症状诊断专题知识讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,症状诊断专题知识讲座,症状诊断专题知识讲座,第1页,常见症状,症状,(symptom),：病人主观感觉到异常或不舒适感,如：疼痛，眩晕,体征,(sign),：客观检验到病态表现，如：粘膜出血，肝脾肿大。广义症状也包含了一个别体征，（现有主观感觉，客观检验也能发觉）如：发烧，黄疸，呼吸困难,症状诊断专题知识讲座,第2页,疾病与症状关系：疾病由症状组成，相同症状可出现在不一样疾病中。,主要症状往往能提供疾病诊疗主要线索。,症状诊疗是从症状角度探讨疾病现象与本质一门学科，其内容包含症状涵义、病因、发病机理、临床表现、诊疗和判别诊疗意义等，是临床诊疗基础功。,症状诊断专题知识讲座,第3页,发 热,定义,:,机体在致热原作用下,或各种原因引发体温调整中枢,“调定点”上移,，体温升高超出正常范围,正常体温及其生理改变,1,正常成人体温相对恒定，不一样个体略有差异，普通维持在3637左右。口表：,36.3-37.2,；腋表：低,0.2-0.4,；直肠：高,0.3-0.5,2,体温可因机体内外原因影响而稍 有波动：昼夜、年纪、性别、体力活动、精神担心等。,症状诊断专题知识讲座,第4页,正常体温调整机理,正常人体温受体温调整中枢调控，并经过神经，体液原因使产热和散热呈动态平衡，保持体温在相对恒定范围内。,症状诊断专题知识讲座,第5页,下丘脑,体温调,节中枢,产热装置,（骨骼肌、肝）,散热装置,汗腺、皮肤血管,深,部,体,温,体温,温度感受装置,+,调定点,（控制系统）,（受控系统）,（受控对象）,症状诊断专题知识讲座,第6页,体温调定点有其本身要求温度值,（如正常为,37,），,调定点,实质是,反应了温度敏感神经元对温度感受,阈值,。,体温,37,，,热敏神经元,兴奋，,散热,，产热，体温至,37,体温,散热，多为低热。,症状诊断专题知识讲座,第12页,不明原因发烧,其定义为发烧连续三周以上，体温屡次,38.3,，经过最少一周深入细致检验仍不能确诊发烧，即临床所称发烧原因待查,症状诊断专题知识讲座,第13页,常见功效性低热,：,a.,原发性低热：自主神经功效紊乱所致体温调整功效障碍或体质异常。,b.,感染后低热：系体温调整中枢对体温调整功效仍未恢复正常所致。,c.,夏季低热：多见于幼儿。,d.,生理性低热：如担心、猛烈运动后出现。,症状诊断专题知识讲座,第14页,二、发病机理,1,，,致热原学说：,体温调定点上升,外源性致热原,中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核,-,巨噬细胞系统产生并释放内源性致热原,(,白细胞致热原,),体温调整中枢体温调定点上移产热散热发烧,内源性致热源：又称白细胞致热原,2,，,体温调整中枢受损：,颅脑外伤,等,3,，,产热过多或散热降低：,癫痫连续状态；广泛性皮肤病,症状诊断专题知识讲座,第15页,发烧,3,个基础步骤。,1.,信息传递：发烧激活物作用于产内源性致热原（,EP,）细胞，产生、释放,EP,；,2.,体温调整中枢“调定点”上移；,3.,效应器作用：产热大于散热，体温升高。,症状诊断专题知识讲座,第16页,体温调整中枢“调定点”上移,交感神经,皮肤血管收缩,散热,产热,体温升高,骨骼肌担心、寒战,运动神经,症状诊断专题知识讲座,第17页,发烧发病学基础步骤示意图,直接,OVLT,下丘脑,EP,Na+/Ca2+,cAMP,PGE,“调定点”上移,皮肤血管收缩,散热,骨骼肌寒战,产热,体温升高,致病微生物,内毒素,外毒素,抗原抗体,复合物,类固醇,致炎物,发烧激活物,单核细胞,症状诊断专题知识讲座,第18页,临床表现,一、发烧临床分度,低热：,37.538,中等度热,：38.139,高热,：39.141,超高热,：41以上,症状诊断专题知识讲座,第19页,二、发烧分期,1、,体温上升期,：,(1),骤升型：体温在几小时内达39-40,或以上，常伴有寒战。小儿易伴有惊厥。(2)缓升型：体温逐步上升在数日内达高峰，多不伴寒战。,2、,高热连续期,：在高水平上产热散热数小时：疟疾；数日：流感、大叶性肺炎；数周：伤寒。,3、,体温下降期,：产热散热 分为骤降型，缓降型,症状诊断专题知识讲座,第20页,发烧时相及热代谢特点,经典发烧过程分为,3,个阶段。,37,C,42,C,体温正常,体温上升期,高热,连续期,体温下降期,调定点上移,调定点恢复,症状诊断专题知识讲座,第21页,三、热型,1,、稽留热,(continued fever),：恒定维持在,39-40,以上高水平，达数日或数周。,24,小时,T,波动范围不超出1,。,常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。,2、驰张热(,remittend fever),：,常39,，,波动幅度2,，,但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。,症状诊断专题知识讲座,第22页,3,、间歇热,(intermittent fever),：高热期与无热期交替出现，波动幅度可达数度，间期连续,1-,数日，重复发作，见于疟疾、急性肾盂肾炎。,4,、不规则热,(irregular fever),：发烧无一定规律，见于结核、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。,症状诊断专题知识讲座,第23页,5,、波状热：体温逐步升高达,39,以上，连续数日以后又到达正常水平，数日后再度升高，如此重复屡次。常见于布氏杆菌病,6,、回归热：体温急剧上升至,39,以上，连续数天后骤然下降至正常水平，高热期与无热期各连续若干天后规律性地交替一次。可见于回归热、霍奇金病,症状诊断专题知识讲座,第24页,诊疗关键点,一、问诊关键点,摸清发烧规律,1、,发烧缓急,1急性起病：体温呈骤升型，可伴有寒战。见于急性传染病：流脑、疟疾等；急性感染性疾病：大叶肺炎、急性肾盂肾炎等。,2迟缓起病：体温呈缓升型。见于伤寒、结核等。,2、,热程与热度,1急性发烧：病程在2周以内，体温在39以上。常见于急性感染,症状诊断专题知识讲座,第25页,2长久发烧：病程在2周以上，体温在3940之间。常见于：急性化脓性感染；血液病；癌性发烧；结缔组织病：,SLE、,风湿热等。,3长久低热：病程在2周以上，体温在38以下。见于：慢性感染：腔道器官及五官感染；肝脏疾病；恶性肿瘤；结缔组织疾病；功效性低热：需排出器质性病变方可诊疗,症状诊断专题知识讲座,第26页,3、,热型,：,许多疾病有其特殊热型,4、,伴随症状,：,伴有某一系统症状，多为该系统疾病，有定位诊疗意义。,5、传染病接触史：发病季节、地域,6、饮食习惯：,7、外伤、手术史：,8、职业,：,症状诊断专题知识讲座,第27页,注意伴随症状,1,、寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、药品热、急性溶血或输血输液反应。,2,、结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。,3,、单纯疱疹：多见于急性发烧性疾病。,症状诊断专题知识讲座,第28页,4,、淋巴结肿大：传染性单核,C,增多症、白血病、淋巴瘤、淋巴结结核、转移癌。,5,、肝脾肿大：传染性单核,C,增多症、肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、白血病、淋巴瘤及黑热病。,6,、出血：伴皮肤粘膜出血可见于重症感染及一些急性传染病；也可见于一些血液病，如急性白血病、再障。,症状诊断专题知识讲座,第29页,7,、关节肿痛：常见于败血症、猩红热、风湿热、结缔组织病、痛风等。,8,、皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药品热等。,9,、昏迷：先发烧后昏迷常见于流脑、斑疹伤寒、中毒性痢疾；先昏迷后发烧：脑出血、巴比妥类中毒。,症状诊断专题知识讲座,第30页,检验关键点,一、体格检验,：对发烧病人应进行系统而全方面体检。,二、,试验室与器械检验,1,、血常规：重点是白细胞计数和分类。,2、尿常规：注意尿蛋白和白细胞、管型等。必要时作清洁中段尿培养。,3、粪便常规：注意外观、细胞和虫卵。,4、病原体检验：,5、对原因不明发烧，尤其是伴有胸部体征时，常规作,X,线胸片检验。,6、其它：,症状诊断专题知识讲座,第31页,疼 痛,定义,疼痛类型,1、皮肤痛：定位明确，具“双重痛感”，性质尖锐。,2、内脏痛：痛觉位于深部，慢而持久，定位不明确，无“双重痛感”，多为钝痛，酸痛，烧灼痛或绞痛,（,1,）体腔壁痛：体腔壁层受刺激,（,2,）真性内脏痛：内脏本身受到刺激,症状诊断专题知识讲座,第32页,3、牵涉痛：当一些内脏器官发生病变时，常在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛。,原因：内脏病变与对应区域体表传入神经进入脊髓同一节段，并在后角发生联络，故内脏感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引发对应体表区域痛感,胆囊疾病,右上腹痛，右肩痛,心绞痛,心前区或胸骨后痛，左肩及左臂内侧疼痛,症状诊断专题知识讲座,第33页,胸 痛,定义,：,由胸内外器官病变所引发胸部疼痛。胸痛程度因个体对痛觉阈值不一样而有所不一样，而与病情程度不完全一致,病因与疼痛特点,一、,病因,1、炎症,2、内脏缺血,3、肿瘤,4、其它原因：,自发性气胸、胸主动脉瘤、夹层动脉瘤、过分换气综合征、外伤等。,5、心脏官能症,症状诊断专题知识讲座,第34页,二、,疼痛部位与特点,1、,胸壁疾患与特点,：,胸壁皮肤、神经、肌肉、骨骼等处病变均可致胸痛。其特点是：疼痛部位多固定于病变处；局部常有压痛；胸廓活动时加重：如深呼吸、咳嗽、举臂等。,2、,呼吸系统疾病与特点,：包含肺部疾病累及胸膜，或胸膜病变时。胸痛特点：局部无压痛；咳嗽及深呼吸时加重；伴有咳嗽和原发疾病症状和体征。,3、,心血管疾病与特点,：尤以心肌缺血和梗死最常见，特点是：,症状诊断专题知识讲座,第35页,多位于胸骨后或心前区；可向左肩部及左前臂放射；疼痛常因情绪激动、体力活动而诱发，并普通含有心血管疾病体征。,4、,食道、纵膈疾病,：,食道、纵膈炎症、肿瘤等可引发胸痛，其特点是：疼痛位于胸骨后；常伴吞咽困难或吞咽时加重。,5、,膈下病变,：,膈下脓肿、腹腔病变（肝炎、肝癌、脾梗塞、胆石症、胆囊炎等。特点是：部位常在胸肋下；常向肩部放射,症状诊断专题知识讲座,第36页,三、,诊疗关键点,（一注意胸痛特点：部位、放射部位、疼痛性质、影响原因,（二重视伴随症状：,（三发病年纪与病史,（四体格检验：,重点是胸、腹部,症状诊断专题知识讲座,第37页,（五辅助检验,：,1、试验室检验：血常规；有指征时查血脂、,SR、,酶学 或血,PH,值。,2、器械检验：,1心、肺、胸膜及膈下病变作,X,线摄片、,ECG,等；,2腹部病变可作,B,超；,3胸腔肿瘤、积液时可作穿刺；肿大淋巴结可作活检。,（六治疗性诊疗：,症状诊断专题知识讲座,第38页,胸痛性质,带状疱疹,呈刀割样或灼痛；,食管炎,烧灼痛、烧心感；,肋间神经痛,阵发性灼痛或刺痛；,心绞痛,呈绞窄性并有窒息感；,心肌梗塞,疼痛猛烈并有恐惧、濒死感；,胸膜炎,呈隐痛、钝痛、刺痛；,胸夹层动脉瘤、气胸,突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛；,肺栓塞,突然猛烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀；,39,症状诊断专题知识讲座,第39页,影响疼痛原因,包含诱因、加重与缓解原因。,心绞痛,劳累、体力活动，精神担心诱发，,休息、含服硝酸甘油，可使绞痛缓解,，,（心肌梗死无效）；,食道疾病,进食时发作或加剧，服用制酸,剂和促动力药后减轻；,胸膜炎、心包炎,咳嗽、深呼吸加剧；,40,症状诊断专题知识讲座,第40页,胸痛伴随症状,:,1.,咳嗽、咳痰和（或）发烧：气管、支气管、肺部疾病；,2.,吞咽困难或咽下痛者,提醒食管疾病，如食管癌等；,3.,呼吸困难,提醒较大范围病变，如气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞等；,4.,苍白、大汗、休克,提醒心肌梗塞、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞；,5.,咯血,肺结核、肺栓塞、支气管肺癌；,41,症状诊断专题知识讲座,第41页,腹 痛,定义,:,多数为腹部脏器疾病引发，亦可由胸部疾病及全身疾病引发,临床分为,：临床上依据起病急缓普通将腹痛分为急性腹痛和慢性腹痛，其中属于外科范围（需作外科紧急处理,),急性腹痛称为“急腹症”,1,、急性腹痛：,（,1,）腹腔器官急性炎症,（,2,）空腔脏器阻塞或扩张,（,3,）脏器扭转或破裂,症状诊断专题知识讲座,第42页,（,4,）腹膜炎症,（,5,）腹腔内血管阻塞,（,6,）腹壁疾病,（,7,）胸腔疾病所致腹部牵涉性痛,（,8,）全身性疾病所致腹痛,2,、慢性腹痛：,（,1,）腹腔脏器慢性炎症,（,2,）消化道运动障碍,（,3,）胃、十二指肠溃疡,（,4,）腹腔脏器扭转或梗阻,症状诊断专题知识讲座,第43页,（,5,）脏器包膜牵张,（,6,）中毒与代谢障碍,（,7,）肿瘤压迫及浸润,病因和发病机理：,一、,腹部疾病,腹膜炎症,：,由炎性分泌物刺激所致,。,含有以下特点：疼痛定位明确，普通位于炎症部位；呈连续性锐痛；腹痛常因加压、改变体位而加重；病变部位有腹膜刺激征；肠鸣音减弱或消失。,腹痛程度取决于刺激物质和量。,症状诊断专题知识讲座,第44页,腹腔脏器炎症：因为脏器包膜牵张或周围组织炎症而致腹痛，普通腹痛部位与脏器体表投影相符。,空腔脏器梗阻或扩张：如肠梗阻，胆道结石，泌尿道结石，发病急骤，呈阵发性绞痛,脏器扭转或破裂：肠扭转，肠系膜或大网膜扭转，脾破裂，异位妊娠破裂,化学性刺激：,肿瘤压迫与侵润：,腹腔内血管梗阻：缺血性肠病，夹层腹主动脉瘤，门静脉血栓,症状诊断专题知识讲座,第45页,二、,中毒与代谢障碍：,铅中毒，尿毒症,常有以下特点：腹痛猛烈而无明确定位；腹痛猛烈但与轻微腹部体征呈显著对比；有原发病临床表现和试验室检验。,三、,变态反应性疾病,如腹型过敏性紫癜、腹型风湿热等。,四、,胸腔疾病牵涉痛：,常伴心肺系统症状,症状诊断专题知识讲座,第46页,临床上不少疾病腹痛包括到各种发病机制。如急性阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，伴有恶心呕吐等症状，属内脏性疼痛；伴随疾病发展，连续而强烈炎症刺激影响对应脊髓节段躯体传入神经纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏点；当炎症深入发展包括腹部壁层，则出现躯体性疼痛，程度猛烈，伴有压痛，肌担心及反跳痛,症状诊断专题知识讲座,第47页,诊疗关键点,一、问诊关键点,1、腹痛特点：,1部位：,腹痛部位常为病变部位。,2性质与程度：,3起病缓急与病程长短：,4诱发、加剧或缓解疼痛原因：,5,牵涉痛,2、发病年纪、性别、婚姻、职业,3、伴随症状,4、既往史及发病诱因,症状诊断专题知识讲座,第48页,二、,检验关键点,1、,体格检验,：生命体征：,T、P、R、BP,及全方面体检，重点是,胸、腹部,。必要时直肠指检。,2、,试验室检验,：,血常规：区分感染与非感染性；过敏性紫癜及蛔虫梗阻，多有血中嗜酸细胞增多。,尿常规：对泌尿系统及代谢性疾病有意义。,大便常规：胃肠道疾病及寄生虫病,3、,器械检验,：,B,超、纤维内窥镜,4、,剖腹探查,：诊疗未明或有手术指征（穿孔、破裂、扭转、绞窄性肠梗阻、肿瘤等须考虑及时剖腹探查。,症状诊断专题知识讲座,第49页,腹痛部位,常见内脏病变与腹痛部位,胃、十二指肠疾病 中上腹,急性胰腺炎 中上腹、左中腹,小肠疾病 脐部或脐周,结肠疾病 下腹或左下腹,急性阑尾炎 右下腹,Mc Burney,点,膀胱炎、盆腔炎,异位妊娠破裂 下腹部,肾与输尿管 腰部、腹股沟,急性弥漫性腹膜炎等 弥漫性或部位不变,症状诊断专题知识讲座,第50页,腹痛性质程度,胃、十二指肠溃疡穿孔,中上腹猛烈 刀割样痛,急性胰腺炎、急性胃炎,中上腹连续性剧痛 或阵发性加剧,胆石症或泌尿系统结石,阵发性绞痛,胆道蛔虫症,阵发性剑突下钻顶样疼痛,急性弥漫性腹膜炎,连续广泛性剧痛伴腹肌担心,胃肠张力改变或轻度炎症,隐痛、钝痛,实质脏器包膜牵张,胀痛,症状诊断专题知识讲座,第51页,伴 随 症 状,发烧、畏寒,急性胆囊炎、肝脓肿等；,黄疸,肝胆胰疾病、急性溶血性贫血；,休克、贫血,腹腔脏器破裂（如肝、脾或宫外孕）,休克,胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、心肌梗死,呕吐,幽门梗阻、肠梗阻；,反酸、嗳气,胃炎、胃十二肠溃疡；,腹泻,肠道炎症、溃疡、肿瘤等；,血尿,泌尿系统疾病（结石、肿瘤）；,呕血或柏油样便,消化性溃疡、胃癌；,便血,溃疡性结肠炎、肠结核和大肠癌；,症状诊断专题知识讲座,第52页,三种绞痛判别,疼痛种类,部 位,其 他 特 点,肠绞痛,多位于脐周围、下腹部,常伴恶心、呕吐、腹泻或便秘、肠鸣音亢进,胆绞痛,位于右上腹、放射至右背与右肩胛,常伴黄疸、发烧、肝可触及、Murphy氏征(+),肾绞痛,位于腰部并向下放射达腹股沟、外生殖器及大腿内侧,常有尿频、尿急、尿常规含蛋白质、红细胞等,症状诊断专题知识讲座,第53页,呕血与黑便,定义,呕血与黑便是上消化道出血主要表现,上消化道疾病,(,指屈氏韧带以上消化器官，包含食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病,),或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液经口腔呕出。,呕血常伴有黑便，严重者可有急性周围循环衰竭表现,症状诊断专题知识讲座,第54页,呕血与黑便关系,一、与出血部位和出血量相关,1、幽门以上出血常为呕血，幽门以下则多为黑便。,2、若幽门以上出血量小，可为黑便；幽门以下出血量大，也可急性呕出。,3、呕血者必有黑便，黑便者不一定呕血,。,症状诊断专题知识讲座,第55页,二、呕血、黑便性状与出血量和连续时间关系,1、呕血颜色取决于出血量及在胃内,停留时间。,2、出血量不大，血液在肠中停留时间长，血中铁与肠内硫化物结合成硫化铁，则成黑色且粘稠发亮，故便血称柏油样便；但若上消化道出血量大，刺激肠蠕动加紧，血液在肠中停留时间短，血便可呈暗红色,或鲜红色。,症状诊断专题知识讲座,第56页,病因和发病机理,一、消化系统疾病,1、食管疾病：,食管与胃底静脉破裂,、食管炎、,食管异物,、食管癌、食管外伤、食管裂孔疝等。,2、胃、十二指肠疾病：,消化性溃疡（最常见、,急性胃粘膜病变,、胃癌、胃粘膜脱垂、急性胃扩张、十二指肠炎等。,3、肝、胆、胰疾病：肝硬化、急性出血性胆,管炎、胆石症、胆道肿瘤、出血坏死性胰腺炎、,胰头癌等。,症状诊断专题知识讲座,第57页,二、血液病,白血病、血小板降低性紫癜、血友病、,DIC,等造成止凝血功效障碍,。,三、急性传染病,钩体病、重症肝炎、流行性出血热等,四、其它,尿毒症、脑出血等，因为出血及缺氧引,起消化道粘膜糜烂出血；另外结节性动脉炎、血管瘤、抗凝剂治疗过量等也可引发,。,症状诊断专题知识讲座,第58页,以上引发呕血原因中：,最常见是,消化性溃疡；,其次是,食管与胃底静脉曲张破裂，急性胃粘膜病变；,再其次是,胃癌。,所以考虑呕血病因时，首先应考虑上述几个疾病，当病因不明时，也应考虑一些少见疾病,;,如血管畸形，血友病，原发性血小板降低性紫癜等,症状诊断专题知识讲座,第59页,临床表现,一、,急性失血,其表现与出血量相关,1、出血量550,ml，,大便隐血试验阳性；,2、出血量50,ml,以上，出现黑便；,3、出血量250300,ml，,可出现呕血；,4、出血量500800,ml，,除呕血与黑便外，,出现失血性贫血表现，皮肤厥冷、苍白、头晕、乏力、出汗、脉快、心悸等；,5、出血量1000,ml，,除上述症状外，还出现,失血性休克表现。,二、低热,三、氮质血症,症状诊断专题知识讲座,第60页,诊疗关键点,一、,确定是否为上消化道出血,1、与口、鼻、咽出血吞入消化道判别：主要经过详细问询病史和体检判别。,2、排出引发黑便其它原因：口服铁剂等,3、与咯血判别：,二、确定病因,注意问询病史,注意患者年纪、发病时间、呕血诱因（饮食、药品等、呕血方式、失血量与血色、过去呕血史及治疗经过、既往病史等。,重视伴随症状,症状诊断专题知识讲座,第61页,1,、,伴,上腹痛,：,慢性重复发作，含有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无显著规律性，有厌食及消瘦，要警觉胃癌。,2,、伴肝、脾大：,蜘蛛病、肝掌，腹壁静脉怒张或有腹水，化验有肝功效障碍，多为肝硬化门脉高压；肝区疼痛，肝肿大、质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，化验甲胎蛋白,(AFP),阳性，要警觉肝癌,症状诊断专题知识讲座,第62页,3,、伴黄疸：,黄疸、寒战、发烧，右上腹绞痛要考虑胆系疾病；黄疸、发烧，全身皮肤粘膜有出血倾向，倾向于,一些传染病,如钩端螺旋体病等。,4,、皮肤黏膜出血,多与血液系统疾病和凝血功效障碍性疾病相关。,5,、其它,近期有服用非甾体抗炎药品史，酗酒史，大面积烧伤，颅脑手术，脑血管疾病和严重外伤伴呕吐者应考虑急性胃粘膜病变,症状诊断专题知识讲座,第63页,6,、头晕，黑朦，口渴，冷汗,提醒血容量不足，上述症状于出血早期可随体位变动（如由卧位变坐位，立位时）而发生，伴有肠鸣黑便者，提醒有活动性出血。,辅助检验,除常规血常规、血型检验外，依据病情可选择：,1、纤维内窥镜：是急性上消化道出血判断出血部位及原因最好方法，并可在直视下止血和活检。,症状诊断专题知识讲座,第64页,2、腹部,B,型超声波检验,3、胃肠钡餐,4、止、凝血功效,5、肝、肾功效,6、选择性动脉造影,症状诊断专题知识讲座,第65页,黄 疸,症状诊断专题知识讲座,第66页,定义,血清中,总,胆红素,浓度,增高,达,34.2,mol/L,以上,(2.0,mg/dl,），皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，临床出现黄疸。,血清中,总,胆红素,浓度,增高,在,17.1-34.2,mol/L,（,1.0-2.0,mg/dl,）之间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸。,黄疸是症状，也是体征。,症状诊断专题知识讲座,第67页,胆红素代谢,胆红素起源,胆红素在血循环中运输,肝细胞对胆红素摄取、结合和排泄,胆红素肠肝循环,症状诊断专题知识讲座,第68页,胆红素起源,衰老红细胞,主要起源（占,80-85%,），天天生成胆红素,4275,mol/L,旁路胆红素（,15-20%,）,171-513,mol/L/,日,骨髓幼稚红细胞,肝中含有亚铁血红素蛋白质（过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素酶与肌红蛋白）,症状诊断专题知识讲座,第69页,胆红素起源,血红蛋白,肝 单核巨噬细胞系统,脾 吞食、破坏、分解,骨髓,血红素,+,珠蛋白,血红素加氧酶,胆绿素,+,铁,+,一氧化碳,胆绿素还原酶,胆红素,症状诊断专题知识讲座,第70页,胆红素运输,胆红素,+,白蛋白,血循环,中,胆红素,-,白蛋白复合物,胆红素,-,白蛋白复合物：是游离胆红素（非结合胆红素,UCB,）,症状诊断专题知识讲座,第71页,胆红素摄取,肝窦,胆红素,-,白蛋白复合物,Disse,间隙 肝细胞摄取,（载体介导膜转运）,胆红素,+,白蛋白,肝细胞 载体蛋白,Y,和,Z,胆红素,-,载体蛋白,Y/Z,症状诊断专题知识讲座,第72页,胆红素结合,肝脏,胆红素,+,葡萄糖醛酸,光面内质网,微粒体 葡萄糖醛酸转移酶,胆红素葡萄糖醛酸酯,胆红素葡萄糖醛酸酯：是结合胆红素,CB,症状诊断专题知识讲座,第73页,胆红素排泄,肝脏 胆红素葡萄糖醛酸酯,高尔基复合体 主动运输,毛细胆管,细胆管,胆管,肠道 肠道细菌脱氢还原,尿胆原（,68-473,mol/L/,日）,80-90%,氧化,粪便 粪胆素 排出,症状诊断专题知识讲座,第74页,胆红素肠肝循环,尿胆原,回肠末段或结肠,10-20%,重吸收,肝门静脉,回到肝内 尿胆原,大个别再转变 小个别经体循环,结合胆红素 尿胆素,胆汁排入,肠,内,肾,排出体外,“胆红素肠肝循环”,6.8,mol/L/,日,症状诊断专题知识讲座,第75页,症状诊断专题知识讲座,第76页,非结合胆红素,非结合胆红素,(unconjugated bilirubin,，,UCB,),：游离胆红素,脂溶性,，不溶于水，胆汁中不存在,需与血清白蛋白结合而运输,不能从肾小球滤出，,尿液中不出现,凡登白,(van den Bergh),试验呈,间接,反应,胆红素与重氮盐试剂反应：加茶碱和甲醇,UCB,和,CB,完全溶解，测得,胆红素,为总,胆红素；不加茶碱和甲醇仅,CB,与,重氮盐试剂快速,反应，,1,分钟测得,CB,。,UCB=TB-CB,症状诊断专题知识讲座,第77页,结合胆红素,结合胆红素,(conjugated bilirubin,，,CB,),：胆红素葡萄糖醛酸酯,胆红素,（单酯）胆红素,（双酯）,水溶性,，,可从尿中排出,，存在于,胆汁中,凡登白试验呈,直接,反应,症状诊断专题知识讲座,第78页,胆红素升高,原因：,生成过多,摄取、结合和排泄受损,胆红素从损伤肝细胞或胆管流出,判断：,非结合胆红素还是结合胆红素升高,肝功效检验是否有异常,症状诊断专题知识讲座,第79页,三、黄疸分类,1、按病因分：溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性（旧称阻塞性或梗阻性黄疸）,2、按病机分：胆红素生成过多性、胆红素潴留及返流性,3、按病变部位分：肝前性、肝性、肝后性,4、按治疗方法分：内科性、外科性,5、按胆红素类型分：高未结合胆红素性、高结合胆红素性,症状诊断专题知识讲座,第80页,溶血性黄疸,病因,:,凡能引发红细胞大量破坏而产生溶血现象疾病,先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症,后天性取得性溶血性贫血：自免溶、新生儿溶血、不一样血型输血后溶血、蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿引发溶血,症状诊断专题知识讲座,第81页,溶血性黄疸,发病机制：,大量,红细胞,破坏，形成大量,非结合胆红素,，超出肝细胞处理能力。,大量红细胞破坏，造成贫血、缺氧和红细胞破坏产物毒性作用，减弱了肝细胞对胆红素处理能力。,症状诊断专题知识讲座,第82页,溶血性黄疸,发病机制,血,红细胞,单核,-,巨噬 血红蛋白,细胞系统,血,胆红素,-,白蛋白复合 （,UCB,）,肝细胞处理能力,以,UCB,升高为主黄疸,症状诊断专题知识讲座,第83页,溶血性黄疸,血,胆红素 （,UCB,）,肝,胆红素葡萄糖醛酸酯,(,CB,),肠,尿胆原,肠道 肾,粪胆素 尿胆素,症状诊断专题知识讲座,第84页,症状诊断专题知识讲座,第85页,临床表现,黄疸：轻度，呈,浅柠檬色,急性溶血：发烧、寒战、头痛、呕吐及,血红蛋白尿,（尿呈酱油色），严重可有急性肾功效衰竭,慢性溶血：脾肿大,贫血：苍白、乏力、头昏,症状诊断专题知识讲座,第86页,3、,试验室特点,总胆红素（,TB,增加，未结合胆红素（,UCB,增加，,CB/TB20,UCB,CB,尿胆原 粪胆原 粪色变深,肠道回吸收入肝尿胆原 肝大量处理能力 尿中尿胆原 尿胆红素（）,网织红细胞增加，骨髓红系增生活跃,症状诊断专题知识讲座,第87页,二、胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）,病因和分类,肝内胆汁淤积性,肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、华枝睾吸虫病,肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药品性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸,肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致,症状诊断专题知识讲座,第88页,胆汁淤积性黄疸,发病机制,:,机械原因：胆道阻塞，阻塞上方压力升高，胆管扩张，最终造成小胆管与毛细胆管破裂，,胆汁中胆红素反流入血中,胆汁分泌功效障碍、毛细胆管通透性增加，胆汁浓缩而流量降低，造成,胆道内胆盐沉淀与胆栓形成,症状诊断专题知识讲座,第89页,胆汁淤积性黄疸,发病机制,:,红细胞,血红蛋白,胆红素（,UCB,）,胆红素葡萄糖醛酸酯,(,CB,),症状诊断专题知识讲座,第90页,胆汁淤积性黄疸,肝脏,胆红素葡萄糖醛酸酯,(,CB,),细胆管,胆管,肠道,血,胆红素葡萄糖醛酸酯,(,CB,),肠道 尿胆原 尿胆红素（,+,）,肠肝循环 粪胆素 尿胆素,症状诊断专题知识讲座,第91页,症状诊断专题知识讲座,第92页,胆总管阻塞,肝内胆,管阻塞,胰头癌,症状诊断专题知识讲座,第93页,临床表现,1、皮肤呈暗黄色甚至为黄绿色,2、皮肤搔痒、心动过缓、右上腹疼痛、脂痢等,3、,试验室特点,TB,增加，,CB,增加，,CB/TB60,粪中粪胆素降低或消失 粪便颜色变浅或呈白陶土色,尿中尿胆原降低或消失，尿胆红素（）尿色加深,血中碱性磷酸酶增高，胆固醇增高,症状诊断专题知识讲座,第94页,三、肝细胞性黄疸,病因,:,能引发肝细胞广泛损害疾病：,病毒性肝炎、肝硬化、败血症、肝癌、钩端螺旋体病,症状诊断专题知识讲座,第95页,肝细胞性黄疸,发病机制,:,肝细胞损伤使它对,胆红素处理,功效,下降,，因而血中,非结合胆红素,增加,未损伤肝细胞将非结合胆红素转变为结合胆红素，个别经毛细胆管从胆道排泄，其余经已损害或坏死肝细胞、胆管,反流入血,中；或因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内胆栓形成使胆汁排泄受阻而反流进入血循环，致血中,结合胆红素,增加,症状诊断专题知识讲座,第96页,肝细胞性黄疸,发病机制：,红细胞,血红蛋白,胆红素（,UCB,）,肝细胞处理能力,血,胆红素（,UCB,）,UCB,升高出现黄疸,症状诊断专题知识讲座,第97页,肝细胞性黄疸,血,胆红素（,UCB,）,肝脏,胆红素葡萄糖醛酸酯,(,CB,),血,CB,尿胆原 尿胆红素（,+,）,肠道 肾,粪胆素 尿胆素,CB,也升高出现黄疸,症状诊断专题知识讲座,第98页,症状诊断专题知识讲座,第99页,临床表现,1、皮肤呈黄色或橙黄色，轻度皮肤瘙痒,2、肝功效受损表现：疲乏、食欲下降、肝区疼痛、腹泻、肝肿大，严重者可有出血倾向，腹水，甚至昏迷等。,3、试验室特点：,TB,增高，,CB,和,UCB,均增高，,CB/TB30,尿中尿胆红素（），尿胆原（）（肝细胞对回吸收尿胆原处理能力下降，个别尿胆原直接经损伤肝细胞入血）,粪色不变或变浅 转氨酶增高,症状诊断专题知识讲座,第100页,症状诊断专题知识讲座,第101页,诊疗关键点,一、,问诊关键点,病史,1、年纪：,2、起病情况：,注意黄疸改变,重视伴随症状,二、检验关键点,体格检验,注意肝、胆、脾大小及质地,1、肝肿大：有压痛、质软、表面光滑：肝炎、败血症；质硬、表面有结节：肝癌、肝硬化。,症状诊断专题知识讲座,第102页,2、肝缩小：发病急、高热、出血、神经系统症状：重症肝炎；伴有脾大、腹水、侧支循环：肝硬化。,3、胆囊肿大：无压痛：胰头癌、壶腹癌、总胆管癌、胆总管结石；有压痛：提醒炎症如急性胆囊、胆管炎。,4、脾大：急性疟疾为轻度肿大；血液病常有轻 中度肿大。,辅助检验,1、,试验室检验,：是黄疸类型及病变部位判别主要方法。,2、器械检验：超声波、,X,线、,CT、,十二指肠引流液检验（,ERCP）,等。,症状诊断专题知识讲座,第103页,黄疸,结合胆红素血症,非结合胆红素血症,肝细胞性,胆汁淤积性,遗传性,AST,、,ALT,升高为主,病毒性肝炎,酒精性肝炎,药品性肝炎,本身免疫性,肝硬化等,ALP,、,GGT,升高为主,Dubin-Johnson,综合症、,Rotor,综合症,溶血性,非溶血性,遗传性,取得性,UGT,其它,溶血性贫血,RBC,膜缺点,RBC,酶缺乏珠蛋白结构异常和合成障碍等。,溶血性贫血免疫、微血管病变、感染、物理化学及取得性,RBC,膜缺点,基因变异,Gilbert,综合症、,Crigler-Naijar,综合症。,血清酶学检验,溶血相关试验,梗阻性 （胆管扩张）,非梗阻性 （无胆管扩张）,肝外梗阻结石、胆道蛔虫、胆管炎、肿瘤、术后狭窄等,肝内梗阻肝内胆管泥沙样结石、肝癌、华支睾吸虫等,取得性 肝内胆汁淤积：,PBC,、,PSC,、药品、酒精等,遗传性 肝内胆汁淤积：进行性家族性肝内胆汁淤积等,黄疸诊疗流程,症状诊断专题知识讲座,第104页,问询病史、体格检验,试验室检验,肝功效，血、尿常规，病毒学指标、本身抗体、,AFP,、免疫球蛋白等,依据病史、体检、试验室结果判断,明确诊疗,溶血性,肝细胞性,胆汁淤积性,先天性非溶血性,RBC,渗透脆性试验、酸溶血试验、本身溶血试验、血红蛋白电泳、红细胞,G6PD,活性测定、,Coomb,试验,腹部,B,超、,CT,、,MRI,、肝穿活检等,CEA,、,CA19-9,、腹部,B,超、,CT,、,MRI,、,MRCP,、,ERCP,、超声内镜、腹腔镜、肝穿活检等,肝穿活检 胆囊造影基因检测,明确诊疗,不能明确诊疗,症状诊断专题知识讲座,第105页,项目,溶血性,肝细胞性,胆汁淤积性,机制,生成过多,摄取、结合、排泄障碍,肝内外梗阻,病因,溶血性贫血（先天、后天,肝炎、肝硬化,结石、肿瘤、毛细胆管炎,黄疸程度,轻度（浅柠檬色）,浅,-,深黄色,深黄色（暗黄色）,伴随症状,寒战、发烧、呕吐、腰痛、贫血、Hb尿,乏力、纳差、出血倾向,腹痛、搔痒、心悸、白陶土大便,三种黄疸判别,症状诊断专题知识讲座,第106页,项目,溶血性,肝细胞性,胆汁淤积性,CB,正常,增加,显著增加,CB/TB,15%20%,30%40%,50%60%,尿胆红素,（,-,）,（,+,）,（,+,）,尿胆原,增加,轻度增加,降低或消失,症状诊断专题知识讲座,第107页,项目,溶血性,肝细胞性,胆汁淤积性,ALP,正常,增高,显著增高,GGT,正常,增高,显著增高,PT,正常,延长,延长,ALT,、,AST,正常,显著增高,可增高,症状诊断专题知识讲座,第108页,项目,溶血性,肝细胞性,胆汁淤积性,对,VitK,反应,无,差,好,网织,RBC,增加,正常,正常,血浆蛋白,正常,A,降低,G,升高,正常,辅助检验,骨穿,肝功、,B,超、,CT,、肝穿刺,B,超、,CT,、,ERCP,、,PTC,症状诊断专题知识讲座,第109页,三种黄疸试验室检验区分,溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性,TB,增加 增加 增加,CB,-,增加 显著增加,CB/TB,30-40%50-60%,尿胆红素,-+,尿胆原 增加 轻度增加 降低或消失,肝功效 正常 损伤 可损伤,症状诊断专题知识讲座,第110页,伴随症状,伴随症状对诊疗有主要意义,发烧,上腹痛,肝肿大,胆囊肿大,脾肿大,腹水,症状诊断专题知识讲座,第111页,伴随症状,伴发烧：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病,伴上腹剧痛：胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌,伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌,症状诊断专题知识讲座,第112页,伴随症状,伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌,伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤,伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌,症状诊断专题知识讲座,第113页,辅助检验,B,超：观察肝胆脾胰大小、形态，及有没有占位，有没有结石,X,线检验：腹部平片可发觉胆道钙化结石；胆道造影可发觉胆道结石影、胆囊收缩功效及胆道有没有扩张,ERCP,（经十二指肠镜逆行胰胆管造影）：可区分肝内或肝外胆管阻塞部位，可直接观察壶腹部与乳头部有没有病变及胰腺有没有病变,症状诊断专题知识讲座,第114页,问诊关键点,确定有否黄疸,黄疸起病,黄疸时间与波动情况,黄疸伴随症状,黄疸对全身健康影响,症状诊断专题知识讲座,第115页,思索题,试述本身免疫性溶血性贫血引发黄疸特点,因胆总管结石造成完全梗阻临床表现特点（症状、体征）,直接和间接胆红素区分,溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸判别,名词解释：黄疸；隐性黄疸；,胆红素肠肝循环,症状诊断专题知识讲座,第116页,病案分析,某男，,42,岁，干部，右上腹胀痛,1,+,月，尿黄半月,+,，伴低热、纳差、乏力、消瘦（体重下降,4kg,）。查体：皮肤巩膜黄染，蜘蛛痣，肝肋下,2cm,剑下,6cm,，脾肋下,3cm,。,症状诊断专题知识讲座,第117页,试验室检验,血红素,10g/L,WBC 3.710,12,/L,中性粒细胞,65%,，,TB 56.3mol/L,，,CB 22.5mol/L,，尿胆红素阳性，,ALT 123mol/L,AST80mol/L,，,ALP,及,GGT,显著增高，,PT,延长。,症状诊断专题知识讲座,第118页,问题：,是那种类型黄疸？深入作那方面检验？,症状诊断专题知识讲座,第