我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略.pptx

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国,28.8%,M,mefE,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第5页,我国肺炎链球菌对大环内酯耐药表型和基因型,赵铁梅，刘又宁,.,中华内科杂志,.,；,43,（,5,）,:329-332/AAC,，,；（,10,）：,4040-4041,耐药表型,基因型,N=148,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第6页,IDSA/ATS Consensus Guidelines on the,Management of CAP in Adults,Clinical Infectious Diseases;44:S27,72,ATS/IDSA,最新颁布,CAP,指南即使依然推荐大环内酯类药品为既往健康患者首选药品，但尤其强调指出，在大环内酯类药品耐药水平较高地域，应选择其它抗菌药品,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第7页,Clinical Infectious Diseases;48:503,35,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第8页,我国回顾性调查肺念珠菌病相关结果,1998,年,1,月至,年,12,月中国,10,个城市,16,个中心诊疗,肺念珠菌病共,162,例，,占肺真菌病,34%,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第9页,我国各地域肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌中,ESBLs,产生率,地 区 肺克 大肠,北京地域,301,医院（,07,年）,24.1%,47.6%,协和医院,50%31.8%,天津医科大学,91.7%100%,广州中山大学,22.7%48.4%,沈阳医科大学,50%76.9%,福建医科大学,50%83.3%,注：除特殊注明外，均为,年数据,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第10页,我国外大肠杆菌对环丙沙星耐药率改变,国家或地域 年代与频率,北京,1993:,3.3%,1996:,58%,1998:,62.8%,上海,1996:,56%,1998:,56.1%,武汉,1996:,43%,1999:,53.0%,广州,1999:,79.8%,美国、英国、加拿大,1996:,0%-1.0%,北欧、中欧、南欧,1998:,0.2%-0.14%,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第11页,-,年我国不一样城市,10,家教学医院调查结果,ESBLs,发生率,环丙沙星耐药率,大肠埃希菌,57%,77%,肺炎克雷伯菌,42.3%,43%,王辉,等,.,中华检验医学杂志,.,28(12):1295-1303.,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第12页,我国常见抗感染治疗误区,1,、抗感染药不是退热药,发烧原因,感染：细菌、真菌、支原体、病毒等,非感染：肿瘤、本身免疫疾病、药品热等,经典病例：,某患者，青年男性，既往体健。因,CAP,在外院治疗，咳嗽、咳痰病状及影像学均好转，但因连续发烧而不停升级抗感染药，造成严重肺真菌感染而转诊我院,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第13页,5165,例,ADR,病例所包括药品种类,医药导报,.,21:100,抗菌药品是高风险药品,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第14页,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第15页,西方发达国家医院抗菌药品使用率约为,30%,，美国是,20%,、英国是,22%,。,我国医院抗菌药品使用率，,1997,年中国药学会统计是：,三级医院,70%,，,二级医院,80%,，,一级医院,90%,。,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第16页,2,、给药路径：静脉输液比口服有效？,据国家发改委相关人士透露，,年中国人均输液,8,瓶，远远高于国际上,2.5-3.3,水平,静脉给药利弊,肠道功效正常时，生物利用度高药品应尽可能口服，比如喹诺酮类、利奈唑胺等药品,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第17页,3,、盲目过分预防用药,无菌手术,预防用抗生素方案：应在手术切开前,1,小时内再开始给药，若手术时间超出预防药品,2,个半衰期，术中可补充给药，但在大多数情况下，用药不应超出,24,小时；选择万古霉素或氟喹诺酮类作为预防用药应慎重。,（,CID,，,38,：,1706,，,）,应用广谱抗生素后预防性抗真菌,脏器移植后极端情况,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第18页,4,、逐步升级还是重拳猛击,区分轻、重患者：,APACH,、,CURB-65,评分等,轻症患者：单纯敏感菌，宿主免疫功效正常,重症患者：应尽快给予高效、广谱抗菌药品,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第19页,重症肺炎早期针对性治疗与预后关系：起始充分治疗显著降低死亡率,归因死亡定义为院内取得性肺炎为死亡首要原因或原因之一。,Nieves Sopena,Miquel Sabri,.,Chest,;127;213-219,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第20页,5,、只重视抗感染药品治疗，而忽略患者普通状态及脏器功效改进。,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第21页,6,、正确判读微生物培养阳性与体外药敏意义,区分定植与污染,不一样病原体阳性临床意义不一样,体外与体内情况不一样,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第22页,怎样区分细菌定植与污染,痰培养阳性但临床无下呼吸道感染征象,针对痰培养阳性细菌治疗结果（敏感性，剂量，疗程）,血培养,MRSE,阳性,CAP,患者非发酵菌培养阳性,各种细菌生长时怎样判定,建立人工气道后，下呼吸道是否“正常”情况下就有细菌定植,定量培养：,10,7,10,5,10,3,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第23页,痰中不一样种类病原微生物培养阳性临床意义不一样,肺炎链球菌,非经典致病原,曲菌、隐球菌,原虫,嗜麦芽窄食假单胞菌,念珠菌,上呼吸道常见定植菌,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第24页,除痰外其它部位标本分离到一样致病原,血行播散性肺炎（金葡菌，念珠菌）,无菌浆膜腔积液与痰分离到同种致病原,尿、便、痰分离到同一个细菌或真菌,上消化道定植菌与痰菌一致意义,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第25页,体外药敏意义,体外与体内情况不一样,组织渗透率：,大环内酯类、喹诺酮类、利奈唑胺等药品组织渗透率高,血脑屏障,微环境（,PH,值、血浆蛋白浓度等）影响病原体形态功效、药品理化性质,穿透细胞膜能力,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第26页,0,阿莫西林,(,500mg tid),红霉素,(,500mg tid.),头孢呋辛,(500mg QD),血清,肺组织,血清,肺组织,血清 肺组织,血清 肺组织,2,4,6,8,10,12,14,16,18,克拉霉素,(500mg bid.),几个抗菌药品细胞膜穿透力比较,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第27页,7,、抗感染药疗程与用药间隔时间,通常情况，,AECOPD,：,3-5,天，,CAP,：,7-10,天，简单尿路感染,3-6,天（,Cochrane Database Syst Rev.Jul 16;(3):CD001535,）。,与致病原特征相关：,耐药性：敏感，多耐药，泛耐药，全耐药等,组织破坏力：军团菌，,MRSA,，铜绿假单胞菌，真菌等较强,与药品特征相关：,PK/PD,特征，时间,/,浓度依赖，,PAE,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第28页,浓度依赖性,时间依赖性,与时间相关，但抗菌活性连续时间较长,对致病菌杀菌作用,取决于峰浓度,抗菌作用与,同细菌接触时间亲密相关,时间依赖且,PAE,或,T1/2,较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、,酮内酯类、两性霉素,B,多数,-,内酰胺类、,林可霉素类,阿奇霉素大环内酯类、,碳青霉烯类、糖肽类、,唑类抗真菌药,主要参数,AUC,0-24,/MIC,C,max,/MIC,主要参数,TMIC,和,AUC/MIC,主要参数,AUC/MIC,依据,PK/PD,抗菌药品分类,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第29页,图,11.,加替沙星杀菌曲线,图,13.,哌拉西林杀菌曲线,图,12.,阿米卡星杀菌曲线,抗菌药品,PK/PD,研究,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第30页,MSW,用药后时间,血清或组织药品浓度,MPC,MIC,抗菌药品防细菌耐药变异浓度（,MPC,）研究,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第31页,8,、医疗领域外抗感染药滥用情况严重,农牧业,化装品,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第32页,抗生素在食用动物中使用目标,治疗预防,由细菌感染引发疾病。因为食用动物肠道细菌感染常见，故喹诺酮类广泛应用,饲料添加剂,促进食用动物生长，即经过调整其肠道寄生菌，提升饲料利用率,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第33页,二氟沙星、沙拉沙星,美国,恩诺沙星、达诺沙星、二氟沙星、沙拉沙星,欧共体,恩诺沙星、氧氟沙星、达诺沙星、二氟沙星,日本,恩诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、培氟沙星、洛美沙星,中国,喹诺酮种类,国家,各国同意使用喹诺酮种类情况,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第34页,9,、继续教育客观性和科学性,厂商赞助继续教育为广大医务工作者提供了宝贵学习机会,个别厂家宣传缺乏公正，轻易误导年青医师,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第35页,抗感染治疗前景展望,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第36页,新药开发落后于致病原耐药发展,1,st,Penicillin,Patient,Treated,第一例青霉素,耐药报导,Year,Cipro FDA Approved(Bayer),4 yrs,红霉素,发觉 第一例红霉素,耐药报导,-,-15 yrs-,-,-24 yrs-,First LVX-R,isolate in US,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第37页,一个新药要筛选数千种化合物，耗时十年时间，花费数亿美金。,上市后可因毒副作用而退市。,抗感染药疗程有限，不象高血压、糖尿病等，一旦诊疗常需终生投用。,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第38页,分级管理是无奈之举,我国将制订,医疗机构抗菌药品管理方法,，反抗生素进行分级分类管理，把抗生素分成限制类、非限制类和特殊管理类三大类。,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第39页,疫苗、免疫增强剂合理使用,肺炎链球菌疫苗,流感疫苗,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第40页,遵照自然规律，维护微生态平衡,“,改造大自然”，“人定胜天”，“人有多大胆，地有多大产”，,微生物适应环境改变能力：休眠，群体感知，突变，漂移,微生物与人类一样是自然界正常存在生物，人类不可能也没有必要将其赶尽杀绝。,相反人类自己只有老老实实地与自然界其它生物（动、植物）友好相处才能得以生衍繁息。,我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略,第41页,