神经损伤的康复.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,神经损伤的康复,神经损伤的康复,第1页,学习内容,周围神经损伤康复评定,周围神经损伤康复治疗步骤和方法,常见并发症康复处理,正中神经损伤、桡神经、尺神经、腓,总神经损伤病因、临床表现和康复治疗,神经损伤的康复,第2页,神经纤维分类和电生理特征,神经损伤原因周围神经损伤分类,周围神经损伤临床特点,康复治疗目标,腋神经、肌皮神经、胫神经、坐骨神经损伤病因、临床表现和康复治疗,神经损伤的康复,第3页,第一节 概 述,一、周围神经解剖关键点,分为脑神经、脊神经和自主神经，遍布全,身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。,神经损伤的康复,第4页,周围神经是什么？,神经损伤的康复,第5页,二、周围神经损伤定义,是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生损伤。,损伤后经典表现：运动障碍、感觉障碍和自主神经功效障碍。,常见周围神经损伤有：臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤等。,神经损伤的康复,第6页,三神经损伤原因,可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等各种原因引发。,大多能够分为两大类。一是解剖原因，二是损伤原因。,神经损伤的康复,第7页,(,一,),解剖原因,周围神经在解剖学通道中，有一段或一点,受一些坚韧、狭窄组织结构压迫,或肢体在活动过程中，,神经不停遭受磨擦,而致神经损伤。,如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在腕管受压、肿瘤压迫等。,神经损伤的康复,第8页,(,二,),损伤原因,外力直接或间接造成神经损伤。,主要有神经摩擦伤、切割伤、挤压伤、医源性神经损伤、电击伤、放射性伤、火器伤及缺血性神经损伤等。,神经损伤的康复,第9页,第二节 临床特点,一、神经损伤临床表现,一,),运动功效障碍,(,二,),感觉功效障碍,瘫痪、主动运动消失,肌肉萎缩、出现畸形,局部麻木、刺痛,感觉过敏、感觉减退,神经损伤的康复,第10页,(,三,),疼痛,(,四,),皮肤营养性改变,(,五,),血管功效障碍,(,六,),骨质疏松,灼性、刺激性神经痛，幻觉痛,无汗、光泽消失,粗糙、皮肤破损,血管收缩及舒张能力减弱,最常见于周围神经,高位完全性损伤,神经损伤的康复,第11页,二、神经损伤诊疗,(,一,),病史 外伤史、注意易损伤部位、问询有没有障,碍。,(,二,),体征 有没有畸形,(,三,),扣击试验,(Tinel,征,),按压或叩击神经干，出现针刺性疼痛，并有麻痛,感或放射痛神经损伤的康复,第12页,(,四,),汗腺功效检验：,1.,碘淀粉试验,在检验部位涂抹,2.5%,碘酒，干燥后铺上淀,粉，若有汗液则变成蓝色。,2.,茚三酮试验,将患手指腹压在茚三酮试纸上，出现蓝色指,纹，则有汗液。,(,五,),神经电生理检验,神经损伤的康复,第13页,三、神经损伤分类,(,一,),神经功效障碍,神经暂时失去传导障碍，神经纤维不发生退行性变。,临床表现运动功效显著而无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失。,数日或数周内功效可自行恢复，不留后遗症。,神经损伤的康复,第14页,(,二,),轴突断裂,(axonotmesis),轴突断裂致远端轴突和髓鞘发生变性，神经内,膜管完整，轴突可沿施万鞘管长入末梢。,临床表现为该神经分布区运动、感觉功效丧失，,肌萎缩和神经营养性改变，多能自行恢复。,神经损伤的康复,第15页,(,三,),神经断裂,神经完全离断，神经功效完全丧失，需,手术修复，方能恢复功效。,神经损伤的康复,第16页,第三节 康复评定,一、运动功效评定,(,一,),运动功效评定,望诊,肢体周径测试,肌力和关节活动范围评定,神经损伤的康复,第17页,（二）运动功效恢复评定 周围神经损伤后运动功效恢复等级,恢 复 等 级,评 定 标 准,0,级（,M0,）,肌肉无收缩,1,级（,M1,）,近端肌肉可见收缩,2,级（,M2,）,近、远端肌肉均可见收缩,3,级（,M3,）,全部主要肌肉能抗阻力收缩,4,级（,M4,）,能进行全部运动，包含独立或协同,5,级（,M5,）,完全正常,神经损伤的康复,第18页,二、感觉功效评定,(,一,),感觉功效评定,包含触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点,区分觉、皮肤定位觉、皮肤图形区分觉、实,体觉、运动觉、位置觉、扣击试验（,Tinel,征）等。,神经损伤的康复,第19页,(,二,),感觉功效恢复评定 周围神经损伤后感觉功效恢复等级,恢 复 等 级,评 定 标 准,0,级（,S0,）,感觉无恢复,1,级（,S1,）,支配区皮肤深感觉恢复,2,级（,S2,）,支配区浅感觉和触觉个别恢复,3,级（,S3,）,皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失,4,级（,S3+,）,感觉抵达S3水平外，二点区分觉个别恢复,5,级（,S4,）,完全恢复,神经损伤的康复,第20页,三、电生理评定,(,一,),强度一时间曲线检验,经过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、个别失神经支配及正常神经支配。,神经损伤的康复,第21页,(,二,),肌电图检验,经过针极肌电图检验，可判断神经受损程度,是神经失用或轴突断离或神经断离。,评定标准：,1.,轻度失神经支配 肌电图可见自发电活动，运动,单位电位波幅、时限基础正常，募集相为混合至干,扰相，神经传导速度正常，波幅可下降。,神经损伤的康复,第22页,2.,中度失神经支配 肌电图出现较多自发电活动，,募集相为单纯至混合相，神经传导速度下降不超出,20,，波幅下降不超出,50,。,3.,重度失神经支配 肌电图出现大量自发电活动，,仅见单个运动单位电位，运动单位电位波幅可增,高，时限可增宽。,神经损伤的康复,第23页,4.,完全失神经支配 肌电图出现大量自发电活,动，无运动单位电位出现，电刺激神经干对应肌,肉测不到复合肌肉动作电位。,神经损伤的康复,第24页,(,三,),神经传导速度测定,利用肌电图测定神经在单位时间内传导 神经冲,动距离。,可判断神经损伤部位，神经再生及恢复情况。,神经损伤的康复,第25页,(,四,),体感诱发电位检验,刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮统计电位，含有灵敏度高、对病变进行定量预计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点。,神经损伤的康复,第26页,(,五,),直流感应电检验法,通常在神经受损后,15,20,天可取得阳性结果。,观察指标有：兴奋阈值，收缩形态和主动性反应等。,神经损伤的康复,第27页,四、,ADL,能力评定,周围神经损伤后会不一样程度地出现,ADL,能力困难,ADL,评定对了解病人能力，制订康复计划，评价,治疗效果，安排重返家庭或就业都十分主要。,神经损伤的康复,第28页,第四节 康复治疗,1.,短期目标 早期康复目标主要是及早消除炎症、水肿，促进神经再生，预防肢体发生挛缩畸形。恢复期康复目标是促进神经再生，恢复神经正常功效矫正畸形。,2.,长久目标 使病人最大程度地恢复原有功效，恢复正常日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及工作，提升病人生活质量。,神经损伤的康复,第29页,一、早期康复,(,一,),运动疗法,1.,主动运动 神经病损程度较轻，在早期也可进行主动运动。,2.,保持功效位 大多数情况下应保持在功效位,3.,被动运动 主要作用为保持和增加关节动度，预防肌肉挛缩变形。,神经损伤的康复,第30页,被动运动时应注意,只在无痛范围内进行,在关节正常活动范围内进行,运动速度要慢,周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行,神经损伤的康复,第31页,(,二,),理疗,温热疗法,激光疗法,水疗法,(,三,),矫形器治疗,早期夹板目标是预防挛缩等畸形发生,恢复期夹板目标是矫正畸形和助动,神经损伤的康复,第32页,常见周围神经病损及其矫形器应用,功部位能障碍部位,神经损伤,矫形器,肩关节,臂丛神经,肩关节外展夹板,全上肢麻痹,臂丛神经,肩外展夹板、上肢组合夹板,指间关节、腕关节,桡神经,上翘夹板、,Oppenheimer,夹板,指关节伸直挛缩,正中、尺神经,正向屈指器,指关节屈曲挛缩,桡神经,反向屈指器,拇对掌受限,正中神经,对掌夹板,猿手畸形,正中神经,对指夹板、长拮抗夹板,爪形手,尺神经,短拮抗夹板、反向屈指器,下垂足、马蹄内翻足,腓总神经,足吊带、,AFO,、踝支具,膝关节,股神经,KAFOKO,、膝框支具,屈膝挛缩,股神经,KO,、,KAFO,膝铰链伸直位制动,外翻足、踝背伸挛缩,胫神经,AFO,、矫正鞋,神经损伤的康复,第33页,二、恢复期康复,急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。,此期康复重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功效恢复。,神经损伤的康复,第34页,(,一,),促进神经再生,1,物理疗法 电流电场法、脉冲电磁场法,2,药品治疗 神经营养因子（,NTFs,）、神经节苷,酯也有促进神经再生作用,神经损伤的康复,第35页,(,二,),减慢肌肉萎缩,神经肌肉电刺激（,NES,）,按摩,被动运动,神经损伤的康复,第36页,(,三,),增强肌力和促进运动功效恢复,1.,运动疗法,当肌力为,1,2,级时使用助力运动,能够由治疗师帮助病人做；病人健侧肢体辅助,患侧肢体运动。,神经损伤的康复,第37页,2.,电疗法,可选取,NES,或肌电生物反馈疗法,3.,作业疗法,比如,ADL,训练、编织、打字、木工、雕刻、缝,纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。,神经损伤的康复,第38页,(,四,),促进感觉功效恢复,局部麻木感、灼痛：非手术疗法和手术治疗,感觉过敏：采取脱敏疗法,感觉丧失：在促进神经再生治疗基础上,采取感觉重建方法治疗。,神经损伤的康复,第39页,(,五,),解除心理障碍,(,六,),病人再教育,(,七,),手术治疗,标准上越早修复越好,神经损伤的康复,第40页,三、预防并发症,(,一,),肿胀,由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致，是创伤后必定出现组织反应。,有哪些办法？,神经损伤的康复,第41页,1.,抬高患肢,2.,向心性按摩和被动运动,3.,气压疗法,4.,热疗,5.,高频透热疗法,6.,低中频电疗,7.,其它,:,弹力绷带压迫等,神经损伤的康复,第42页,(,二,),挛缩,重点在于预防，可采取下述方法治疗：,1.,被动运动和牵伸手法,2.,器械锻炼和牵引,神经损伤的康复,第43页,3.,主动运动 用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器,或徒手体操等。,4.,矫形器,5.,关节松动术,6.,物理治疗 温热疗法、直流电碘离子或透明质,酸酶导入等。,神经损伤的康复,第44页,(,三,),继发性外伤,感觉丧失骨突部位,，如腕部、腓骨小头、外踝、足跟部位等，更易与矫形器、鞋子发生慢性磨损。,治疗包含对创面局部处理和对病人全身情况综合治疗。,神经损伤的康复,第45页,1,局部治疗,（,1,）清创、换药，预防伤口感染,（,2,）紫外线疗法,（,3,）,He-Ne,激光、半导体激光、,TDP,照射,（,4,）低频电疗法,（,5,）直流电碱性成纤维细胞生长因子（,bFGF,）导入,（,6,）温水浴,2.,全身综合治疗,改进营养情况，促进神经再生，治疗水肿，控,制糖尿病等。,神经损伤的康复,第46页,第五节 周围神经损伤各论神经损伤的康复,第47页,(,三,),康复治疗,对于感觉减退能够让病人触摸各种不一样形状、大小、质地物体，先在直视下，然后在闭眼时练习，使病人逐步能识别不一样物体。,对感觉过敏，需采取脱敏治疗,治疗性作业活动,:,精细抓握训练，粗大功效训练等。,神经损伤的康复,第48页,(,三,),康复治疗,康复重点为恢复运动功效。,应用支具使腕背伸,30,、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以防止关节强直和肌腱挛缩。,治疗性作业活动,:,制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飞标游戏、桌子足球或篮球游戏等。,神经损伤的康复,第49页,(,二,),临床特点,1.,运动障碍,腕部损伤手内肌广泛瘫痪，小鱼际及掌骨间有,显著凹陷。环指、小指有爪状畸形；各手指夹纸试,验阳性；拇指和食指不能完成,“,O,”,形,.,在肘上损伤，尺侧腕屈肌和,指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不,能向尺侧屈腕及屈环、小指远侧,指关节。,神经损伤的康复,第50页,(,三,),康复治疗,使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到,45,，,预防第四、五指掌指关节过伸畸形。,训练手指分开、并拢和伸展运动,作业治疗训练手精细动作,神经损伤的康复,第51页,进行感觉重建训练或感觉过敏脱敏治疗,作业治疗：包含圆柱状抓握、拇指侧捏和对掌、,IP,关节伸展、手指内收、外展等动作。,神经损伤的康复,第52页,四、臂丛神经损伤,(,一,),概述,臂丛分为根、干、股、束、支五个别，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。,神经损伤的康复,第53页,(,二,),临床特点,臂丛上部损伤：表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长感觉障碍区。,神经损伤的康复,第54页,臂丛下部损伤,:,表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征。,依据损伤部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。,神经损伤的康复,第55页,诊疗步骤：,1.,首先确定有没有臂丛损伤。,2.,深入区分根、干、束、支损伤。,3.,对根部损伤再区分节前节后损伤，因为节前损伤,表明预后不良，无自发恢复可能。,4.,确定损伤范围和程度,5.,功效情况评定,神经损伤的康复,第56页,(,三,),康复治疗,1,减轻局部炎症水肿，促进神经再生,2,止痛治疗,3,感觉重建,4,增强肌力,神经损伤的康复,第57页,5,防治软组织挛缩和关节僵硬。,6,心理治疗,7,作业治疗和职业治疗。,8,手术治疗 若保守治疗,3,个月而无效，可考虑,手术治疗。,神经损伤的康复,第58页,(,二,),临床特点,1.,运动障碍,肩关节外展幅度减小。三角肌萎缩，肩,部失去圆形隆起外观，肩峰突出形成,“,方形,肩,”,。,2.,感觉障碍,三角肌区皮肤感觉障碍,神经损伤的康复,第59页,(,三,),康复治疗综合应用运动疗法（被动运动、肩关节主动外展活动、抗阻外展运动等）、物理治疗（神经肌肉电刺激、短波或微波透热、激光照射、磁疗等）、药品等促进神经再生，增加肌力，促进肩部感觉恢复。,神经损伤的康复,第60页,2.,原因,在下肢神经损伤中最多见。,可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等情况。,神经损伤的康复,第61页,(,二,),临床特点,1.,运动障碍,(1),足下垂，走路呈跨越步态,(2),踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸,(3),胫前及小腿外侧肌肉萎缩,2.,感觉障碍,小腿外侧及足背皮肤感觉,减退或缺失,.,神经损伤的康复,第62页,(,三,),康复治疗,可用足托或穿矫形鞋使踝保持在,90,位。,物理治疗：促进神经再生。,运动治疗、神经肌肉电刺激：增强足和足趾背伸肌力。,对不能恢复者，可行肌腱移植术和功效性电刺激。,神经损伤的康复,第63页,(,二,),临床特点,1.,运动障碍,小腿后侧肌群麻痹，,小腿消瘦。跟腱反,射消失，,出现足跖屈，内收，内翻，外展障碍。,神经损伤的康复,第64页,2.,感觉障碍,小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍,出现足底压疮或神经性溃疡,神经损伤的康复,第65页,(,三,),康复治疗,重点是预防足畸形：小腿矫形器或穿矫正鞋,重视感觉障碍康复和病人教育,控制灼性疼痛症状：可采取,TENS,、,HVPC,或经络导,平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭，如无效可,进行脊髓电刺激治疗。,神经损伤的康复,第66页,2.,原因,腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤坐骨神经根。,臀部肌肉注射部位不妥、髋关节脱位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。,神经损伤的康复,第67页,(,二,),临床表现,坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈,“,跨越步态,”,。,跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼,痛，足底感觉丧失常造成损伤和溃疡。,神经损伤的康复,第68页,(,三,),康复治疗,应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。,脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照射和神,经营养因子：促进神经再生。,对下肢肿胀，可采取抬高患肢休息、次序充气,循环治疗、干扰电疗等治疗。,神经损伤的康复,第69页,手神经损伤康复,1.,感觉神经损伤后康复,基础原理：,周围神经损伤修复术后，使神经末梢,排列错误，许多新生轴突芽不能,长入原来髓鞘内，因而出现了非正,常感觉和一些部位感觉缺失。,神经损伤的康复,第70页,但患者经过感觉再学习（即集中注意力、反馈、记忆、强化），可在脑中产生对这种异常刺激感觉与受伤前脑中已存在、对某种物体表面形状反应模式联络起来，深入训练患者形成一个高度本体感觉认识。,神经损伤的康复,第71页,经这种训练后，感觉有很好恢复，而且是与物体形状、大小、重量认识相关。定位训练目标是将触觉和视觉刺激联络起来形成新触,视模式。,神经损伤的康复,第72页,手感觉恢复次序是：,痛觉和温觉、,30Hz,振动觉、移动性触觉、恒,定性触觉、,256Hz,振动觉、区分觉。所以感觉训练,程序分为早期和后期阶段。早期主要是痛、温觉,、触觉和定位、定向训练。后期主要是区分觉,训练。腕部正中神经和尺神经修复术后,8,周，能够,开始早期阶段感觉训练。假如存在感觉过敏，,则脱敏治疗应放在感觉训练程序之前。,神经损伤的康复,第73页,训练方法：,首先要求患者在手上画出感觉缺失区域；训练,前进行感觉评定当保护觉（痛觉）恢复时，感觉,训练程序即可开始；感觉训练后评定，每个月,1,次,；训练时间不宜过长、过多，每日,3,次，每次,10,15,分钟为宜。,神经损伤的康复,第74页,定位觉训练：,治疗师在平静环境里训练患者。用,30Hz,音,叉让患者知道什么时候和在什么部位开始移动,性触觉。然后用铅笔擦头沿需要再训练区域，,由近到远触及患者。,神经损伤的康复,第75页,患者先睁眼观察训练过程，然后闭上眼睛，将注意力集中于他所觉察到感受，而后睁眼确认，再闭眼练习。这么重复学习，直至患者能够较准确地判断刺激部位。,神经损伤的康复,第76页,当患者能够觉察到指尖移动性触摸时，即可开始恒定性触觉练习。使用256 Hz,音叉作为导标，以确定何时开始练习。用铅笔擦头点压，开始时压力较大，然后逐步减轻。经过闭眼,-,睁眼,-,闭眼训练程序，重复体会，直至患者能够准确地感知刺激部位。,神经损伤的康复,第77页,区分觉训练：当患者有了定位觉以后，能够开始区分觉训练。刚开始时让患者区分粗细差异较大物体表面，逐步进展到差异较小物体表面。每项训练采取闭眼,-,睁眼,-,闭眼方法。利用反馈，重复地强化训练。,神经损伤的康复,第78页,要尤其强调是：正规感觉再训练结束，患者恢复主动活动以后，后期阶段感觉训练是依靠患者自己双手不停使用而得以维持。这可能需要较长时间。,神经损伤的康复,第79页,2.,运动神经损伤后康复,术后康复治疗计划术后,0,3,周用石膏固定；,3,周后配戴支具，使掌指关节伸至,0,，稍屈指间关节，拇伸展并外展，腕伸,20,30,，前臂和肘活动，同时指导肩关节在正常,ROM,内主动练习。,神经损伤的康复,第80页,4,5,周继续配戴支具，指、拇、腕、前臂在,ROM,内主动练习。,6,周后间断配戴支具，肌力训练同前；,12,周肌肉进行抗阻练习。,神经损伤后在,6,12,周内经肌电图或临床发觉,90%,患者可见神经恢复，若不能恢复则应采取肌腱转移代替麻痹肌肉。,神经损伤的康复,第81页,