诊断学疼痛全面.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,诊断学疼痛全面,诊断学疼痛全面,第1页,疼痛,诊断学疼痛全面,第2页,诊断学疼痛全面,第3页,疼痛分类,诊断学疼痛全面,第4页,疼痛分类,依据病理学特征，疼痛可分为,伤害感受性疼痛,和,神经病理性疼痛,。,伤害感受性疼痛又分为,躯体痛,和,内脏痛,。,伤害感受性疼痛：是指完整,伤害感受器,感受到有害刺激引发反应，疼痛感知与组织损伤相关。,神经病理性疼痛：是因为,外周或中枢神经系统,原发性损害和功效障碍所激发或引发疼痛如：糖尿病性神经痛，带状孢疹后神经痛，三叉神经痛。,诊断学疼痛全面,第5页,疼痛分类,躯体疼痛：分为,体表疼痛,（皮肤和粘膜）和,深部疼痛,（骨骼、关节、肌肉、肌腱、筋膜）。,体表疼痛通常比较强烈，轻易定位；深部疼痛较不猛烈，部位较弥散，并常伴有自主神经紊乱。,内脏痛：疼痛感觉位于深部，发生慢而持久，定位较不明确，痛区边缘难以确定。内脏痛可分为内脏本身收到刺激产生疼痛（,真性内脏痛,）和体腔壁层受到刺激产生疼痛（,体腔壁痛,）。,经典内脏痛如：胆绞痛和心绞痛。,诊断学疼痛全面,第6页,疼痛分类,牵涉痛,：或称放射痛，除患病器官局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛。,原因,：内脏病变与对应区域体表传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联络，故来自内脏感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原，引发对应体表区域痛感。,比如,：胆囊炎除经典右上腹疼痛外，还可出现右肩痛；心绞痛除心前区及胸骨后疼痛外，可出现左肩及左臂内侧疼痛。,诊断学疼痛全面,第7页,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无,痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,疼痛强度评定,用0,10,数字代表不一样程度疼痛，,0,为无痛，,10,为剧痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度数字。,数字分级法,(,NRS,),诊断学疼痛全面,第8页,疼痛,头痛,胸痛,腹痛,诊断学疼痛全面,第9页,头痛,诊断学疼痛全面,第10页,头痛分类,头痛是指额、顶、颞及枕部疼痛。,诊断学疼痛全面,第11页,颅脑病变,头痛,颅外病变,神经症,全身性疾病,头痛病因,头痛病因：,诊断学疼痛全面,第12页,头痛病因,诊断学疼痛全面,第13页,脑膜脑炎：脑实质和脑膜同时受累。常见脑膜炎：结核性、化脓性脑膜炎、新型隐球菌脑膜炎。脑脓肿是指脑实质化脓性感染。,脑肿瘤：转移瘤最常见；原发：胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤等。,颅内血肿：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿。,颅内压增高：三主征（头痛呕吐视乳头水肿；缓脉血压升高）。,三叉神经痛和舌咽神经都属于脑神经。,CT/MRI,、,DSA,、腰穿脑脊液检验、脑电图,诊断学疼痛全面,第14页,诊断学疼痛全面,第15页,诊断学疼痛全面,第16页,短暂性脑缺血发作（,TIA,）,诊断学疼痛全面,第17页,脑梗死,诊断学疼痛全面,第18页,脑血栓形成,脑血栓形成：动脉粥样硬化性脑梗死，脑血管本身硬化，与冠心病类似，包含大面积脑梗死；溶栓。,腔隙性脑梗塞：微小血管梗塞。,脑栓塞：远处血栓移到颅内血管。与肺栓塞关系？,诊断学疼痛全面,第19页,诊断学疼痛全面,第20页,腔隙性脑梗死,/,塞,诊断学疼痛全面,第21页,脑栓塞,诊断学疼痛全面,第22页,脑栓塞,诊断学疼痛全面,第23页,蛛网膜下腔出血（,SAH,）,诊断学疼痛全面,第24页,脑出血,诊断学疼痛全面,第25页,蛛网膜下腔出血和脑出血,诊断学疼痛全面,第26页,原发性头痛,偏头痛,：重复发作一侧搏动性头痛，多有头痛家族史，女性多见。,担心性,/,型头痛,：又称肌收缩性头痛，是慢性头痛最常见一个，指双侧枕颈部或全头部紧缩性或压迫性头痛。女性多见，多从,20,岁左右起病，不伴恶心及呕吐、畏光及畏声等症状，疼痛部位肌肉可有触痛或压痛点，多数病人伴有头晕、失眠、焦虑、抑郁等症状。,丛集性头痛,:,是一个多见于中年男性、周期性丛集性发作、部位固定于一侧眼眶及其周围头痛。,60%,70%,患者发作时病侧出现,Horners,征。,诊断学疼痛全面,第27页,鼻窦性头痛 丛集性头痛 担心性头痛,偏头痛,头痛经典部位,诊断学疼痛全面,第28页,头痛病因,诊断学疼痛全面,第29页,颅外病变引发头痛,颈椎病,：颈椎间盘退行性病变是造成颈椎病发生和发展最基础原因。神经根型颈椎病：颈肩痛可向上肢放射，颈部肌肉担心活动受限；交感神经型颈椎病：头痛伴有恶心及呕吐，视物含糊或视力下降等。,三叉神经痛,：三叉神经痛是指在面部三叉神经分布区内，出现短暂、重复发作剧痛；,舌咽神经痛,：疼痛部位多位于舌、咽喉、耳和扁桃体等；,枕神经痛,：枕大、小、耳后神经分布区疼痛总称。,眼耳鼻齿所致头痛,：眼：青光眼和屈光不正；鼻：鼻窦炎、鼻咽癌；耳：中耳炎；牙：牙齿和牙周疾病会引发头痛，龋齿、牙龈炎。,诊断学疼痛全面,第30页,头痛病因,诊断学疼痛全面,第31页,头痛病因,癔症发作,：女性多见，精神刺激性，突然发生叹息样呼吸困难或出现手足抽搦，伴有头痛，呼吸频率快而浅，多因过分通气出现四肢发麻。,诊断学疼痛全面,第32页,头痛伴随症状,1,、同时伴猛烈呕吐,2,、伴眩晕,3,、伴发烧,4,、慢性进行性头痛伴精神症状,5,、慢性头痛突然加剧伴意识障碍,颅内压增高,小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足,全身感染性疾病或颅内感染,颅内肿瘤,脑疝,诊断学疼痛全面,第33页,6,、伴视力障碍,7,、伴脑膜刺激症,8,、伴癫痫发作,9,、伴神经功效紊乱,青光眼或脑瘤,脑膜炎,脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤,神经功效性头痛,头痛伴随症状,诊断学疼痛全面,第34页,胸痛,诊断学疼痛全面,第35页,胸痛,肺和脏层胸膜对痛觉不敏感,病变累及,壁层胸膜,时,方发生胸痛。,诊断学疼痛全面,第36页,胸痛原因,胸壁疾病,：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性肌炎、肋间神经痛、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、白血病等。,心血管疾病,：心绞痛、急性心肌梗塞、心肌病,/,炎、急性心包炎,、主,动脉,瘤,（夹层）,、,心,脏神经症等,。,呼吸系统疾病,：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性血气胸、肺炎、肺脓肿、肺癌等。,纵膈疾病,：纵膈炎、纵膈脓肿、纵隔气肿、纵膈肿瘤。,消化源性疾病,：胆囊炎,/,胆结石、膈下脓肿、肝脓肿；食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。,其它,：过分通气综合征、痛风。,诊断学疼痛全面,第37页,带状疱疹,壁薄、担心不易破、疱液清、疱周绕有红晕,诊断学疼痛全面,第38页,带状疱疹,沿一侧分布,诊断学疼痛全面,第39页,胸壁疾病引发胸痛,肋软骨炎,：,2030,岁及,4050,岁多见，,70%80%,为单侧且单发，起病迟缓，其突出临床表现为受累软骨膨隆、肿大、有显著自发性疼痛和压痛，局部无红、热改变。常见病变好发部位为胸骨旁第二肋软骨，痛点较为固定，咳嗽、深呼吸、扩展胸壁等引发胸廓过分活动时会加剧疼痛。,2,3,个月可自行缓解，个别患者重复发作，时轻时重，迁延数月甚至数年。,肋间神经痛,：胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。,流行性肌痛（炎）,：多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。,诊断学疼痛全面,第40页,胸痛临床表现,诊断学疼痛全面,第41页,胸痛伴随症状,诊断学疼痛全面,第42页,胸痛伴随症状,胸痛伴有咳嗽、咳痰和发烧,：常见于气管、支气管和肺部疾病。,胸痛伴有呼吸困难,：常提醒病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。,胸痛伴有咯血,：主要见于肺栓塞、支气管肺癌等。,胸痛伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克,：多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉瘤破裂和大块肺栓塞等。,胸痛伴有吞咽困难,：多提醒食管疾病，如反流性食管炎等。,诊断学疼痛全面,第43页,胸痛,食管炎：烧灼痛，沿食管分布,胸膜炎：胸廓活动较大双（单）侧下胸部，与咳嗽和深吸气相关,肝胆疾病及膈下脓肿引发胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛可放射至右肩部,诊断学疼痛全面,第44页,胸痛（病例）,一侧胸痛，呼吸时加重。余无不适。,胸部,CT,平扫：肺炎靠近胸膜。,诊断学疼痛全面,第45页,夹层动脉瘤,25,岁，重复胸痛，胸部,CT,正常，请心内科会诊，心脏彩超提醒，转中山医院行手术治疗,诊断学疼痛全面,第46页,腹痛,诊断学疼痛全面,第47页,急性腹痛,肝,：肝癌、肝脓肿。,胆,：胆囊炎、胆道结石；胆道蛔虫症。,胃,：急性胃炎,/,胃痉挛,/,急性胃扩张、消化性溃疡并穿孔、胃癌。,胰腺,：急性胰腺炎、胰腺癌。,泌尿系,：泌尿系结石。,阑尾,：急性阑尾炎。,肠,：急性肠炎,/,肠痉挛、肠梗阻、肠扭转、急性弥漫性腹膜炎、大肠癌、急性出血坏死性肠炎。,血管,：腹主动脉瘤。,妇科,：急性盆腔炎、黄体破裂、卵巢肿瘤蒂扭转、异位妊娠、痛经。,胸腔,：肺炎、心绞痛心肌梗死、胸膜炎。,全身性疾病,：糖尿病酮症酸中毒、腹型紫癜。,诊断学疼痛全面,第48页,腹痛病因,诊断学疼痛全面,第49页,腹痛病因,诊断学疼痛全面,第50页,腹痛发生机制,内脏性腹痛,Visceral pain,躯体性腹痛,Somatic pain,牵涉痛,Referred pain,疼痛部位不确切，靠近腹中部,定位准确,定位于体表，含有体神经传导特点,疼痛感觉含糊，多钝痛、不适,程度猛烈而连续，可有局部腹肌强直,程度猛烈，部位明确,常伴植物神经兴奋症，如恶心呕吐出汗等,可因咳嗽体位改变而加剧,局部有压痛、肌担心及感觉过敏,诊断学疼痛全面,第51页,腹痛,诊断学疼痛全面,第52页,不一样年纪腹痛常见病因,儿童腹痛,：蛔虫症、肠系膜淋巴结炎与肠套叠等。,青壮年腹痛,：消化性溃疡、阑尾炎、胰腺炎。,中老年腹痛,：胆囊炎、胆结石、癌症与心肌梗死。,妇女腹痛要考虑,：宫外孕、卵巢囊肿扭转、黄体破裂等。,诊断学疼痛全面,第53页,腹痛部位,普通腹痛部位多为病变所在部位,中上腹,：胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎。,右上腹,：胆囊炎、胆石症、肝脓肿。,右下腹麦氏点,：急性阑尾炎。,脐周或脐部,：小肠疾病。,左下腹部,：结肠疾病。,下腹部,：膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂。,弥漫性或部位不定疼痛,：急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜。,诊断学疼痛全面,第54页,腹痛伴随症状,发烧寒战,急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。,黄疸,见于肝、胆、胰疾病。,休克,腹腔脏器破裂；胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。,呕吐,食管、胃肠病变,腹泻,消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。,返酸、嗳气,胃十二指肠溃疡或胃炎,血尿,泌尿系疾病,诊断学疼痛全面,第55页,临床常见急腹症特点,急性阑尾炎,：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹连续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。,肺炎、胸膜炎,：呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧连续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛。,胆囊炎、胆结石,：中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹显著压痛，肌痉挛，,Murphy,征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发烧、毒血症，可有轻度黄疸；单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解。,诊断学疼痛全面,第56页,急性胰腺炎,：暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散连续性猛烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）。,胃十二指肠穿孔,：中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随即可扩散至全腹猛烈连续刀割样上腹压痛，肌痉挛显著呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音,(+),，肠鸣音消失。,异位妊娠破裂,：见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而连续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌担心，有转移性浊音失血性休克征。,诊断学疼痛全面,第57页,心绞痛、心肌梗死,：不经典心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，,ECG,和心肌酶可帮助诊疗。,主动脉夹层,：中年以上高血压动脉硬化病人，发生急性猛烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者。,糖尿病酮症酸中毒,：发生前常有多饮多尿，先呕吐后腹痛。,肠系膜动脉栓塞,：中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部猛烈连续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。,诊断学疼痛全面,第58页,肠系膜血栓形成,：有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部连续性钝痛压痛及肌担心，肠麻痹，转移性浊音,(),可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭。,肾、输尿管结石,：发作突然，过去可能有重复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发猛烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，普通不发烧。,缺血性肠病,：老年人有动脉硬化病史，吃饭后,1,2,小时出现腹痛。,急性右心衰,：肝郁血，快速肿大肝脏使其包膜担心，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎,诊断学疼痛全面,第59页,腹痛,诊断学疼痛全面,第60页,腹痛,诊断学疼痛全面,第61页,腹痛,诊断学疼痛全面,第62页,腹痛,诊断学疼痛全面,第63页,诊断学疼痛全面,第64页,诊断学疼痛全面,第65页,诊断学疼痛全面,第66页,诊断学疼痛全面,第67页,三种绞痛判别,诊断学疼痛全面,第68页,Thank You!,诊断学疼痛全面,第69页,诊断学疼痛全面,第70页,神经病理性疼痛,国际疼痛研究协会将神经病理性疼痛定义为由神经系统原发性损害和功效障碍所激发或引发疼痛。神经痛病因有病毒感染、缺血、外伤刺激、代谢或营养性疾病等。常见带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经痛、三叉神经痛、坐骨神经痛等。,神经病理性疼痛病因：,引发神经系统受损病因很各种，常见病因有：,l,病毒感染，如：带状疱疹后神经痛,2,缺血，如：卒中后疼痛,3,外伤刺激，如：神经横断损伤后疼痛,4,代谢或营养性疾病，如：酒精性神经病所致疼痛,5,其它，如：糖尿病外周神经痛、恶性肿瘤、三叉神经痛,神经病理性疼痛主要表现：,l,患者疼痛特征不全相同，以灼烧或火烧样疼痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛较多见,2,在没有任何外伤、损伤性刺激情况下，局部或区域可出现自发性,(,突发性,),疼痛,3,疼痛部位可能因轻微碰触而疼痛加剧，如接触衣服或床单,神经病理性疼痛危害：,神经病理性疼痛患者常伴有睡眠障碍、情绪低落、抑郁，严重影响日常生活，有患者因无法忍受疼痛而产生轻生念头。,神经病理性疼痛治疗：,神经病理性疼痛以药品治疗为主，众多医学研究和临床实践证实，传统止痛药如阿片类药品,(,吗啡,),和非甾体类消炎药,(,阿司匹林,),治疗神经病理性疼痛效果并不理想，有经验医生通常会参考国际医学权威机构推荐，选择一些专门针对神经病理性疼痛药品，比如：钙离子通道调整剂（乐瑞卡）、抗抑郁药等。,诊断学疼痛全面,第71页,诊断学疼痛全面,第72页,头痛,诊断学疼痛全面,第73页,病 因,1,、,颅内病变：,2,、,颅外病变：,3,、全身性疾病：,急性感染、心血管疾病、中毒、其它,4,、神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛,诊断学疼痛全面,第74页,颅内病变,1,、,感染：,脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿,2,、,血管病变：,脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、,脑供血不足、脑血管畸形,3,、,占位性病变：,颅内肿瘤、寄生虫病,4,、,颅脑外伤：,脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、,脑外伤后遗症,5,、,其它：,偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫,诊断学疼痛全面,第75页,