慢心衰患者血气和代谢变化.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,慢心衰患者血气和代谢变化,慢心衰患者血气和代谢变化,第1页,心力衰竭,呼吸困难,血氧含量下降,二氧化碳含量降低,有氧代谢能力下降,无氧代谢增加,酸中毒,乏力,运动耐力下降,慢心衰患者血气和代谢变化,第2页,呼吸困难原因-心还是肺？,慢心衰患者血气和代谢变化,第3页,呼吸困难,慢心衰患者血气和代谢变化,第4页,端坐呼吸,慢心衰患者血气和代谢变化,第5页,怪病,-,呼吸困难,慢心衰患者血气和代谢变化,第6页,怪病,-,呼吸困难,慢心衰患者血气和代谢变化,第7页,肺动脉高压,慢心衰患者血气和代谢变化,第8页,慢心衰患者血气和代谢变化,第9页,慢心衰患者血气和代谢变化,第10页,呼吸困难判别诊疗有时难,慢心衰患者血气和代谢变化,第11页,心肺功效诊疗和治疗,心肺功效评定,静态心功效(如,EF),和肺功效,运动心功效和肺功效,心脏贮备功效和肺贮备功效,检测方法,6分钟步行试验,心肺运动试验(,CPET),慢心衰患者血气和代谢变化,第12页,心肺功效指标,氧摄取量（,VO2,）：氧摄取量取决于最大氧传输率下细胞氧需水平。氧摄取量可由血流和组织氧摄取计算出，以,Fick,公式进行表示。影响氧利用原因包含血液对氧携带能力、心功效、血流再分布、组织摄氧能力等。,氧摄取量等于吸入气量（,V1,）乘吸入气氧浓度（,F1O2,）减去呼气量（,VE,）乘呼出气氧浓度，即：,V1F1O2VEFEO2,，,二氧化碳排出量,(VCO2),等于呼气量乘以呼出气体,CO2,浓度，即：,VCO2=VEFECO2,，,RER,（呼吸商）,=VCO2/VO2,。,慢心衰患者血气和代谢变化,第13页,VO,2,max,最大氧耗量（,VO2max,）：最大极量运动时测得氧耗量,VO2,到达显著平台曲线时传统上作为,VO2max,VO2max,是反应机体有氧代谢能力最好指标，是心肺健康金标准。它代表人体运动时大肌群有氧代谢极限。,慢心衰患者血气和代谢变化,第14页,峰值氧耗量,峰氧耗量（,VO2peak,）：峰值运动时氧耗量,不过，在临床试验情况下，尤其是心血管病人因为症状限制了深入运动，使得,VO2,极难到达一个显著平台，即最大氧耗量。,VO2peak,经常见于预计,VO2max,。,慢心衰患者血气和代谢变化,第15页,慢性心力衰竭心预后评定,当前最常见是,Weber-Janicki,分级,慢心衰患者血气和代谢变化,第16页,Peak oxygen uptake better predicts outcome than submaximal respiratory data in heart transplant candidates,.,Pardaens K,Circulation.,Mar 14;101(10):1152-7,慢心衰患者血气和代谢变化,第17页,VCO,2,二氧化碳排出量（,VCO2,）：决定运动中二氧化碳输出量原因包含心输出量，血液中二氧化碳携带能力，组织交换等，准确测定,CO2,输出量很主要，因为它是计算其它几个参数基础，包含：呼吸交换百分比，呼吸商，肺泡,-,动脉血氧分压差,(P(Aa)O2),死腔通气,(VD/VT)肺泡通气等。,慢心衰患者血气和代谢变化,第18页,VE/VCO,2,VE/VCO2,为二氧化碳当量，增大时表明气体交换效率降低，代表呼吸贮备功效,正常小于,30,，越小说明呼吸贮备功效好,大于,32,者呼吸贮备下降,心衰患者,VE/VCO2,大于,34,，预后不佳,慢心衰患者血气和代谢变化,第19页,Exercise ventilation inefficiency and cardiovascular mortality in heart failure:the critical independent prognostic value of the arterial CO2 partial pressure.,Guaaz M,Eur Heart J.,Mar;26(5):472-80.,慢心衰患者血气和代谢变化,第20页,无氧阈（,AT,）,AT亦称乳酸盐阈，乳酸阈，气体交换阈，或通气阈，被认为是在运动过程中，因为运动功率增加引发乳酸血症所致代谢性酸中毒,可用于运动所致酸中毒评定,AT,发生在,VO2max,出现之后，所以用,VO2max,占预测值百分比来表示。在正常人（不常参加运动人），,AT,正常值为,35,80,，普通可到达,50,60,VO2 max,预测值。,AT,值大小受年纪，运动形式，特殊运动方案所影响。,慢心衰患者血气和代谢变化,第21页,氧脉搏（,O2pulse,）：,VO2,与,HR,比，称为氧脉搏，氧脉搏在递增运动时增加。反应心脏每搏氧摄取数量，代表心脏每次射血供氧能力，其意义就是氧每搏输出量。氧脉搏降低能够反应人体不健康、心血管疾病以及因为通气局促而引发早期运动限制等情况,VO2/W,，无氧阈时氧耗量与运动负荷比值，越大说明心肺功效好,慢心衰患者血气和代谢变化,第22页,最大心率（,HRmax,）,:,为反应心功效主要指标，正常值为大于年纪预计值,90%,。,最大心率贮备（,HRR,）：最大运动量时能到达心率与最大心率预计值差值，正常应小于,15,次,/,分，若,HRR,过小或运动后心率无加紧，则提醒心脏贮备功效较差。,血压（,BP,）：为反应心脏收缩功效及血管顺应性指标，普通伴随运动量增加，心输出量增加，血压会随之增高,但运动时血压最高不得超出,220/90mmHg,。,假如伴随运动量增加，血压反而下降,则提醒患者存在严重心功效障碍。,慢心衰患者血气和代谢变化,第23页,慢性心力衰竭心预后评定,结果：,心肺运动试验,(,峰值氧耗量）,15.24.5ml/kg/min,，,VE/VCO2,：,38.7 11.8,，,核素左心室造影,LVEF32.814.3%,；,心脏超声,(LVDV 6.11.1)cm,LVSD(4.7 1.5)cm.,随访结束时,26,病人死亡,.,生存者中位随访时间为,47.7,月,(31.553.5,月).,第一年死亡率：,18%,第二年死亡率：,29%.,total population,Heart.Feb,；,83(2):147-51.,慢心衰患者血气和代谢变化,第24页,慢性心衰病人康复治疗,慢性心力衰竭病人经过适量运动锻炼能够提升其心肺功效和提升运动耐力，改进生活质量。,运动治疗对于慢性心力衰竭病人不但是安全而且是一个辅助治疗工具,心衰时很多并发症都会造成病人出现运动耐力下降,有时甚至表现为心功效改进而运动能力下降，这种运动不耐是心衰病人常见一个临床表现。,在慢性心力衰竭（,CHF,）病人中，不但心脏和血管本身循环功效障碍会造成运动耐力下降，而且还有许多其它并发症会产生与心衰相类似病理生理问题，如肺通气,/,灌流不匹配、心肌肥厚、骨骼肌萎缩、交感反射活动增强、外周氧弥散力下降，均会造成运动不耐。,慢心衰患者血气和代谢变化,第25页,心肺运动试验检测意义,心肺运动试验仪器能够准确计算出病人需要运动量并制订病人运动方案，还能够直接测定运动获益大小,运动强度增加普通情况下取决于峰摄氧量提升，而峰摄氧量提升依赖于心肺功效改进，尤其是心功效改进，所以，从理论上来说，对任何一个病情稳定慢性心衰病人适量运动都是有益。,慢心衰患者血气和代谢变化,第26页,运动治疗适应症,病人临床情况应该稳定，普通要求静息状态下无心慌气短症状，无显著双下肢浮肿，无感冒、咳嗽、发烧、腹泻等并发症。,没有严重室性心律失常，不稳定心绞痛，以及过去,3,个月中无心衰恶化症状和体征。,药品治疗方案已经确定，也不需要调整用药种类和剂量。,窦性心律病人运动安全性最好，病态窦房结综合征病人应先安植永久性起搏器，心房颤动者不是运动锻炼禁忌症。,慢心衰患者血气和代谢变化,第27页,运动治疗适应症,稳定型缺血性心脏病是最常见适应症，不稳定型缺血性心脏病经过血管成形术或规范药品治疗后也是很好适应症。,广泛冠状动脉病变以及左室功效不全和慢性心力衰竭现在被认为是运动锻炼适应症，因为相对比运动锻炼潜在危险来说，获益远远大于风险。,原发性心肌病、各种继发性心肌病、高血压心脏病、心脏瓣膜病和先天性心脏病都是很好适应症。,慢心衰患者血气和代谢变化,第28页,心功效条件,病人心功效按纽约心脏病协会心功效分级为,II,级,-III,级。,峰摄氧量值介于,15-17mL/kg/min,之间。有研究表明，左室射血分数与运动锻炼获益无关。这是一个值得认真考虑主要问题，尤其是在选择运动锻炼适应症时。,射血分数小于,30%,病人心功效能够处于代偿期，经过运动能够提升峰摄氧量超出,10%,或者,2-4mL/kg/min,。,慢心衰患者血气和代谢变化,第29页,年纪不是选择运动锻炼禁忌症，有时要因人而宜。,年纪不一样运动获益不一样。年纪小于,70,岁病人运动获益较大，其锻炼后峰摄氧量平均增加值大于,10%,，而年纪大于,70,岁病人心功效改进要小一些，而运动中风险要大些。,在相同年纪及临床情况男性和女性之间，运动锻炼结果没有差异。男女之间运动治疗结果差异主要是因为运动方式不一样。,慢心衰患者血气和代谢变化,第30页,用药情况,心衰标准用药和运动量联合应用不会影响病人对运动治疗方案反应。,接收运动锻炼病人能够常规使用血管担心素转换酶抑制剂、硝酸酯类药品和利尿剂,心脏选择性,受体阻滞剂和抗心律失常药品比较少用。心脏选择性,受体阻滞剂应用不影响病人获益但影响运动获益评定。,使用利尿药时应监测血电解质，低血钾造成乏力会影响病人运动，血容量不足病人在运动中可能发生虚脱或摔倒。,慢心衰患者血气和代谢变化,第31页,运动治疗方法学,依据病人病情和本身条件选择运动方案这是最基础标准,不一样运动方案对同一人会有不一样治疗结果，提议多项有氧运动结合,假设运动量相同：运动量到达亚极量心肺运动试验时测定摄氧量峰值（峰摄氧量）,60%,，同时进行健美操和,30,分钟需氧运动（如骑脚踏车），比相同运动量单一有氧运动方式更能增强心功效。,慢心衰患者血气和代谢变化,第32页,心脏病患者监护下运动治疗,最初两周治疗是第一阶段，,病人运动强度相当于,50%-70%,峰摄氧量时心率，假如有症状，强度要降低,先热身运动,10-15,分钟），然后病人开始在功率脚踏车上或运动平板上运动,30,分钟。,运动过程前后，分别接收一段短时间无负荷运动（,3-5分钟），然后逐步增加负荷,慢心衰患者血气和代谢变化,第33页,有氧运动，如骑脚踏车或活动平板，含有自动统计运动负荷和心电图监测功效，能显示出病人是否出现心律失常或心肌缺血心绞痛。,在每次运动前后都要测定血压和心率。,需氧运动比等距运动或离心运动更优越。把早期健美操或伸展练习等热身运动和带有稳定测力计骑脚踏车运动结合在一起，比单一骑脚踏车运动能愈加有效地提升心功效。,慢心衰患者血气和代谢变化,第34页,非监护下运动治疗,出院第,2-12,个月为第二阶段,一周,3,次，最少,8,周，每次到达峰摄氧量,60%,需氧运动,6-12,个月长久方案比短期方案更有效,最近一项随机、可控临床试验结果显示，每七天运动两次坚持一年能使峰摄氧量持久提升,慢心衰患者血气和代谢变化,第35页,运动锻炼强度,运动锻炼方案强度是可变,运动强度设定取决于心血管功效障碍严重程度、病人依从性和方案本身特点。,对于心血管功效严重低下病人，选择低强度运动锻炼方案（以最初心肺运动试验所测定峰摄氧量3,0%-50%,计算）,已经有证据表明，这些病人对运动锻炼方案依从性较低，疲劳阈值较低，而心律失常发生率较高。,低强度运动锻炼,测定峰摄氧量3,0%,，每七天三次连续,2,个月，能够提升峰摄氧量,17%,而不发生有害事件和失控。,慢心衰患者血气和代谢变化,第36页,运动获益影响原因,不一样运动锻炼方案获益不一样，峰摄氧量增加在10%,与,26%,之间,不论是以测定峰心率,70%-80%,计算，还是以测定峰摄氧量,60%-70%,计算，获益相同,锻炼与获益缺乏量效关系可能取决于许多原因。,有些药品使用会影响对运动疗效评定,如,受体阻滞剂会使锻炼后心搏出量增加较低，不过它们不会妨碍骨骼肌代谢。,依据是否伴随运动功率增加而出现心输出量降低反应，能够区分运动锻炼有效应答者和无应答者。锻炼后峰摄氧量增加不到,10%,病人为无应答者。,峰摄氧量低于,12 mL/kg/min,病人与锻炼前峰摄氧量较高病人相比，锻炼后峰摄氧量绝对增加值显著要低得多。无应答百分比高。,慢心衰患者血气和代谢变化,第37页,心衰病因对康复治疗影响,引发心衰病因不会影响对锻炼反应。,原发性扩张型心肌病与继发性心肌病患者之间没有差异。,在接收运动锻炼心衰病人中，超出,2/3,人患有临床稳定性缺血性心脏病。,运动诱发心肌缺血,诊疗标准为最少有两个相邻心电图导联上出现,ST,段阳性改变,因为缺血关系，摄氧量反应较平和。这一摄氧量“平台”似乎缘于氧气动力学延迟、心肌缺血诱发肺毛细血管楔压早期升高，以及缺血诱发收缩力下降和后负荷增加，造成心搏出量降低。,冠心病在锻炼之后，摄氧量“平台”普通会消失，而且峰摄氧量会更高。,慢心衰患者血气和代谢变化,第38页,冠心病,锻炼后峰摄氧量增加是因为,VO2/W,斜度增大，,VE/VCO2,斜度变小，表明心血管和气体交换效率更高。,对于那些限制运动主要原因是心肌缺血病人，锻炼所诱发冠状血管适应性改变能提升运动能力，从而改进心肌功效不全。,冬眠心肌功效不全存在，暗示了运动锻炼后会提升峰摄氧量。锻炼后峰摄氧量增高病人，同时也会有心肌灌注增加,个别原因是冠脉侧枝血管生长，个别原因是内皮依赖冠状血管舒缩反应增强。,锻炼后左心室收缩力越强，峰摄氧量就越高。,慢心衰患者血气和代谢变化,第39页,心肌梗死后,一支或多支心外膜血管中存在严重冠脉狭窄，锻炼方案能提升心功效；,冬眠心肌细胞达,70%,以上病人锻炼后峰摄氧量提升；,运动锻炼能够缓解左室功效不全病人梗死后心肌重构。,在运动锻炼短期治疗后，与冠脉侧支形成及铊摄取增加相关左室收缩功效增强。,因为心外膜血管狭窄严重程度和形态学没有改变，所以表明心肌灌注增加能够解释为主要缘于细小冠状血管功效和,/,或结构适应性改变。,慢心衰患者血气和代谢变化,第40页,运动改进心肌缺血机理,运动锻炼经过原先存在侧枝血管开放间接效应以及小血管新生直接效应，增加局部心肌血流灌注。,前者是因为主要冠状动脉功效适应性改变，决定于狭窄和正常动脉之间压力差；而后者与以下两种机制相关：一个是依赖于腺苷，另一个可能与生长因子相关。,毛细血管弥散能力增强是一个可在人体被证实假说。现今，有直接证据表明：流量介导导管动脉扩张增加能够提升心肌灌注。,慢心衰患者血气和代谢变化,第41页,运动无应答评价,心肺运动试验不但能判定对运动锻炼反应较差病人，而且也能提供预后信息。,低峰摄氧量（,40,，则预后非常差。这些病人应该接收心脏移植而不是一个心脏康复方案。,锻炼前经过多普勒超声检验二尖瓣流入速率图像判定左心室舒张期灌注情况，能够提供相关康复治疗信息。,灌注限制型暗示病人对运动锻炼反应较差，发生心血管事件概率较高。,慢心衰患者血气和代谢变化,第42页,The effects of PTCA on the peakVo2,and the maximal work rate,Chest,.;118(2):329-35,慢心衰患者血气和代谢变化,第43页,The,effects of PTCA on the time constant of Vo2,the gas-exchange threshold(GET,),Chest,.;118(2):329-35,慢心衰患者血气和代谢变化,第44页,终末期心衰,普通认为，预计生存不超出,1,年者为终末期,LVEF 25mmHg,病人多数在六个月内猝死。,当前普通可经过心肺运动试验（,CPET,）来筛选短时期内可能发生心血管事件患者来进行移植。,慢心衰患者血气和代谢变化,第45页,心脏移植标准,Mancini,等随访了,114,例准备行心脏移植患者,峰耗氧量（,PVO,2,）,14ml/min/kg,患者,1,年以及,2,年生存率分别为,94和,84%,基础等同于心脏移植术后生存率水平,PVO,2,14ml/min/kg,患者可暂缓行移植术,PVO,2,14ml/min/kg,患者则须尽快行移植术；,慢心衰患者血气和代谢变化,第46页,而,Stevenson,等则认为,PVO,2,14ml/min/kg,患者在等候心脏供体过程中,若经对应治疗其,PVO,2,能增加,2ml/min/kg,以上,PVO,2,12ml/min/kg,同时,VO2/HRmax,、无氧阈（,AT,）、最大心率贮备（,HRR,）好转患者,也可延缓行心脏移植时间,慢心衰患者血气和代谢变化,第47页,晚期心衰预后,病人心功效按纽约心脏病协会心功效分级为,II级,-III,级。峰摄氧量值介于,15-17mL/kg/min,之间。有研究表明，左室射血分数与运动锻炼获益无关。,射血分数小于,30%,病人心功效能够处于代偿期，经过运动能够提升峰摄氧量超出,10%,或者,2-4mL/kg/min,。,慢心衰患者血气和代谢变化,第48页,pVO,2,预测不良预后最小域值范围，不一样研究差异较大，通常在,10-14 ml/min/kg,之间。,Mancini,等人研究结果表明，依据经验，,pVO,2,10 ml/min/kg,是条显著分界限，可将其视为最初界限。,pVO,2,在此范围内患者，,1,年内其死亡率为,30%,50%,，,慢心衰患者血气和代谢变化,第49页,最初被列入心脏移植名单患者中有,35%,，因为其,pVO,2,由,11,2 ml/min/kg,增加到,6,个月后,12 ml/min/kg,，从而从移植名单上被取消了。这说明假如,pVO,2,能改进到一定程度，即使不做心脏移植，其预后也很好，,2,年生存率为,85%,且未被再次列入移植名单。,慢心衰患者血气和代谢变化,第50页,慢心衰患者血气和代谢变化,第51页,