脑钠肽检验结果解读课件.ppt

Title Imago Bold 26 pt.,Level 1,Level 2,Leve 3,Level 4,Level 5,NT-proBNP,结果解读,hsTNT,常见问题解析,PCT,精准推广,Clinic value Marketing,（,CVM,）,俞和韦（福建,/,广西,/,江西）,罗氏诊断产品（上海）有限公司,2016 YTD Achievement,16 vs.15 Growth,Cardiac Sales YTD8 By FJ/JX/GX,RCR07,Fujian achieve F0 target by 130%Growth by 60%,主要内容,NT-proBNP/BNP,的生物学基础,NT-proBNP/BNP,检验结果解读,影响,NT-proBNP/BNP,检测的常见因素,hsTNT,常见问题解析,PCT,精准推广,NPs(natriuretic peptides),家族成员,ANP,（心房利钠肽，,28,肽，,1981,年由,de Bold,发现）,成人心房，胚胎、新生儿心室组织及肥大心室。,CHF,时心房压增加，牵张心房肌分泌,ANP,；,BNP,（,B,型利钠肽，,32,肽，,1988,年由,Sudoh,首先报道）,心脏组织，心房、主要心室肌细胞是,BNP,的主要来源。新近发现，心脏成纤维细胞也产生,BNP,；,CNP,（,C,型利钠肽，,22,或,53,肽，,1990,年由,Sudoh,发现）,血管组织和,CNS,中合成。与,ANP,和,BNP,不同，心脏组织中几乎没有,CNP,；,URO,（,U,型利钠肽，尿钠素，,32,肽）,由肾脏以旁分泌的方式分泌，具有利钠利尿作用,;,NPs(natriuretic peptides),家族成员,特性,ANP,BNP,CNP,Urodilatin,氨基酸,28,32,22,或,53,32(=ANP,4),主要来源,心房,心室,血管内皮,肾,激素类型,内分泌,内分泌,自分泌,/,旁分泌,旁分泌,主要功能,调节,水,盐,排泄,及血压,平衡,（利尿、血管舒张、肾素,-,醛固酮抑制特性）,调节血管张力,调节输尿管内水、钠的重吸收,心脏,特异,Pro-BNP,前体,1-134,26-,氨基酸信号序列,NT-proBNP,1-76,BNP,77-108,Pro-BNP,1-108,CORIN,室壁压力,NP,受体,中性肽链内切酶,肾脏,B,型利钠肽的合成释放与清除,生物半衰期,NT-proBNP,60,120 min,BNP,20 min,Mair et al(2001).,Clin Chem Lab Med,39(7):571-588,特点,BNP,NT-proBNP,组成,BNP,分子（,32aa,）,NT,片段,(176),分子量,4 kD,8.5 kD,生物活性,有,无,半衰期,20分钟,120,分钟,清除机制,中性肽链内切酶,受体和肾脏清除,主要为肾脏清除,体外室温稳定性,4,小时,(,标本采集后即开始降解,),高达,72,小时,是否,受rhBNP药物影响,受,不受,Steiner,J.,Guglin,M.(2008).Int J Cardiol 129,514.,BNP,与,NT-proBNP,的区别,BNP,和,NT-proBNP,的检测分析,NT-proBNP,半衰期相对较长，浓度相对较稳定，含量相对较高（比,BNP,约高,16,20,倍）,，,检测相对较容易，是较理想的预测标志物,BNP,半衰期相对较短，在了解病人即刻情况时较有价值,BNP,检测，实际上是检测proBNP,、以及,BNP,132,的降解产物,2,，,proBNP,是主要检测对象,1,。,当,proBNP,糖基化以后，,NT-proBNP,几乎不受,proBNP,干扰，因为糖基化抑制了,NT-proBNP,检测抗体与,proBNP,的结合,3,Giuliani I,Rieunier,F,et al,.,Clin,Chem 2006;52:1054,61,.,Miller,WL,et,al,.,Circ Heart,Fail 2011;4:355,60.,Luckenbill KN,et al.Clin Chem 2008;54:619 21.,Clin,Chem,2015;61:10161018,主要内容,NT-proBNP/BNP,的生物学基础,NT-proBNP/BNP,检验结果解读,影响,NT-proBNP/BNP,检测的常见因素,hsTNT,常见问题解析,PCT,精准推广,NT-proBNP,获批准的临床应用,协助,ACS,危险分级,协助,HF,治疗监测,协助,HF,危险分级,协助,HF,严重程度评估,协助,HF,诊断,价值,投入,HF=heart failure,，心衰,ACS=acute cardiac syndrome,，急性冠脉综合征,数据整理自,Elecsys NT-proBNP,产品说明书,1.NT-proBNP,有助于慢性心衰患者的临床评估,（,2014,心衰指南,I,类推荐，,A,级证据）,2014,心衰指南推荐血浆,NT-proBNP,为,慢性心衰,患者的,常规检查（,I,类，,A,级）,可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断,NT-proBNP,125 ng/L,时,不支持慢性心衰诊断,敏感性和特异性低于急性心衰时,可用来评估慢性心衰的严重程度和预后（,I,类，,A,级）,Chin J Cardiol,Februrary 2014,Vol.42,No.2,，,98,-,122,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1-,特异性,(,假阳性,)敏感性,(,真阳性,),临床判断,AUC=0.90,NT-proBNP,AUC=0.94,NT-proBNP,与 临床判断,p=0.006,联合,AUC=0.96,联合的与,NT-proBNP,p=0.04,联合的与临床判断,p0.001,排除急性心衰,年龄最优截断值,所有年龄患者,300 ng/L,确认急性心衰,年龄最优截断值,450 ng/L,5075,岁 患者,900 ng/L,75,岁 患者,1,800 ng/L,2.NT-proBNP,协助急性心衰临床诊断,（,2014,中国心衰指南,I,类推荐，,A,级证据）,NT-proBNP,临床判断，提升诊断效率；,急性呼吸困难心衰诊断,NT-proBNP,对于男性和女性同样有效,Januzzi,J.et al.(2006).Eur Heart J,27(3),330-337.,Januzzi,J.L.et al.(2005).Am J Cardiol,95(8),948-954.,Chin J Cardiol,Februrary 2014,Vol.42 No.2,，,98-122,2.NT-proBNP,用于急性心衰的诊断,HF,可能性很小,建议评估非心源性的呼吸困难原因,可能为,HF,需要结合临床症状适当诊断和治疗,可能早期出院,很可能为,HF,按需分类治疗,如之前患,HF,，则,NT-proBNP,相对基线,25,评估,很可能为,HF,且很严重,入院,严密监测,NT-proBNP10000 pg/mL,NT-proBNP,按年龄调整,的阳性,NT-proBNP,灰区,病史，体检，,ECG,，胸片，以及,NT-proBNP,检测,疑似急性心力衰竭的症状和体征,The American Journal of Cardiology,，,Vol 101(3A)February 4,2008,3.,急诊中如何解读,NT-proBNP,值,灰区值的解读,约有,17,的患者,NT-proBNP,值落在灰,区,1,，,鉴别诊断非常,重要。,灰,区值的非心衰原因如右表,1,。,灰区,值虽不能明确诊断，但有预后价值。,诊断,患者,n=99),慢性阻塞性肺病,/,哮喘,12(12%),肺炎,/,支气管炎,12(12%),急性冠脉综合征,/,胸痛,12(12%),心律失常,/,心动过缓,8(8%),肺癌,(,包括转移性,),5(5%),焦虑症,5(5%),肺栓塞,3(3%),肺动脉高压,1(1%),心包炎,1(1%),其他,*,21(21%),未知,19(19%),Van,Kimmenade,R.L.et al.(2006).,Am J Cardiol,98,(3),386-390,Van,Kimmenade,R.L.et al.(2008).,Am J Cardiol,101,(3),S39-S42,.,*包括贫血，癌症，胃肠病变，睡眠呼吸暂停和感染性休克,3.,急诊中如何解读,NT-proBNP,值,“假性,”,升高,心肌疾病,肥厚性心肌病,浸润性心肌病,如淀粉样变性,急性心肌病，如心尖球形综合症,炎症，包括心肌炎和化疗,心脏瓣膜疾病,主动脉瓣狭窄和返流,二尖瓣狭窄和返流,心律失常,房扑与房颤,缺血性中风,贫血,心肌缺血,代偿性血浆扩容,危重症,败血症,烧伤,成人呼吸窘迫综合症,肺心病,睡眠呼吸暂停,肺栓塞,肺动脉高压,先天性心脏病,NT-proBNP,不应简单地只被视为心衰的标志物；,NT-proBNP,在如下情况下释放：心肌拉伸、劳损、或低氧血症，甚至药物毒性。,The American Journal of Cardiology,，,Vol 101(3A)February 4,2008,特点,BNP,NT-proBNP,清除机制,中性肽链内切酶,受体和肾脏清除,主要为肾脏清除,Steiner,J.,Guglin,M.(2008).Int J Cardiol 129,514.,4.,肾功能不全患者如何评估,BNP,与,NT-proBNP,的清除机制,清除机制决定，慢性肾衰患者,GFR,下降，会导致,NT-proBNP,在体内长期蓄积，因此肾衰竭患者往往,NT-proBNP,会升高,;BNP,同样受肾功能影响,4.,肾功能不全患者如何评估,4.,肾功能不全患者 急性心衰纳入截断值,1200 ng/L,（,2014,心衰指南，,I,类推荐，,A,级,证据）,NT-proBNP,水平与肾功能成反比,BNP/NT-proBNP,均随肾脏功能的下降而升高,Richards et al,.J,Am Coll Cardiol 2006,；,47,：,52,60,Anwaruddin et al.JACC Vol.47,No.1,2006 January 3,2006:917,Chin J Cardiol,Februrary 2014,Vol.42,No.2,，,98-122,肾功能不全,(eGFR 7200 ng/L,敏感度,80%,特异度,90%,AUC:0.95,文献提示：,CKD5,期患者,，,NT-proBNP,值,7200,可作为心衰诊断界值,4.,肾功能不全患者疑似心衰患者，,NT-proBNP,具有更好的诊断和预后价值,Jafri,L.(2013).BMC Nephrology 14,117.,Horii,M.,et al.(2013).J Cardiol 61,410416.,根据肾功能调整截断值,后,，,NT-proBNP,比,BNP,能更好地诊断,肾功能不全患者的心,衰,1,对于,CKD 4-5,级的心衰患者，,NT-proBNP,对预后的预测价值优于,BNP,2,4.,肾功能不全患者连续检测,NT-proBNP,的意义,1,、短期内发现较高幅度的升高，伴随呼吸困难等疑似心衰症状，可提高急性心衰诊断效率,2,、连续检测可进行患者心功能障碍的严重程度评估，预后评估以及治疗效果检测,210,例，,85,岁高龄老年；,360,例年龄,65-84,岁的一般，均因呼吸困难到急诊就诊；分析其诊断阈值；,Clinical Biochemistry.2008,41(13):1049-1054,5.,高龄患者,急诊中如何解读,NT-proBNP,值,年龄,诊断截断值,65-84,岁,1700 pg/mL,85,岁,2800 pg/mL,6.,房颤患者,急诊中如何解读,NT-proBNP,值,心衰合并房颤患者中，,NT-proBNP,与房颤未发现相关性；,非心衰的房颤患者，,NT-proBNP,水平偏高；,合并房颤时，会导致,NT-proBNP,诊断性能下降；,Richards et al,J Am Coll,Cardiol:Heart Failure,2013;1:192-9.,主要内容,NT-proBNP/BNP,的生物学基础,NT-proBNP/BNP,的检测方法,NT-proBNP/BNP,检验结果解读,影响,NT-proBNP/BNP,检测的常见因素,hsTNT,常见问题解析,1.,标本采集,标本,采集,BNP,和,NT-proBNP,几乎不受,体位,改变,1,和,日常,活动,2,影响，但要,避免剧烈运动。,NT-proBNP,的生物变异比,BNP,更小一些,1,2,。,样本类型,NT-proBNP,：,EDTA,化血浆、血清和肝素化,血浆,3,4,、肝素化全血,(POCT),；,BNP,：,EDTA,化,血浆,/,全血；,采样试管,BNP,检测只能,用塑料材质试管采样,；,NT-proBNP,血样可以装在玻璃,或,塑料管，无严格要求。,Boomsma,et al.,(2001).,Clin Chem,47,963.,Bruins,et al.(2004).,Clin Chem,50,2052.,Christenson,R.et al.,(2007).,Clin Chim Acta,384,176.,Hildebrandt,P.et al.(2009).,Dis Markers,26,227-233,.,2.,标本储存,EDTA,血浆标本中的稳定性实验比较,NT-proBNP,BNP,室温下,72,小时,4-8,小时,2-8C,3,天,1,天,-20,C,24,个月,3-9,个月,冻融要求,5,次冻融,无明显影响。,仅允许冻融,1,次，,第,2,次冻融活性下降,30-50%,。,数据来源于各厂家试剂盒说明书,3.,治疗药物的影响,凡是参与促进神经内分泌轴激活的激素，如肾上腺素、糖皮质激素、甲状腺素等，都会引起,BNP/NT-proBNP,水平升高,。,此类激素的拮抗剂如,ACEI,抑制剂、,受体阻滞剂和利尿剂等可引起,BNP/NT-proBNP,水平降低,。,此外，沙坦类、胺碘酮等会使其降低，而洋地黄类药物会使其升高,。,NT-proBNP,检测不受人类重组,BNP,（,nesiritide,）分子治疗的影响,。,治疗手段,对于,BNP/NT-proBNP,的影响,利尿剂,ACE-I,ARB,-,阻滞剂,短暂,大部分,醛固酮拮抗剂,双腔起搏,适量运动,房颤频率控制,BNP,治疗,NT-proBNP,BNP,先,然后,心衰治疗对于,B-,型利钠肽的影响,接受,重组人,BNP,治疗的心衰患者，,NT-proBNP,变化的监测,能更准确地反映治疗效果,BNP:,-,治疗过程中明显升高，不能反应体内分泌,BNP,浓度,治疗结束后,2,小时才低于基线,NT-proBNP,-,治疗中,12,小时即可以明显低于基线水平，反映治疗效果,-,治疗结束,24,小时可以达到最大程度的降低,Fitzgerald,ACC 2004,12 hrs,4.,其他分析前影响因素,饮食习惯（钠的摄入）会影响钠尿肽的量,正常个体每日钠摄入量如从平均,171 mmol/d,增加至,503 mmol/d,，,5,天后可导致：,BNP,：升高,53%,NT-proBNP,：升高,53%,心率的变化可影响钠尿肽,水平,BNP,:,心率每,min,增加,10,次可引起,BNP,浓度降低,9,%,NT-proBNP,:,心率每,min,增加,10,次,NT-proBNP,浓度降低,15%,月经周期中钠尿肽的量出现变化,妊娠后期、临产前以及肾脏功能不全时，钠尿肽的量可增高,激素替代治疗（,HRT）,影响钠尿肽的量,激素类,/,化学干扰物的影响,NT-proBNP pg/mL,BNP pg/mL,方法学对比研究中，使用各种检验系统分析,72,个样本，得到,6,706,个结果,BNP,检测的室间差异明显高于,NT-proBNP,检测,BNP(43.0 CV%),vs.,NT-proBNP(8.7 CV%),Clerico,A.et al.(2012).,Clinica Chimica Acta 414,112119.,不能对所有,BNP,检测系统推荐相同的截断值,5.,系统分析精密度,NT-proBNP,检测具备更高的精确度,总结,利钠肽在心肌张力增加时释放到血液，,BNP,代谢途径更多，体内半衰期短，,NT-proBNP,主要靠肾脏清除，半衰期长。,NT-proBNP,稳定性佳，受干扰少，标本种类、抗凝及采样试管选择更灵活，更方便检验科检测。,由于标准化的原因，,NT-proBNP,的检测结果一致性优于,BNP,，更方便临床对比。,BNP/NT-proBNP,水平岁年龄逐渐升高，肾功能不全患者值偏高。,主要内容,NT-proBNP/BNP,的生物学基础,NT-proBNP/BNP,的检测方法,NT-proBNP/BNP,检验结果解读,影响,NT-proBNP/BNP,检测的常见因素,hsTNT,常见问题解析,PCT,精准推广,Q1,使用,hs-cTnT,检测有优势吗？,回答,1 Reichlin T et al.NEJM 2009;361:858-867.,2,Evangelos Giannitsis,et al.Clinical Chemistry 56:2 254261(2010),3 Latini R et al.,Circ.,2007;116:1242-1249.,4 Omland T.et al.,Eur Heart J,2008;29,S 202,P-1342,ESC,在,ACS,方面，包括,APACE,多中心研究结果均证实,hs-cTnT,检测提高了临床敏感性，可以更早的诊断,1,2,hs-cTnT,能比第四代肌钙蛋白提早,2.92,小时发现心梗患者,1,对早期就诊患者的诊断效果提高达,2,2,%,(0.92 vs 0.76 AUC),2,更高的敏高度有助于更快速的诊断，更有可能通过更早的恰当治疗降低患者死亡率,除了在,ACS,方面的作用,多篇已发表的文章提示,hs-cTnT,可改善对稳定慢性心力衰竭,(Val-,Helft,),3,和稳定性心脏病,(PEACE,研究,),4,的患者进行危险分层,使用,hs-cTn T,再评估，,可增加,NSTEMI,诊断率，降低,UA,诊断率,前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似,AMI,患者。由,2,位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行,2,次诊断。第一次使用普通,cTn T,指标，第二次使用高敏,cTnT,使用,hs-cTn T,再评估后，,NSTEMI,和,UA,的诊断率变化,%,22%,18%,NSTEMI,UA,Reichlin T,et al.The American Journal of Medicine 2012;125:1205-1213,AMI,：急性心肌梗死；,cTn,T,：心肌肌钙蛋白,T,；,NSTEMI,：非,ST,段抬高心肌梗死,；,UA,：不稳定心绞痛,Q2,如何对待肌钙蛋白“假阳性”结果回答,“假阳性”的说法会让人误解。,hs-cTnT,具有高度的心肌组织特异性，其升高是心肌坏死的敏感性和特异性指标，此时肌钙蛋白自心肌细胞释放至血液循环。,hs-cTnT,升高能反映轻微的心肌坏死。,无论病因是什么，,肌钙蛋白升高都提示预后较差,，即使没有经过,ECG,或血管造影证实的结果也有预后含义，应进行进一步检查。,hsTnT,能准确识别心肌坏死，但它升高本身并不提示导致坏死的原因。,cTn,单独升高不足以诊断心梗，,ESC/ACCF/AHA/WHF,专家组,强调临床症状和,Tn,水平动力学改变的重要性。,推荐通过,入院即刻检测和留观的后续检测,来判断,Tn,值的升高或降低，区分心梗与导致,Tn,升高的其他病因。,hs-cTn,检测范围,图,1 hs-cTn,检测范围示意图（,Am Heart J,，,2010;160:583-594,）,更敏感,的检出,既往易被漏诊的微小心肌损伤,更早期诊断,AMI,更合理筛查心血管事件高危患,者,，优化临床治疗决策与预后评估,1990s,2000s,2010s,正是由于,hsTNT,的敏感性大大提高，从而使更多有轻微心肌损伤的患者被检测出来,Q3,对于不能或不想遵守指南和连续检测的客户，我们应推荐做什么？,回答,1 orresponding to the lowest conc with a CV 10%-Elecsys TnT gen 4th Product Insert,2 Based on the WHO criteria for the definition of MI from 1970s,the cut-off value for TnT according to ROC analysis,3 See previous slide,Elecsys,hs-cTnT,给我们的客户提供了符合心肌梗死通用定义标准的,cTn,检测。使用该检测可以更多的诊断出心梗患者，有助于更早诊断和排除急性心梗,疑似,ACS,的临床情况下，心肌梗死通用定义的专家组推荐通过,连续检测,以观察,hs-cTnT,浓度的升高或降低，从而更好的区分急性心梗和其它慢性疾病导致的心肌损伤。然而，我们预期某些客户目前可能仍不具备对阳性患者增加的管理能力，但希望可以应用符合指南标准的,hs-cTnT,以保证在低浓度时,具有更好的精确度以保证的准确性,；,在所有这些情况中，我们会提供支持以鼓励这些客户在,hs-cTnT,值解读上积累更多的经验，并更有自信,Q4,如何解读,3,小时,/1,小时分诊流程,2015ESC-NSTE-ACS,推荐使用,0h/3h,hs-cTn,算法进行早期诊断,Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320,急性胸痛,hs-cTn ULN,胸痛,6h,胸痛,6h,3,小时再次测,hs-cTn,hs-cTn,无变化,无胸痛、,GRACEULN),侵入治疗,hs-cTn,无变化,进一步,鉴别诊断,高度异常,hs-cTn,+,临床表现,GRACE,：冠脉事件全球注册评分；,hs-cTn,：高敏肌钙蛋白；,ULN,：正常值上限,a,变化值依赖于分析方法；高度异常,hs-cTn,定义为超过正常上限,5,倍。,2015ESC-NSTE-ACS,推荐使用,0h/1h hs-cTn,，以便尽快诊断,Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320,可疑,NSTEMI,0h A ng/l,or,0hB ng/l,且,0-1hC ng/l,其他,0h D ng/l,或,0-1h E ng/l,排除,确诊,观察,如果入院时,hs-cTn,水平较低，可基本排除,NSTEMI,；,如果,基线,hs-cTn,水平低且,1h,内无相对升高也可基本排除,NSTEMI,；,如果,入院时,hs-cTn,水平至少中度升高或在,1h,内显著升高，提示,NSTEMI,可能性极,大,如果初始,2,次检查结果不能明确诊断而症状提示,ACS,可能，则在,3-6,小时后重复检查,PCT,精准推广,Doing now what patients need next,