简单，但却真正帮助我们改变了文化。员工们第一次感觉到，他们的意见真的很重要。我发现了在激烈的组织变革中，与大家分担使命是多么重要。不仅仅是我要尊重主任护士长、经理们和其他管理者这些合作伙伴，而且我知道我永远不可能比他们更有效地与他们的下属沟通。此外，我发现即使在最紧张的对话中，也必须有一点幽默感。比如，我以莱特曼(美国晚间脱口秀主持人——译者注)的诙谐方式列出“使用平衡计分卡的十大理由”在会上自嘲。有一次，我装扮成引人发笑的皮尔斯伯里(Pillsbury)(皮尔斯伯里是美国著名的蛋糕粉／发面晶牌，小面人在皮尔斯伯里广告中经常出现，家喻户晓——译者注)小面人的样子在医院穿梭。保持轻松的心态让大家更容易走完我们为自己选择的挑战无比巨大的路程。我也学会了重视有价值的信息所具有的说服力量。我会整小时地和我们u个部门的成员们谈话，给他们讲员工们告诉我的情况——力图将我们那堆积如山的数据掰开揉碎，找出有用的信息。当我们最后向大家展示对他们的个人绩效所做的精确的跟踪考核时，大家被迷住了——而且热切地想要改进。现在，从杜克儿童医院开始行动扭转局面已经4年了，变化仍然在不断产生。我们经常性地讨论计分卡，有效的继续改善，无效酌则放弃。不管什么时候一位医生想到了更好的操作规范，我们立刻通过员工宣传页或板报告诉大家。在所有发生的变化中，最具说服力的是我们在患者身上看到的。看看瑞安，这个4个月大，刚从心脏手术中恢复的婴儿的案例。晚上8点，瑞安靠呼吸机呼吸——正像亚历克斯一样——他的父母靠在一旁充满警觉。但和亚历克斯的父母不同的是，瑞安的父母清楚地知道是谁负责护理他们的孩子，对他的护理有什么要求，还知道他马上将被转入临时护理部。晚上9点，瑞安开始自己呼吸了。护士熟练地拔掉塑料管，把孩子轻柔地放在母亲的怀里。对我来说，看到瑞安安静地睡在母亲怀中，是对我们这一漫长、艰巨，但最终令人满意的旅程的最好奖赏。
生存战略
杜克儿童医院所面临的挑战在健康护理行业绝不是独一无二的。事实上，许多组织都面临类似的情况。它们害怕降低成本会妨碍它们完成服务于社区的高尚使命——一但事实是，坚实的利润底线会使它们完成使命要容易得多。如果您也正在试图扭转组织的局面，不妨尝试采用这些曾经帮助我们将杜克儿童医院扭亏为盈的经营原则。沟通，沟通，沟通·如果您所领导的组织遇到了麻烦，那么诚实一些，要让每一个人都绝对清楚生存取决于成本管理。·听取员工的声音，他们对自己的工作了解得比你清楚。问他们，而不是命令他们，“我们(作为一个组织)应该做什么？”·分担使命。具有其他专业特长的人会帮你争取共识。·改变人们的角色：员工应组成目标导向型的团队(“我们，ICU小组，任务是为儿童解决心脏问题”)，而不是只知个人的工作(“我是护士”)。·不断提供反馈。经常性的评估可以帮助组织不脱离正轨。·公开庆祝每一个员工和团队的成功。·培养你的幽默感——一—如果你懂得自嘲，那么人们是会响应的。循序渐进·以一个试验性项目开始，在一个部门成功会为今后在整个组织内的变革开路。·开始时设定保守的目标；你会不断获得自信以设定更激进的目标。·集中于几个重点目标；改变任何可能导致失败的事情。·将数据转化成有用的信息。和信息技术部门的人们一起工作，保证员工们能够正确解读考核指标和数据。·让员工和自己的绩效比较，而不是和抽象的或数字的竞争目标作比较。永无止境·为你们的业务设计平衡计分卡时，不要沉迷于语义之中。·愿意做尝试，从失败中学习。·不断修正和改善实践方法。·在各个层面鼓励战略思维。