止吐药的合理使用专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,2018/7/27,#,主要内容,1,1.,化疗止吐药使用现实状况,2.,惯用止吐药介绍,4.,病例分析,3.,止吐药合理使用,止吐药的合理使用专家讲座,第1页,病 例,1,2,患者：黄某某，女，,75,岁，因确诊“,卵巢癌伴多发转移,8,月余”入院,诊疗：,卵巢癌腹盆腔、肝、脾、肝门区、腹膜后淋巴结转移,医嘱：第一周期“长春瑞滨单药,40mg d1,、,8,，,q3w”,方案化疗,化疗前,盐酸帕诺洛司琼注射液,0.25mg ivgtt qd d1,、,2,盐酸甲氧氯普胺注射液,10mg im qd d1,注射用兰索拉唑,30mg ivgtt bid d1-4,患者未曾出现恶心，呕吐。,止吐药的合理使用专家讲座,第2页,病 例,2,患者：李某某，女，,41,岁，“全身紫癜，牙龈出血,2+,天”入院,诊疗：急性髓细胞白血病,M6,型,医嘱：第一周期,IDA,方案化疗,去甲氧柔红霉素,20mg ivgtt Qd D1,去甲氧柔红霉素,10mg ivgtt Qd D2-3,阿糖胞苷,150mg ivgtt Qd D1-7,未用止吐药品,化疗后，患者出现恶心，呕吐数次，查电解质，,K 2.0mmol/L,止吐药的合理使用专家讲座,第3页,高致吐性化疗患者迟发性,CINV*,控制不佳！,低、极低致吐性化疗患者过分预防性使用止吐药品！,*CINV,：化疗引发恶心和呕吐,化疗止吐药当前使用现实状况,止吐药的合理使用专家讲座,第4页,面临问题,何种类型化疗患者需要使用止吐药？,假如要用，怎样在众多化疗药品中制订适当止吐方案？,选择好止吐方案，应该在何时，怎么正确使用药品？,?,?,?,止吐药的合理使用专家讲座,第5页,主要内容,6,1.,化疗止吐药使用现实状况,2.,惯用止吐药介绍,4.,病例分析,3.,止吐药合理使用,止吐药的合理使用专家讲座,第6页,惯用止吐药品,高治疗指数止吐药,低治疗指数止吐药,止吐辅助药,止吐药的合理使用专家讲座,第7页,化疗所致恶心呕吐（,CINV,）病理生理,化疗药品同时经过中枢和外周两条通路作用于呕吐中枢：,中枢通路：主要由,P,物质调整，作用于在大脑呕吐中枢高度聚集,NK-1,受体，该通路主要与迟发性恶心呕吐均相关。,外周通路：主要由,5-,羟色胺调整，作用于肠道部位,5-HT,3,受体，该通路主要与急性恶心呕吐相关。,止吐药的合理使用专家讲座,第8页,高治疗指数,止吐药,5-HT3,受体阻滞剂,昂丹司琼,、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼、雷莫司琼、帕洛诺司琼,各种,5-HT,3,受体拮抗剂在预防化疗后急性呕吐和迟发性呕吐方面疗效和安全性相同，可相互替换。（,ASCO,）,昂丹司琼、格拉司琼、多拉斯琼预防急性呕吐更有效而对于延迟性呕吐较差，而帕洛诺司琼对于延迟性呕吐更有效,。糖皮质激素,阿瑞匹坦,:,首个,NK-1,受体拮抗剂,止吐药的合理使用专家讲座,第9页,低治疗指数止吐药,甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和大麻酯,对接收高致吐风险药品化疗患者，这类止吐药不作为首选药品。,作用于多巴胺受体,引发锥体外系不良反应,止吐药的合理使用专家讲座,第10页,止吐辅助药,苯二氮卓类,(,劳拉西泮和阿普唑仑,),抗组胺药,(,苯海拉明,),指南推荐，劳拉西泮和苯海拉明是有用止吐辅助药，但不推荐单独应用。,止吐药的合理使用专家讲座,第11页,主要内容,12,1.,化疗止吐药使用现实状况,2.,惯用止吐药介绍,4.,病例分析,3.,止吐药合理使用,止吐药的合理使用专家讲座,第12页,止吐药合理使用,明确呕吐原因,合理选取止吐药品,止吐药的合理使用专家讲座,第13页,化疗止吐合理用药步骤,病人评估,方案评估,综合评价,14,性别,年纪,体力情况,精神心理原因,酒精摄入史,晕动病史,放化疗史,基础疾病及既往化疗呕吐控制,化疗药品：种类、剂量、使用方法,联合化疗,多日连续化疗,化疗方案是否已经包含糖皮质激素,明确恶心呕吐原因，是否合并其它相关原因（如肠梗阻、前庭机能障碍、脑转移、电解质紊乱、阿片类药品使用等）,考虑加入劳拉西泮或阿普唑仑,个体化用药,注意不良反应,止吐药的合理使用专家讲座,第14页,注意监测止吐药本身,不良反应,当采取适当药品剂量时，,口服和静脉,止吐治疗疗效相当,2,3,4,止吐药合理使用,-,治疗标准,1,5,预防恶心、呕吐才是根本目标。,止吐方案基于致吐风险,最高,药品制订,依据化疗药品致吐风险、既往止吐用药史及患者原因等选择止吐药品,止吐药的合理使用专家讲座,第15页,年,NCCN,止吐临床实践指南：,化疗致吐风险分级,1,呕吐发生率,高致吐风险,90%,中致吐风险,30%-90%,低致吐风险,10%-30%,极低致吐风险,90%）,顺铂,多柔比星,60mg/m,2,AC,方案*,表柔比星,90mg/m,2,卡莫司汀,250mg/m,2,异环磷酰胺,2g/m,2,每次,环磷酰胺,1500mg/m,2,氮芥,达卡巴嗪,链脲霉素,*,AC,方案：多柔比星,/,表柔比星,+,环磷酰胺,1.National Comprehensive Cancer Network.Clinical Practice Guidelines in Oncology-V.1.:Antiemesis.www.nccn.org/clinical.asp,止吐药的合理使用专家讲座,第17页,级别,药品,静脉给药,口服给药,高度催吐危险,（呕吐发生率,90%,）,顺铂,AC,方案（阿霉素或表阿霉素,+,环磷酰胺）,环磷酰胺,1500 mg/m,2,卡莫司汀,250 mg/m,2,阿霉素,60 mg/m,2,表阿霉素,90 mg/m,2,异环磷酰胺,2 g/m,2氮芥,氮烯咪胺（达卡巴嗪）,丙卡巴肼,六甲蜜胺,中度催吐危险,（呕吐发生率,30%90%,）,白介素,-2,（,12001500,）万,IU/m,2,阿米福汀,300 mg/m,2,苯达莫司汀,卡铂,卡莫司汀,250 mg/m,2,环磷酰胺,1500 mg/m,2,阿糖胞苷,200 mg/m,2,奥沙利铂,甲氨喋呤,250 mg/m,2,阿霉素,60 mg/m,2,表阿霉素,90 mg/m,2,伊达比星,异环磷酰胺,500,万,IU/m,2,，,50 mg/m,2,，,250 mg/m,2,丝裂霉素,米托蒽醌,紫杉醇,白蛋白紫杉醇,培美曲塞,喷司他丁,普拉曲沙,2,塞替派,拓扑替康,卡培他滨替加氟,氟达拉滨,沙利度胺,足叶乙甙,来那度胺,轻微催吐危险,（呕吐发生率,10%,）,门冬酰胺酶,博来霉素（平阳霉素）,克拉屈滨（,2-,氯脱氧腺苷）,阿糖胞苷,100mg/m,2,长春瑞滨,地西他滨,右雷佐生,3,氟达拉滨,干扰素,500,万,IU/m,2,苯丁酸氮芥,羟基脲,美法仑,硫鸟嘌呤,甲氨蝶呤,止吐药的合理使用专家讲座,第19页,单剂量,5-HT3,受体拮抗剂,地塞米松,NK-1,受体拮抗剂,给药方案,解救性治疗,抗肿瘤药品所致恶心和呕吐预防,高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐预防,：,化疗前使用,如出现突破性呕吐,三药方案对于顺铂所致恶心呕吐预防推荐为,1,级别，对于其它高催吐方案均为,2A,级别。,止吐药的合理使用专家讲座,第20页,推荐第,1,天采取,5-HT3,受体拮抗剂联合地塞米松，第,2,和第,3,天继续使用地塞米松。,抗肿瘤药品所致恶心和呕吐预防,对于卡铂,300 mg/m,2,，环磷酰胺,6001000 mg/m,2,，和阿霉素,50 mg/m,2,所致恶心呕吐预防推荐级别为,1,；其它除特殊标注之处，均为,2A,级别。,对于有较高催吐风险中度催吐性化疗方案，比如卡铂,300 mg/m,2,，环磷酰胺,6001000 mg/m,2,，和阿霉素,50 mg/m,2,，推荐在地塞米松和,5-HT3,受体拮抗剂基础上，加上阿瑞匹坦（,2A,）。,中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐预防,：,止吐药的合理使用专家讲座,第21页,抗肿瘤药品所致恶心和呕吐预防,低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐预防,：,提议使用单一止吐药品比如地塞米松、,5-HT3,受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）预防呕吐（,2A,）,止吐药的合理使用专家讲座,第22页,抗肿瘤药品所致恶心和呕吐预防,轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐预防,：,对于无恶心和呕吐史患者，无须在化疗前常规给予止吐药品（,2A,）。,尽管恶心和呕吐在该催吐水平药品治疗中并不常见，但假如患者发生呕吐，后续化疗前仍提议给予高一个级别止吐治疗方案（,2A,）,。,止吐药的合理使用专家讲座,第23页,抗肿瘤药品所致恶心和呕吐预防,多日化疗所致恶心及呕吐预防,：,5-HT3,受体拮抗剂联合地塞米松,是预防多日化疗所致,CINV,标准治疗，通常主张在化疗期间每日使用第一代,5-HT3,受体拮抗剂，地塞米松应连续使用至化疗结束后,2-3,天（,2A,）。,对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险多日化疗方案，能够考虑加入,阿瑞匹坦,（,2A,）。,止吐药的合理使用专家讲座,第24页,N/V,控制,非经典抗精神病药：奥氮平,苯二氮卓类：劳拉西泮,大麻素：屈大麻酚、大麻隆,吩噻嗪类：异丙嗪、奋乃静,5,HT,3,受体拮抗剂,地塞米松,其它：氟哌啶醇、胃复安、,东莨菪碱,解救性止吐治疗,标准：酌情给予不一样类型止吐药，强调按时给药，非按需,!,突破治疗方案不变,N/V,未控制,重新评定风险，注意各种非化疗相关性催吐原因，调整剂量或者更换治疗方案,下个周期考虑提升到高一级别止吐治疗,止吐药的合理使用专家讲座,第25页,抗肿瘤药品所致恶心和呕吐预防,预期性恶心和呕吐治疗,：,伴随化疗次数增加，预期性恶心呕吐发生率常有增加趋势。预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，所以最正确治疗是预防其发生，预防路径是尽可能在每七天期化疗中控制急性和迟发性恶心呕吐发生（,2A,）。,行为治疗，尤其是渐进式肌肉放松训练、系统脱敏疗法和催眠，可用于治疗预期性恶心和呕吐（,2A,）。,苯二氮卓类能够降低预期性恶心和呕吐发生，但其有效性随化疗连续而倾向于下降。可用药品有阿普唑仑和劳拉西泮等（,2A,）,止吐药的合理使用专家讲座,第26页,病例,1,分析,患者原因：老年女性，,ECOG,评分,1,分，无嗜酒史，无晕动病史，既往化疗未出现严重呕吐,化疗方案：长春瑞滨,40mg,单药,轻微致吐风险药品,止吐方案,对于无恶心和呕吐史患者，无须在化疗前常规给予止吐药品（,2A,）,止吐药的合理使用专家讲座,第27页,病例,2,分析：,患者原因：年轻女性，,ECOG,评分,1,分，无嗜酒史，既往无放化疗史，恶心呕吐情况未知,化疗方案：去甲氧柔红霉素,中致吐风险药品,阿糖胞苷,低致吐风险药品,止吐方案：按致吐风险最高药品来选择,5-HT,3,受体拮抗剂,+,地塞米松,止吐药的合理使用专家讲座,第28页,病例,3,患者 林,XX,，女，,59,岁，“右乳腺癌伴肺转移,3,月余”入院,诊疗：右乳腺癌（,cT2N3M1,IV,期，,M1,：双肺）,医嘱：长春瑞滨,40mg ivgtt qd d1,、,5,顺铂,50mg ivgtt qd d1-2,止吐方案：,托烷司琼,ivgtt qd d1-5,胃复安,10mg im bid d1-4,止吐药的合理使用专家讲座,第29页,病例,3,分析,患者原因：中老年女性，,ECOG 2,分，无嗜酒史，无晕动病史，多程化疗后，既往曾出现较严重恶心呕吐未控制,化疗方案：长春瑞滨,轻微致吐风险药品,顺铂,高度致吐风险药品,止吐方案,联合化疗应基于致吐风险最高药品制订，,应给予三联止吐方案：阿瑞吡坦,+5-HT3+DEX,胃复安不能用于因行化疗和放疗而呕吐乳癌患者,止吐药的合理使用专家讲座,第30页,病例,4,患者：朱,XX,，男，,76,岁，“贲门癌术后,27,天，恶心、呕吐,3,天”入院,诊疗：,1,、吻合口梗阻,2,、贲门癌术后,医嘱：未行化疗（胃肠减压）,止吐方案：帕洛诺司琼,0.25mg ivgtt qd d1-3,胃复安注射液,10mg im bid d1-8,止吐药的合理使用专家讲座,第31页,病例,4,分析：,患者原因：老年男性，,ECOG,1,分，因吻合口梗阻引发猛烈呕吐。,止吐治疗提议：,（,1,）胃复安：加强胃和上部肠道运动，促进胃蠕动和排空；同时也含有中枢性镇吐,作用,。（因为促动力类止吐药可能会引发腹部绞痛，故不,推荐,用于完全性机械性肠梗阻。）,（,2,）中枢止吐,药,：,经过,作用于,与,呕吐反应相关中枢化学感受器，到达中枢,性镇吐,作用，如氟哌啶醇、氯丙嗪或抗组胺药,(,苯海拉明、塞克利嗪等）,（,3,）帕洛诺司琼不提议首选取于肠梗阻患者，可能会加重其梗阻症状。,止吐药的合理使用专家讲座,第32页,小 结,当前化疗止吐治疗不合理用药现实状况严重,惯用止吐药品,高治疗指数、低治疗指数、止吐辅助药,止吐药品合理选择,病人评定 方案评定 综合评定,依据不一样级别致吐风险与患者情况综合评定个体化选取止吐药品,止吐药的合理使用专家讲座,第33页,谢 谢,止吐药的合理使用专家讲座,第34页,