脑血管CTA课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,全身血管CT学习汇报,头颅CT血管成像,1,扫描技术,基本原理是经静脉注射对比剂，利用螺旋,CT,在靶血管对比剂充盈高峰期进行连续的容积采集，然后利用计算机的后处理功能，最终以二维或三维，甚至四维的方式重组靶血管影像的血管成像技术。,2,对比剂注射技术,1,、注射部位：肘前静脉（个别患者可选择下肢静脉注射）。,2,、注射速率：推荐,5ml/s,，可根据患者具体情况适度调整。,3,、注射对比剂的总量：,60-100ml,。,4,、,CTA,扫描启动时间：使用对比剂团注示踪法（扫描层面,-,颈动脉分叉平面（舌骨水平）；兴趣区,-,颈内动脉中央）。,5,、对比剂注射完成后，以相同速率注射生理盐水,30-40ml,（有助于提高靶血管的强化和显示）,3,图像后处理技术,多平面重组技术,*,最大密度投影技术,*,容积再现技术,4,颅内动脉血管系统的解剖和变异,由颈内动脉和椎动脉及其分支构成。颈内动脉供应大脑半球的前,2/3,，间脑前侧,2/3,；椎动脉一般供应大脑半球的后,1/3(,包括颞叶的一部分、枕叶,),、间脑尾侧,1/3,、小脑及脑干。两个动脉系统在脑底面以动脉环相交通（,Wills,环）。,5,（一）颈内动脉系统,颈内动脉在甲状软骨上缘平面起于颈总动脉，在视交叉外侧分出大脑前动脉和大脑中动脉。,分段：,C1=,颈段；,C2=,岩段；,C3=,破裂孔段；,C4=,海绵窦段；,C5=,床突段；,C6=,眼段；,C7=,交通段。,6,解剖变异,C1,颈段：主要为起源异常；正常于,3-5,颈椎平面起至颈总动脉，此段无分支；起源异常者包括：高位、低位、起源于颈外动脉或直接起源于主动脉弓。,C4,海绵窦段：,a.,过度迂曲。,b.,旁正中（接吻式）颈内动脉，双侧颈内动脉在蝶安内走向正中线，而不是延颈动脉沟向外走。此变异在垂体瘤鼻腔镜切除术时存在危险，应在,CT,报告中明确提示。,C6,岩段：眼动脉起源于颈外动脉系统（脑膜中动脉）。,C2,岩段、,C3,破裂孔段、,C5,前床突段及,C7,交通段：无变异。,7,大脑前动脉,常用三段分发：,1,、水平段（,A1,）大脑前动脉起点水平延伸至前交通动脉汇合点。,2,、垂直段（,A2,）前交通汇合点至膝部。,3,、远侧段（,A3,）自膝部开始延胼胝体沟后行。,8,解剖变异,1,、有孔畸形,2,、数目变异,3,、单侧大脑前动脉,4,、大脑前动脉,A1,段发育纤细或缺如,9,大脑中动脉,分段：,1,、水平段（,M1,）,2,、岛叶段（,M2,）,3,、侧裂段（,M3,）,4,、远段（皮层支）（,M4-M5,）,10,解剖变异,1,、大脑中动脉分叉变异，多近岛叶处分支，双支者占,50%,，三支者占,25%,。,2,、重复大脑中动脉畸形。,3,、有孔大脑中动脉畸形，主要位于大脑中动脉水平段近段。,11,（二）椎基底动脉系统,椎动脉,分段：,1,、骨外端（,V1,）,2,、颈椎横突孔段（,V2,）,3,、脊椎外段（,V3,）,4,、硬膜内段（,V4,）,12,解剖变异,1,、血管粗细变化较大，绝大部分左侧较右侧粗。,2,、小脑后下动脉及小脑前下动脉共干。,3,、小脑后下动脉起源于颅外椎动脉。,4,、重复小脑后下动脉。,5,、有孔型椎动脉。,13,大脑后动脉,1,、水平段（交通前段）,2,、纵行段（四叠体段）,3,、,P2,段向外发出的颞支,4,、,P2,段向上发出的顶枕动脉和距状沟动脉,14,解剖变异,1,、大脑后动脉与同侧小脑上动脉共干，无临床意义。,2,、有孔型大脑后动脉畸形。,15,脑底动脉环,WILLIS,环,型（对称型）：组成,Willis,环的两侧动脉发育良好，两侧对称。,型（前循环发育不良型）：前交通动脉和或大脑前动脉发育不良或缺如，后循环发育相对正常。,型（后循环发育不良型）：后交通动脉和或大脑后动脉发育不良或缺如，前循环发育相对正常。,型（混合发育不良型）：同时存在前、后循环多支动脉发育不良或缺如。,16,解剖变异,大脑前动脉水平段发育不良或缺如,前交通动脉多血管通道,前交通动脉缺如,后交通动脉发育不良或缺如,漏斗状后交通动脉,大脑后动脉胚胎起源,大脑后动脉交通前段发育不良或缺如。,17,颅脑,CTA,的临床应用,一、颅内动脉粥样硬化性狭窄或闭塞所致脑卒中。,脑动脉粥样硬化,CTA,表现为：脑动脉管壁多发钙化斑，使管壁凹凸不平、官腔粗细不均、狭窄，甚至闭塞；血管走形僵硬、分支稀疏；严重的动脉粥样硬化引起动脉严重梭形扩张，形成动脉瘤。血管闭塞时周围有时可见侧支循环形成。,18,鉴别诊断,1,、动脉痉挛；蛛网膜下腔出血时可引起动脉痉挛，表现为动脉狭窄，轮廓显示不清，动脉受累范围较大，根据病史和,CT,表现不难鉴别。,2,、动脉炎；各种动脉炎都可引起动脉管腔狭窄，也可有侧枝循环血管显示，需结合临床病史鉴别。,3,、烟雾病；发病年龄较轻，临床表现为头痛、抽搐，或有脑缺血、脑出血症状。烟雾病表现为颈内动脉末端及大脑前动脉、中动脉起始部狭窄或闭塞，伴有异常血管网。,4,、梭形动脉瘤；椎,-,基底动脉硬化表现为严重迂曲、扩张时，酷似梭形动脉瘤，但椎,-,基底动脉硬化血管增粗为全程自然的扩张，而不是局限性扩张。,19,二、颅内动脉瘤,颅内动脉瘤是颅内动脉壁的异常膨出，多位于动脉侧壁、动脉分叉处或动脉顶端。主要病理原因是瘤壁内膜、中膜弹力纤维、胶原蛋白的降解和消失，中层平滑肌的凋亡，瘤壁内炎性细胞侵润和动脉粥样硬化等。由于动脉瘤顶壁为最薄弱的位置，,98%,的动脉瘤会出现瘤顶壁破裂出血，血液进入蛛网膜下间隙；出血也可引起蛛网膜粘连，阻碍脑脊液循环引起脑积水。,发病高峰年龄,40-60,岁。,好发部位：,Willis,环或大脑中动脉的分叉部，约,90%,位于前循环。,20,分型,形态学：,1,、囊状动脉瘤,2,、梭形动脉瘤,3,、圆柱状动脉瘤,4,、舟状动脉瘤,5,、蜿蜒状动脉瘤,大小：,巨大动脉瘤（,25mm,）；大动脉瘤,(10-25mm),；中等动脉瘤,(5-10mm),；小动脉瘤,(3-5mm),；微小动脉瘤,(3mm),。,21,CTA,表现,较小的动脉瘤,CT,平扫难以显示；较大的动脉瘤根据有无血栓,CT,表现也不相同。非血栓性动脉瘤,CT,平扫呈圆形会椭圆形稍高密度影，增强扫描明显均匀强化；部分血栓性动脉瘤,CT,平扫血液部分呈高密度，而血栓部分呈等密度，增强后呈新月形或半圆形（偏心性血栓）或靶型强化（血栓位于血管周边），血栓不强化。完全血栓性动脉瘤,CT,平扫呈等密度，瘤壁可有钙化，增强后仅瘤壁环状强化，血栓不强化。,22,非血栓性动脉瘤,23,部分血栓性动脉瘤,24,鉴别诊断,1,、正常血管结构 较小的动脉瘤应该与一些正常结构相鉴别，如血管袢、动脉圆锥。血管袢可以通过,CTA,多角度观察加以鉴别；动脉圆锥是是一种发育异常，指动脉分支起始部局限性小突起，呈光滑漏斗状，其尖端发出血管，漏斗方向与分支走形一致。,2,、占位病变 一些良性占位性病变，如鞍区及其附近的垂体瘤、脑膜瘤及其他肿瘤，由于肿瘤出血可类似血栓性动脉瘤表现；动脉走形区的极富血供肿瘤也可与动脉瘤相似的表现。鉴别要点：动脉瘤位于蛛网膜下腔间隙，其占位效应及周围脑组织水肿均不明显；仔细观察薄层可发现其载瘤动脉。,3,、动脉闭塞 动脉瘤破裂出血时，可引起动脉痉挛，使动脉瘤及其远端都不显影，酷似动脉闭塞。,25,4,、椎基底动脉严重粥样硬化 椎基底动脉硬化表现为严重的迂曲扩张时，类似梭形动脉瘤，但椎基底动脉硬化是全程自然扩张，而不是局限性扩张。,5,、颅内静脉血管 与脑动脉关系紧密的脑静脉，有时酷似动脉瘤；需仔细进行鉴别。,6,、少见部位动脉瘤 如小脑后下动脉瘤、脑动脉远端动脉瘤易漏诊；如果遇到明确蛛网膜下腔出血的患者，但难以确定动脉瘤有无时，应该提醒患者进一步检查，如,DSA,。,26,三、脑血管畸形,脑实质血管畸形是胚胎期脑血管先天性发育异常，分类：,动静脉畸形,海绵状血管瘤,毛细血管扩张症,静脉畸形,CTA,对诊断动静脉畸形和静脉畸形有重要价值，但是对海绵状血管瘤和毛细血管扩张症的诊断价值有限。,27,脑实质动静脉畸形,脑实质动静脉畸形是最常见的有症状先天性脑血管畸形；是一个异常血管的复杂网状结构，由供血动脉、异常动静脉血管团和引流静脉三部分组成。,90%,发生于幕上，多位于脑实质内，较少发生于颅后窝。无性别差异，发病高峰在,20-60,岁。,主要临床表现：脑出血、癫痫、顽固性头疼。,28,CTA,表现,平扫时：呈稍高或等密度的不规则病灶，占位和水肿不明显，常伴钙化（条状多见）和邻近脑萎缩。,增强时：,a,、畸形血管巢：多位于皮质下区，病变可成团块状、蚯蚓状及密集呈球的血窦状，部分病灶呈楔形，基底部位于皮质，尖端指向脑室。,b,、供血动脉：畸形血管团显示时，可见增大迂曲的供血动脉，围绕病变，并进入病灶内部。,c,、引流静脉：由于短路病灶通过阻力降低，血流量大，回流静脉的压力相应增加，血管扩张，管壁增厚，即所谓的,“,静脉动脉化,”,。,29,右顶叶大脑镰旁动静脉畸形,30,鉴别诊断,1,、脑肿瘤：有些脑肿瘤,CT,平扫时可见条状钙化，和周围异常密度改变，增强后有强化。鉴别要点：动静脉畸形,CTA,可见到粗大的供血动脉、瘤巢和引流血管而脑肿瘤没有。,2,、脑内其他出血性病灶：动静脉畸形伴出血时常可与其他类型的脑出血相混淆，有时出血可压迫动静脉畸形，使其难以显示。,CTA,发现畸形血管时可鉴别。,3,、颅内动脉瘤：动脉瘤,CTA,无畸形血管、供血动脉及引流血管。,31,静脉畸形,又称发育型静脉畸形或脑静脉血管瘤，是脑静脉系统的一种发育异常，组织学上完全由发育畸形的静脉血管组成。,临床症状：大多数患者无临床症状，体检时发现。部分患者可有头疼、抽搐或局限性神经功能障碍。,32,CTV,表现,平扫：最常见圆形高密度影，为扩张的髓静脉。,CTV,表现：病灶密度要比,CTA,高，表现为脑白质圆形强化影或穿行的线性强化影，,CTV,后处理以最大密度投影最好，表现为,“,海蛇头样,”,的深部髓静脉汇集到单根粗大的引流静脉，然后汇到表前皮层静脉、深静脉或静脉窦等。,33,34,硬膜动静脉瘘,是一种少见的颅内血管疾病，发生率为,10%-15%,，是由硬脑膜静脉窦壁内的大量呈簇的动静脉短路构成。以横窦,-,乙状窦区发病率最高，其次为海绵窦区及上矢状窦区。多为后天性，与手术、外伤关系密切。,35,CTA,表现,典型病变平扫可发现静脉窦扩大，增强扫描可以进一步显示脑表面，特别是静脉瘘周围的扩张血管，并显示静脉窦扩大。,CTA,可以显示多支供血动脉、畸形血管团、动静脉瘘口、迂曲的皮质静脉和扩张的引流静脉。,36,鉴别诊断,1,、脑实质血管畸形：鉴别要点：脑实质血管畸形供血动脉主要是大脑前、中、后动脉的分支；而本病主要来源于颈外动脉系统，且畸形血管团不如脑实质血管畸形明显。,2,、颈内动脉海绵窦瘘：本病发生在海绵窦时，需与外伤性颈内动脉海绵窦瘘相鉴别。后者发生在外伤后，单纯以海绵窦及眼上静脉扩大。前者发生在海绵窦是供血动脉有多支，甚至海绵窦呈簇状表现。,3,、静脉窦血栓形成：临床表现为静脉压升高。静脉淤血表现，静脉窦扩大，,CT,横断位增强检查静脉窦有无血栓是诊断的关键。,37,四、烟雾病,又称脑底异常血管网症，是一种病因未明的慢性进行性颅底动脉血管闭塞性疾病。主要表现为双侧颈内动脉分叉部及大脑前、中动脉近端管腔狭窄或闭塞。,无性别及年龄差异。,临床表现为缺血性和出血性两组症状。,38,CTA,表现,1,、,CT,平扫可显示脑萎缩、脑梗死、脑出血等继发征象。,2,、颈内动脉末端及大脑前、中动脉近段狭窄或闭塞，病变动脉管腔粗细不均，管壁不光整。,3,、脑底部不规则烟雾状毛细血管网，可来源于豆纹动脉、交通动脉的深支、丘脑动脉及软脑膜血管。,4,、侧支循环及代偿血管的形成。多来源于后循环及软脑膜动脉。,5,、可并发动脉瘤。,39,40,鉴别诊断,1,、动脉炎：各种动脉炎均可引起颈内动脉狭窄，也可有侧支循环血管显示，但动脉炎所致的血管狭窄不限于虹吸部，常多发，结合病史不难鉴别。,2,、脑动脉粥样硬化：多见于老男人；而烟雾病多见于儿童和青壮年。,3,、脑血管痉挛：蛛网膜下腔出血时可引起血管痉挛。,41,五、颈内动脉海绵窦瘘,是指颈内动脉海绵窦段或其分支破裂，与海绵窦直接形成异常的动静脉血管沟通，是一种常见的神经眼科综合征。,多由外伤引起,75%-85%,。,主要临床症状：颅内杂音、波动性眼突、球结膜充血水肿、视力减退及神经功能缺失。,42,CTA,表现,1,、,CT,平扫提示海绵窦扩大，眶后脂肪间隙密度增高，眼外肌可有增粗、模糊。,2,、海绵窦扩大并提前显影，海绵窦呈典型多结节样改变，可伴有异常增粗、迂曲或瘤样扩张的血管团。,3,、瘘口：可显示海绵窦与扩张的眼上静脉之间的瘘口。,4,、引流静脉：眼上静脉增粗、扩张，可伴有内眦静脉和面静脉扩张。,5,、颈内动脉海绵窦段轻度增粗，前床突段血管变细，远侧大脑中动脉较对侧纤细。可显示颈内外动脉及其分支和海绵窦额关系及其他供血动脉。,43,44,鉴别诊断,1,、海绵窦区硬脑膜动静脉瘘。,2,、眼眶静脉曲张：多无外伤史。,3,、海绵窦区动脉瘤。,45,六、静脉窦血栓形成,是一种相对少见的脑血管疾病，最常见病因有妊娠高血压综合征、外伤、肿瘤、全身感染、吸毒等。多以上矢状窦常见，其次是横窦和乙状窦。大脑内静脉很少发生。,常见临床表现：颅高压；局部神经症状，如癫痫、肢体瘫痪和大小便失禁。全身感染中毒症状，如寒战、高热、全身疼痛。,46,CTV,表现,直径征象：,1,、束带征，为,CT,平扫征象，代表脑静脉或静脉窦内新鲜高密度血栓影像。,2,、空三角征，为增强,CT,的征象，表现在三角形的硬膜静脉窦断面上，血栓周边的硬膜明显强化，而血栓不强化。,间接征象：主要表现为血栓形成后脑静脉回流受阻，而引起的继发性改变，如脑梗、脑水肿、脑出血等。,47,48,鉴别诊断,1,、假三角征：小儿脑实质密度低，静脉窦密度相对高，,CT,表现类似静脉窦扩张或空三角；外伤患者有时在静脉窦附近蛛网膜下腔出血也类似静脉窦扩大。需结合病史，必要时增强或,CTV,检查。,2,、静脉窦发育异常：如上矢状窦前部缺如，单侧横窦发育不良等。,3,、脑缺血或出血性病变：当颅内高压与病变程度不成比例，,CT,出现静脉窦扩大、束带征、空三角征时应考虑到静脉血栓。,4,、肿瘤：脑膜瘤等肿瘤压迫、侵犯静脉窦，可造成静脉窦闭塞，临床表现和影像学表现类似，,CT,如发现原发肿瘤即可鉴别。,49,THANKS,请大家批评指正,50,