营养支持专题知识讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,营养支持专题知识讲座,营养支持专题知识讲座,第1页,提 纲,一、营养支持治疗概念,二、营养支持必要性,三、,急性应激状态下,机体,代谢变,化,四、肠外营养实施与注意事项,五、肠内营养实施与注意事项,营养支持专题知识讲座,第2页,营养支持专题知识讲座,第3页,营养支持专题知识讲座,第4页,二十世纪医学主要成就,重症监护与支持,抗生素,输血技术,麻醉技术,营养支持,免疫调控,体外循环,from Sabiston Textbook of Surgery,营养支持专题知识讲座,第5页,当代临床营养支持已经超越了以往,提供能量,，,恢复“正氮平衡”范围，而经过代谢调理和免,疫功效调整从结构支持向功效支持发展，发挥着,“药理学营养”主要作用，成为当代危重病,治疗,主要组成个别,营养支持概念发展,营养支持专题知识讲座,第6页,营养支持治疗,经过不一样路径，应用人工制剂提供营养底物，以满足不一样患者营养和代谢需求，并进行代谢调理,营养支持专题知识讲座,第7页,住院患者营养不良发生率,营养支持专题知识讲座,第8页,营养不良表现,临床表现,:,瘦体组织（,Lean body mass,）降低,皮下脂肪降低,微营养素缺乏,免疫机能下降,营养支持专题知识讲座,第9页,营养不良对预后影响,增加感染等并发症发生率,延长住,ICU,与住院时间（,LOS,）,增加,病死率,增加医疗花费,营养支持专题知识讲座,第10页,营养不良危害,-,增加死亡率和延长住院时间,The impact of malnutrition on morbidity,mortality,length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis.Clin Nutr,;22(3)235-9,营养支持专题知识讲座,第11页,能量缺乏与并发症发生相关,累计能量缺乏与,ICU,并发症和住,ICU,更长时间相关,营养支持专题知识讲座,第12页,急性应激状态下代谢改变,反调整激素分泌增加,(epinephine,glucagon,cortisol,GH),分解代谢：,糖原异生与酵解，胰岛素相对不足,脂肪动员、分解、酮体生成,净蛋白分解与急性相蛋白合成，,Gln,循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平,骨骼肌与内脏蛋白,丧失,应激性,高血糖,+,低蛋白血症,营养支持专题知识讲座,第13页,应激反应与代谢,能量代谢,：,-,高代谢状态,-,静息能量消耗增加，基础代谢率增加,营养支持专题知识讲座,第14页,危重症营养治疗目标,供给细胞代谢所必需能量与营养底物，维持细胞结构与功效,调理代谢紊乱,调控免疫炎症反应、支持免疫功效,影响疾病发展与转归,营养支持专题知识讲座,第15页,危重病人营养支持标准,Villet S,Chiolero RL,Bollmann MD,et al.,Negative impact of hypocaloric,feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients.Clin Nutr,24:502-9.,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持,重症病人营养支持应尽早开始,重症病人营养支持应充分考虑到受损器官耐受能力,营养支持专题知识讲座,第16页,主要性、必要性,不言而喻,“The question is not whether we should treat malnutrition or not,but how.”,Prof.Arvid Wretlind,问题不在于是否应该治疗营养不良，,而在于怎样进行治疗,营养支持专题知识讲座,第17页,营养支持专题知识讲座,第18页,营养需求预计,主要考虑两方面需求,能量需求,以热卡需要量表示,仅计算非蛋白热卡,氨基酸需求,以氮需要量表示,营养支持专题知识讲座,第19页,能量需求预计,公式计算法,简易预计法,营养支持专题知识讲座,第20页,Harris-Benedict,公式,男性,BEE=66.47,13.75W,5.0033H,6.755A,女性,BEE=655.1,9.563W,1.85H,4.676A,BEE=,基础能量消耗,(kcal),=,体重,(kg),，,=,身高,(cm),，,=,年纪,(,岁,),总能量需求,=BEE,校正系数,营养支持专题知识讲座,第21页,临床校正系数,原因 增加量,体温升高,(37,每,1),12%,严重感染,/,败血症,10%30%,大手术,(,近期,),10%30%,烧伤,50%150%,ARDS 20%,公式计算比较准确,但未免烦琐,营养支持专题知识讲座,第22页,能量需求预计,公式计算法,简易预计法,营养支持专题知识讲座,第23页,营养需求,-,简易预计法,主要预计能量和氨基酸需求,与体重和应激状态相关,营养支持专题知识讲座,第24页,营养需求,-,简易预计法,普通患者,能量需求,20-25kcal/kg/d,应激时,重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”标准，,20-25kcal/kg/d,在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加，,30-35kcal/kg/d,中华医学会重症医学分会,.,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,.,中华外科杂志,44;17:1167-1177.,营养支持专题知识讲座,第25页,氮,(,氨基酸,),需求预计,蛋白质含氮量均为,16%,，补充,1g,氮相当于补充,6.25g,蛋白质,氮基础需要量为,0.10.2g/kg/d,应激代谢时氮需要量在,0.30.4g/kg/d,以上,成人每日吸收氮量不超出,14g,营养支持专题知识讲座,第26页,营养支持分类,肠内营养,enteral nutrition,EN,全肠外营养,total parenteral nutrition,TPN,个别肠外营养,partial parenteral nutrition,PPN,肠外营养,parenteral nutrition,PN,营养支持专题知识讲座,第27页,肠外营养,-,首次革命,即静脉营养,始于,1967,年，经锁骨下静脉，故有“深静脉高营养”之称,全肠外营养,TPN,，以静脉为唯一营养支持路径,结果,肠外营养广泛应用,创造了许多医学史上奇迹,TPN,称雄于世,营养支持专题知识讲座,第28页,上海,“,无肠女,”,生存,25,年刷新世界纪录,“,我就像个机器人，白天和常人一样活动，晚上充电”,1986,年,2,月，,27,岁周绮思切除全部小肠和个别结肠,1992,年生下一健康女儿,营养支持专题知识讲座,第29页,肠外营养应用指征,胃肠道功效障碍重症病人,因为手术或解剖问题胃肠道禁止使用重症病人,存在有还未控制腹部情况,营养支持专题知识讲座,第30页,不宜肠外营养指征,早期复苏阶段、血流动力学还未稳定或存在严重,水电介质与酸碱失衡,严重肝功效衰竭，肝性脑病,急性肾功效衰竭，存在严重氮质血症,严重高血糖、高血脂还未控制,营养支持专题知识讲座,第31页,静脉输注路径,外周静脉,短期静脉营养支持,(14,天以内,),个别肠外营养,AIO,渗透压小于,700-800mosm/l,中心静脉,指上下腔静脉近右心房处（推荐锁骨下静脉）,长久静脉营养支持,(14,天以上,),尤其,TPN,AIO,渗透压大于,700-800mosm/l,营养支持专题知识讲座,第32页,最常见路径,锁骨下静脉穿刺,置管到上腔静脉,营养支持专题知识讲座,第33页,静脉营养配方制订,病情评定,(,营养情况、应激状态、各脏器功效状态,.),天天计算热卡量和氮需要量,决定当日液体摄入总量,选择供热物质,选择氮源物质,选择其它营养添加剂,(,维生素、矿物质和胰岛素等,),配方总结,(,总热量、氮量、糖脂热卡比及总液体量,),营养支持专题知识讲座,第34页,机体需要营养物质,碳水化合物,脂肪乳剂,氨基酸,维生素,矿物质,(,电解质及微量元素,),水,营养支持专题知识讲座,第35页,碳水化合物（葡萄糖）,主要供能物质，,1,克葡萄糖,4kcal,供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功效,维持糖,:,脂在,50:5060:40,左右，应激性高血糖和呼衰时应降低葡萄糖百分比,应用胰岛素控制血糖水平已成为重症病人营养支持过程中主要策略之一（,8.3-11.1mmol/L,之间）,(,不要把胰岛素加入到三升袋中！,),营养支持专题知识讲座,第36页,脂肪乳剂应用,有效能源物质，,非蛋白质能量主要起源,(1,克脂肪,9 kcal),脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，到达很好节氮效应,异丙酚中脂肪热卡量为,1.1kcal/ml,，在镇静治疗中常被忽略未计入脂肪用量,检验：脂肪廓清等血脂代谢指标,Am J Clin Nutr;85:117184.,营养支持专题知识讲座,第37页,常见脂肪乳剂和氨基酸,ml/,瓶,kcal/,瓶,10%,英脱利匹特,(Intralipid),250,250,20%,英脱利匹特,(Intralipid),250,500,30%,英脱利匹特,(Intralipid),250,750,20%,力能,MCT(Lipovenoes MCT),250,500,20%,结构脂肪乳（,Structolipid,）,250,500,8.5%,、,11.4%,乐凡命（,Novanmin,）,250,卡文（,Kabiven,）,1440,1000,营养支持专题知识讲座,第38页,氨基酸（蛋白质）,肠外营养是以氨基酸液作为蛋白质补充起源,要含有必需氨基酸（,EAA,）及非必需氨基酸（,NEAA,）,重症病人蛋白质（氨基酸）需要量应到达,1.21.5 g/kg/day,，含氮量约,14g,热氮比可降至,150-100kcal:1gN,营养支持专题知识讲座,第39页,水、电解质、维生素与微量元素,计算补液量，注意,24h,出入量,电解质,-,钾、钠、氯、钙、镁、磷等，营养支持时应经常监测,血电解质,浓度,维生素,-,危重症患者每日应补充,12,种必需维生素,VitA,、,C,、,D,、,E,、,K,，生物素、,B12,、,B1,、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素,微量元素,营养支持专题知识讲座,第40页,肠外营养应用,标准,防止过高能量与营养物质供给,采取“,全合一,”营养液输注，防止单瓶输注,注意血糖监测及高血糖处理,认识导管相关性感染，保障输注系统无菌操作和管理,TPN,时添加,Gln,、鱼油等（及早、足量）,以,0.7-1.5g/kg,速度静脉注射脂肪乳剂（,LCT,，,MCT,，,LCT-MCT,混合剂）,12-24,小时以上是安全。,超出,24,小时应废弃,营养支持专题知识讲座,第41页,病例,(1),急性出血坏死型胰腺炎,男,70kg,主要治疗办法,:,1.,外科手术治疗,(8,次,),2.,抑制胰腺分泌,3.,抗生素和中药,4.,支持疗法,维持循环和内环境稳定,营养支持,(TPN 3,个月,),营养支持专题知识讲座,第42页,病例,(1)-,配方制订步骤,体重：,70kg,应激程度：中等重度,每日热卡需要量：,21002450kcal,每日补液量：约,4000ml,供热物质,(,按,2100kcal/kg,计算,),Intralipid 20%-500ml (1000kcal),Glucose 10%-ml (800kcal)(2100kcal),Glucose 50%-150ml (300kcal),营养支持专题知识讲座,第43页,病例,(1)-,配方制订步骤,计算每日氮需要量：,可选择范围,1421g(0.20.370),提供,14g,选取氮源：,Vamin 8.5%,1000ml(4,瓶,),氮,14.0g,热,:,氮,=150:1,营养支持专题知识讲座,第44页,病例,(1)-,配方制订步骤,计算胰岛素用量：,与葡萄糖百分比按,1:41:8,计算,选取维生素、微量元素和电解,水乐维它、维它利匹特和安达美，各,1,支,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,、,Ca,2+,、,Mg,2+,，最少给生理量,营养支持专题知识讲座,第45页,TPN,问题,中心静脉导管并发症,感染,代谢异常,肠功效障碍,气胸、血胸、气栓、心脏穿孔,心内膜炎、静脉血栓,导管栓塞、乳糜胸,营养支持专题知识讲座,第46页,TPN,问题,中心静脉导管并发症,感染,代谢异常,肠功效障碍,导管相关性感染,营养液污染,肠源性败血症,营养支持专题知识讲座,第47页,TPN,问题,中心静脉导管并发症,感染,代谢异常,肠功效障碍,高血糖、高脂血症、高血氨、低谷氨酰胺,高渗昏迷、高氯性代酸、淤胆、脂肪肝,胆囊炎,营养支持专题知识讲座,第48页,TPN,问题,中心静脉导管并发症,感染,代谢异常,肠功效障碍,肠粘膜萎缩、粘膜细胞蛋白质含量降低,DNA/RNA,含量降低、粘膜屏障功效损害、,菌群失调,营养支持专题知识讲座,第49页,营养期间监测,基础生命体征,(,体温、呼吸、脉搏和血压,),液体平衡,(,液体出入量，必要时,CVP),血电解质,血糖,血脂,肝胆功效,感染征象监测,其它,(,肾功效、血浆蛋白、血气分析、微量元素,.),营养支持专题知识讲座,第50页,临床营养,-,二次革命,二十世纪,80,年代，对肠道功效再认识,应该让肠道充分休息？,长久禁食，对疾病发展是否有利？,营养支持专题知识讲座,第51页,重症病人肠功效异常,肠道屏障,功效受损,肠道微生态,紊乱,机体免疫,功效抑制,在重症病人，胃肠道常成为多脏器功效障,碍,始动器官和中心器官,营养支持专题知识讲座,第52页,肠功效不全造成,MODS,恶性循环,营养支持专题知识讲座,第53页,肠道作用不但是营养,消化吸收营养物质场所,出血、创伤等打击首创器官,开启多器官功效不全与衰竭,肠道细菌及毒素移位造成感染及病情加重,营养支持专题知识讲座,第54页,早期肠内营养降低重症患者死亡率和感染发生率,McClave SA,Heyland DK.Nutr Clin Pract.;24(3):305-15,营养支持专题知识讲座,第55页,另一项回顾性研究显示,:,创伤后,24,小时内给予肠内营养病人较,24,小时后,给予肠内营养病人，,sepsis,发生率显著下降。,Gudaviciene D,Rimdeika R,Adamonis K:Influence of enteral on the frenqency,of complicationsin case of major burns.Medicina;40:957-961.,营养支持专题知识讲座,第56页,临床营养,-,二次革命,TPN,应该选择性应用，而不是常规应用,If it works,，,use it first,只要肠道有功效，就应该优先利用,营养支持专题知识讲座,第57页,肠内营养适应证,基础前提,最少有,100cm,空肠或,150cm,回肠,具备正常消化吸收功效,营养支持专题知识讲座,第58页,病例,(2),女性，,62,岁，贲门癌根治术,术后第,4,日发生吻合口瘘,术后第,10,日再手术,(,剖胸探查、胸腔引流、空肠造瘘,),术后入,ICU,ICU,住院时间：,80,日,营养支持专题知识讲座,第59页,病例,(2)-,病情介绍,先后发生严重并发症：,严重胸腔及肺部感染,急性呼吸衰竭,上消化道大出血,败血症,急性肝功效障碍,营养支持专题知识讲座,第60页,病例,(2)-,病情介绍,主要治疗办法：,抗感染（多部位、,G,-,菌,G,+,菌真菌）,机械通气（,59,天，气切,66,天）,控制消化道出血（三次，累计输血制品,0ml,）,营养支持,其它,营养支持专题知识讲座,第61页,病例,(2)-,营养支持治疗,开始时机：第二次术后次日,基础营养需求：,应激反应状态：重度,体重,65kg,非蛋白热卡：,2275kcal/d(3565),氮：,13g/d(0.265)(,相当于,蛋白质,1.25 g/kg),其它：维生素、电解质、微量元素等,营养支持专题知识讲座,第62页,病例,(2)-,营养支持方式,第一阶段：,TPN(,全肠外营养,),第二阶段：,PN+EN(,肠外肠内结合,),第三阶段：,EN,为主,(,肠内营养为主,),营养支持专题知识讲座,第63页,病例,(2)-,营养支持方式,第一阶段：,TPN,最初,2,日，空肠造瘘管还未开放,经中心静脉实施,TPN,以每日,25kcal/kg,热量开始,首日给以热量,1600kcal,、氮,9g,营养支持专题知识讲座,第64页,病例,(2)-,营养支持方式,第二阶段：,PN+EN,第,3,日始，静脉营养支持同时,经空肠造瘘管连续输注肠内营养液,自,20ml/h,始，逐日加量，以无腹泻为度,使热卡摄入量逐步到达所需总量,约,1,周后出现进行性肝功效异常,深入降低,PN,摄入量，增加,EN,营养支持专题知识讲座,第65页,病例,(2)-,营养支持方式,第三阶段：,EN,为主,最终,5,周，基础过渡到全部,EN,拔除中心静脉导管,由外周静脉给抗生素等，稀释药品所用,葡萄糖溶液含少许热卡，已非营养目标,每日肠内营养液,ml,以上,(,约,100ml/h),总热量到达,2200kcal,左右,供氮1214,g,营养支持专题知识讲座,第66页,结局,成功脱离呼吸机,体温正常，血培养阴性,吻合口瘘闭合,氮平衡试验：,+1.45+6.06,血常规、血气分析、电解质、肝肾功效均正常,营养支持专题知识讲座,第67页,及早过渡到,EN,导管性败血症,肝功效异常,节约费用,营养支持专题知识讲座,第68页,肠内营养禁忌证,胃肠道功效衰竭,完全性肠梗阻,严重腹腔内感染,严重腹腔高压综合征,严重腹泻,胰腺炎早期？！,严格意义上讲：完全性肠梗阻是唯一绝对禁忌,营养支持专题知识讲座,第69页,EN,严重并发症,Enteral Feeding Misconnections:An Update Nutr Clin Pract,24(3):325-334,近,40,年来，肠内营养错误连接时有发生，并逐步增多，许多患者因,EN,错误连接而失去生命 营养管异位发生率为,1.3%-2.4%,，其中,28%,患者造成肺部液气胸，,2,例所以而死亡。,2/3,异位发生在,ICU,，其中,50%,患者为机械通气患者,营养支持专题知识讲座,第70页,肠内营养应用中需注意问题,胃肠功效：腹泻、腹胀、便秘,误吸：吸入性肺炎,管道脱落和管道异位,水电解质紊乱,营养支持专题知识讲座,第71页,营养支持专题知识讲座,第72页,处理方法,时机选择,配方选择,给予路径选择,投给速度选择,管道位置确实定和护理,营养支持专题知识讲座,第73页,Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient,JPEN,33(3),：,277-316.CCM,37,（,5,）：,1757-1761.,全部不能自己进食危重患者都应该考虑接收,EN,需要营养支持治疗危重患者优先选择,EN(,与,PPN,比,),EN,应该在住院,2448h,内尽早开始，而且在随即,4872h,到达目标喂养量,对于需要大剂量血管活性药品维持、需要液体复苏、大量输液患者暂停,EN,，病情稳定后再考虑进行,重症患者营养支持时机,营养支持专题知识讲座,第74页,常见肠内营养制剂,品 名,能量分配,g/,100mnl,(%),渗透压,(mosm/l),热卡,(kcal/100ml),膳食,纤维,(g/100ml),特 点,蛋白质,脂肪,碳水化合物,瑞素,3.8(,15),3.4(30),13.8(55),250,100,0,消化吸收无严重障碍者；无膳食纤维,瑞高,7.5(20),5.8(35),17(45),300,150,0,需高蛋白和高能量、易消化脂肪、及液体受限者宜,瑞代,3.4(15),3.2(32),12(53),320,90,1.5,适于糖尿病者,瑞能,5.85(18),7.2(50),10.4(32),330,130,1.3,高脂肪、高能及低糖，含,脂肪酸，肿瘤及免疫低下者宜,营养支持专题知识讲座,第75页,优化,EN,管理方案,营养液用蠕动泵控制连续输注，喂养速度,25 ml/h,并逐步增加,上身抬高：,30 45,，降低返流误吸,（脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外）,EN,耐受性监测：动态监测胃残余量（,150-250ml,）,合并胃肠动力不良和耐受性差患者，先尝试应用促胃肠动力药品,高返流风险患者选择小肠喂养路径,EN,不能满足营养需求（,需要,60%,）患者，应添加,PN,营养支持专题知识讲座,第76页,肠内营养路径,营养支持专题知识讲座,第77页,营养支持专题知识讲座,第78页,标准营养支持法则：,维持电解质平衡,小心控制血糖水平,肠动力药,空肠营养评定,尽可能降低抑制肠蠕动药品,营养支持专题知识讲座,第79页,ICU,肠外营养比较,ASSPEN/SCCN,ESPEN,ANZICS/CCCG,PhilSPEN*,早期,EN,24-48h,是,是,是,是,早期补充,PN48-72h,否,是,是*,是,延迟,PN,5-7,天,是,否,否,否,最大化优先肠内营养*推荐*,营养支持专题知识讲座,第80页,PN or EN,？,If it works,use it first,若肠道有功效，当优先利用之,胃肠道完全丧失功效时应用肠外营养,胃肠道功效有限需要补充时，,二者结合应用,营养支持专题知识讲座,第81页,联合肠内外优化营养支持,入,ICU,后患者是否需要营养支持？,24,小时内能否开始肠内营养,以下情况：,能充分经口进食,24,小时内可开始经口进食,暂时监护,否,是,是,经胃营养挑战：,集中全部精力,可考,虑胃肠动力药,目标：,72,小时内到达能量总量,80%,每,12,小时评定,以下情况：,急性胰腺炎*,肠吻合术后*,肠缺血,肠瘘,即将行肠切除,即将做肠镜,肠梗阻,鼻胃管入口丢失严重,严重恶化炎症性肠病,*仍可选择要素膳喂养,否,72,小时内是否到达能量总量,80%,否,使用胃肠动力药使用空肠管,是否到达目标？,是否到达目标？,加量至,100%,是,否,否,开始全肠外营养：,肠外营养时考虑使用谷氨酰胺,每,12,小时评定是否能够,EN,继续使用肠内营养并使之最大化同时联合肠外营养,每,12,小时进行肠内营养挑战,否,是,Martin CM,Doig GS,et al.CMAJ;170:197-204 ACCEPT-CCR-Net“Algorithm for Critical Care Enteral,Parenteral Therapy”,24,小时内,EN,制订日常方案使之优化,必要时联合,PN,营养支持专题知识讲座,第82页,肠外营养应被认为是全部延迟肠内营养或不能进食重症患者理想替换品,营养支持专题知识讲座,第83页,要考虑特殊病人需要,要考虑能使用什么产品,营养支持专题知识讲座,第84页,EN&PN,中外肠内营养和肠外营养应用百分比,肠内营养 肠外营养,欧洲,8 1,美国,10 1,中国,1 20,营养支持专题知识讲座,第85页,不一样疾病状态，不一样个体营养代谢需求，供给营养底物体内代谢亦不相同,强调营养支持治疗以疾病为基础,重视个体化特征,努力降低营养治疗相关不良影响,危重症营养治疗特殊性,营养支持专题知识讲座,第86页,营养不良是危重病人普遍存在现象，是影响预后独立原因,了解危重症代谢改变及营养支持治疗作用,每个患者都要进行营养情况评定,了解危重症营养治疗标准（路径、时机、供给等）,早期进行营养支持,经胃肠道路径供给营养应是首先考虑营养支持路径,实施中应注意营养治疗相关并发症并予动态评价,应用管理流程指导营养支持,重视营养素药理作用,小 结,营养支持专题知识讲座,第87页,