房颤管理指南解读总结.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心房颤动,房颤管理指南解读总结,第1页,心房颤动定义,房颤是一个以快速、无序心房电活动为特征室上性快速性心律失常。,心电图表：,P,波消失，代之以不规则心房颤动波；,RR,间期绝对不规则,(,房室传导存在时,),。,房颤管理指南解读总结,第2页,阵发性,AF,7d,房颤连续小于,48,小时，可自行终止。即使房颤,发作可能连续到,7,天，但,48,小时是个关键时间,点，有主要临床意义。超出,48,小时，房颤自,行终止可能性会降低，需考虑抗凝治疗。,连续性,AF,超出,7,天,长久连续性,AF,超出,12,个月,永久性,AF,医师和患者共同决定放弃深入转复或维持窦性心律，而不是依据房颤本身病理生理过程。可依据症状、治疗效果、医师和患者意愿来定义是否为永久性房颤,。,非瓣膜病房颤,指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术房颤。,临床分类,房颤管理指南解读总结,第3页,房颤流行病学,房颤是,21,世纪心血管流行病，占正常人群,0.4-1.0%,，,65,岁以上人口,2-5%,，,80,岁以上人口,8.8%,。,全球房颤人口约为,3300,万。,预计到,2050,年，我国,60,岁人口将增加到,4,亿。,我国,60,岁人口中房颤患者当前为,390,万，预计到,2050,年将到达,1000,万。,房颤管理指南解读总结,第4页,中国房颤抗凝治疗,CHADS,2,（房颤患者卒中风险评定）,2,房颤患者：,欧洲华法林使用率约为,55,，而中国约为,20,。,全球华法林,INR,（国际标准化比值）达标率（,2.0,3.0,），平均为,50.3,，中国,INR,达标率与印度相当仅为,36,。,中国,50,以上患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。,中国未应用华法林原因主要起源于医师选择，因为医师经验不足，造成其不敢向患者提议应用华法林。（医患关系）,房颤管理指南解读总结,第5页,房颤病因,(1),常见于心脏及传导系统退行性病变,(,约占,60%),。,(2),肺源性心脏病引发心房颤动约占,20%,。,(3),高血压心脏病,(,约占,10%),。,(4),冠心病、甲状腺功效亢进症、预激综合征等。,(5),风湿性心脏病引发心房颤动。,(6),无显著原因特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、急性酒精中毒、手术等。,房颤管理指南解读总结,第6页,病理生理学机制,心房重构,肾素,-,血管担心素,-,醛固酮（,RASS,）系统作用。,炎症因子和氧化应激,自主神经系统作用,房颤管理指南解读总结,第7页,房 颤,健 康 心 脏,房颤机制,-,微小折返激动,房颤管理指南解读总结,第8页,临床评定,-,症状和病史,1.,心排血量可降低,25%,以上。,2.,少数无显著症状，或仅有心悸、胸闷；初发房颤中,21,无症状。,3.,头晕、心绞痛、心衰。,房颤管理指南解读总结,第9页,临床评定,-,症状和病史,4.,动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。,风心病房颤患者中,60,、非瓣膜病房颤患者中,90,以上心源性血栓来自左心耳。,5.,房颤临床类型（阵发，连续，永久）,有没有基础心脏病和可逆原因,药品疗效,房颤管理指南解读总结,第10页,临床评定,-,体格检验,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,脉搏短绌，颈静脉搏动不规则,注意：心室律突然规整应该考虑,1,）：恢复窦性心律,2,）：演变为房速或者房扑,3,）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。,房颤管理指南解读总结,第11页,心电图特征,房颤管理指南解读总结,第12页,临床评定,-,心电图,心电图：,心律（证实房颤）,有没有左室肥厚，既往心梗,有没有预激，束支阻滞,测量各心电图参数，判断有没有药品作用,有没有其它心律失常,房颤管理指南解读总结,第13页,临床评定,-,试验室检验,血清电解质,肝功效,肾功效,血常规,甲状腺功效,BNP,、,TNI,、,D-,二聚体,房颤管理指南解读总结,第14页,临床评定,-,影像学检验,二维超声,经食道心脏超声（,TEE,）,X,线胸片,多排,CT,心脏,MRI,房颤管理指南解读总结,第15页,临床评定,-,心脏彩超,超声心动图：,瓣膜情况,左右心房大小,左室大小和功效,右室峰压,左室肥厚,左房血栓,心包疾病,右房内径,RA 33,-,41mm,右室内径,RV 7-23mm,左房内径,LA 30mm,左室内径,LV 45,-,50mm,房颤管理指南解读总结,第16页,临床评定,-,其它检验,动态心电图：,诊疗未明确心律失常,评价心室率控制情况,运动试验：,心室率是否满意控制,运动诱发房颤,选择,c,类药品时除外心肌缺血,食管超声：,检测有没有左房血栓,指导转复,电生理检验：,了解宽,QRS,心动过速机制,了解起始心律失常,是否可进行消融治疗,房颤管理指南解读总结,第17页,房颤治疗新策略：,ESC,1.,抗凝治疗：升为第一位,2.,率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律,3.,上游治疗：纠正病因和诱因,房颤治疗目标及策略,房颤管理指南解读总结,第18页,治疗方法,1,、药品治疗,当前仍属最惯用治疗方法,2,、非药品治疗,外科手术：如迷宫手术,介入治疗：导管射频消融,起搏治疗：心房除颤、双房同时起搏、心房多部位起搏等,房颤管理指南解读总结,第19页,抗凝（抗栓）治疗,房颤所致脑卒中占全部脑卒中,20%,。,在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中年发生率约,5%,，是无房颤患者,5.6,倍；,瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者,17,倍,。,房颤管理指南解读总结,第20页,年,ESC,心房颤动治疗指南,卒中风险评定,危险原因,评分,充血性心衰/左室功效,不全（C）,1,高血压（,H,）,1,年纪75岁（A）,1,糖尿病（,D,）,1,卒中,/TIA/,血栓栓塞（,S,）,2,总 分,6,危险原因,评分,充血性心衰/左室功效,不全（C）,1,高血压（,H,）,1,年纪75岁（A）,2,糖尿病（,D,）,1,卒中,/TIA/,血栓栓塞（,S,）,2,血管疾病（,V,）,1,年纪6574岁（A）,1,性别（女性）（,Sc,）,1,总 分,9,CHADS,2,评分,CHA,2,DS,2,-VASc评分,依据,CHA2DS2VASc,积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略方案（图,1,）。积分,2,分需要抗凝药品治疗。,1,分 可阿司匹林或者抗凝治疗。,0,分 不需抗栓。,房颤管理指南解读总结,第21页,HAS-BLED,评分用于出血风险评定时，应防止将出血危险原因等同于抗凝治疗禁忌证。,不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。,出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。,出血风险评定,解读,房颤管理指南解读总结,第22页,依据风险进行抗凝治疗,既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分2非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药品包含：,华法林（,INR2.0-3.0,）,I,A,达比加群酯,I,B,利伐沙班,I,B,阿哌沙班,I,B,房颤管理指南解读总结,第23页,抗血小板治疗,抗血小板治疗在抗凝策略中主要性降低,患者拒绝接收任何一个,OAC,(,口服抗凝药,),，可考虑抗血小板治疗,阿司匹林单一治疗只限于因过高出血风险而不能耐受阿司匹林,+,氯吡格雷联合治疗者,房颤管理指南解读总结,第24页,华法林,最大疗效多于连续服药,4-5,天后到达，停药,5-7,天后其抗凝作用才完全消失。,开始治疗给予,1.5-3.0mg/d,，最少每七天测量,1,次,INR,，使,INR2.0-3.0,。,INR,值连续稳定，每个月监测,1,次。,房颤管理指南解读总结,第25页,9058名房颤患者,食管超声发觉174例(1.9%)左房血栓患者,左心耳血栓151例，左房腔23例,华法林抗凝4818天，80.1%经,TEE,检验血栓溶解,未溶解血栓即使延长抗凝治疗时间也极少溶解,抗凝治疗使血栓溶解,Jaber.Am Heart J;150,房颤管理指南解读总结,第26页,华法林禁忌,围手术期或外伤,显著肝肾功效损害,中重度高血压（血压,160/100mmHg,）,凝血功效障碍伴有出血倾向,活动性消化性溃疡,妊娠,其它出血性疾病,房颤管理指南解读总结,第27页,房颤抗凝治疗提议,（,ACC/AHA/ESC,）,临床背景：,风湿性心脏病,高危原因,年纪,75,岁,年纪,4mmol/L,）,5,、及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症,办法：,房颤管理指南解读总结,第45页,推荐,推荐等级,证据水平,氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用伊布利特对房扑或房颤复律有用，只要无药品禁忌证,I,A,口服胺碘酮是房颤药品复律一个合理选择,IIa,A,除-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外，普罗帕酮、氟卡尼对一些有选择性患者安全,IIa,B,药品复律,房颤管理指南解读总结,第46页,转复窦性心律药品,药品,转复剂量,维持剂量,副作用,胺碘酮,5mg/kg 静脉,超出1小时,50mg/h,低血压、心动过缓,延迟复律、角膜色素炎,氟卡胺,2mg/kg iv,超出10min,或200-300mg po,N/A,对器质性心脏病不稳定，,QRS,增宽，延长,QT,间期，因转为房扑或,1:1,传导增加心室率,伊布利特,1mg,静脉,10min,以上,10min,后重复前述剂量,QT,间期延长和,Tdp,普罗帕酮,2mg/kg,静脉,10min,以上,或,450-600mg,口服,对器质性心脏病不稳定，,QRS,增宽，轻度减慢心室率，也可因转为房扑或,1:1,传导增加心室率,维纳卡兰,3mg/kg iv,10min,以上,15min,后给,2mg/kg iv 10min,以上,房颤管理指南解读总结,第47页,维持窦律药品,药品,剂量,禁忌症与预防,心电图,减慢房室结,双异丙吡胺,100-250mg tid,心衰,同用,QT,延长药,QT500ms,无,氟卡胺,氟卡胺,XL,100-200mg tid,200mg qd,CCr50mg/ml,，冠心病，,LVEF,传导疾病,无,普罗帕酮,普罗帕酮,SR,150-300mg tid,225-425mg bid,冠心病、,LVEF,传导疾病、肾功不全,轻,索他洛尔,80-160mg bid,LV,肥大、心衰、,QT,延长、低血钾、,CCr500ms,与高剂量,b-blocher,同,胺碘酮,600mg qd4w,400mg qd4w,200mg qd,同用,QT,延长药,心衰慎用、用,VKA,、地高辛时减量,QT500ms,房颤时，,10-12bpm,决奈达隆,400mg bid,III-IV,级心衰，同用,QT,延长药、,CYP3A4,抑制剂、,CCr500ms,房颤时，,10-12bpm,房颤管理指南解读总结,第48页,房颤非药品治疗,阵发性房颤经导管射频消融根治治疗,起搏治疗房颤,体内心房转复除颤器（,IAD,）,外科迷宫术,新预防心房颤动患者栓塞方法,经皮左心耳封堵术,49,房颤管理指南解读总结,第49页,房颤非药品治疗,导管射频消融,年中国房颤指南中写到：对于症状显著，药品治疗无效阵发性房颤，导管消融能够作为一线治疗（,，,A,）,房颤管理指南解读总结,第50页,房颤非药品治疗,导管射频消融,房颤管理指南解读总结,第51页,房颤非药品治疗,导管射频消融,房颤管理指南解读总结,第52页,房颤非药品治疗,导管射频消融,年美国房管理指南中导管消融适应证：,1,、,最少一个抗心律失常药品,（,AAD,）,无效或不能耐受，有症状阵发性房颤（,，,A,），对阵发性房颤限制降低；,2,、,最少一个,AAD,无效或不能耐受，有症状连续性房颤（,a,，,A,），证据等级由,B,变为,A,；,3,、,症状重复发作阵发性房颤，权衡利弊及药品和消融治疗临床转归后，可在,AAD,之前行导管消融治疗（,a,，,B,），进入一线治疗；,房颤管理指南解读总结,第53页,上游治疗,1.,定义,通常将针对房颤发生病因、基质治疗称为房颤“上游治疗”,2.,药品：,ACEI,ARB,他汀类降脂药,3,多不饱和脂肪酸,醛固酮受体拮抗剂,房颤管理指南解读总结,第54页,推荐,推荐等级,证据水平,LVEF减低心衰患者，对预防新发房颤一级预防，使用一个ACEI或ARB药品治疗是合理,IIa,B,高血压患者，预防新发房颤，能够考虑用ACEI或ARB,IIb,B,冠脉移植术后，预防新发房颤，他汀治疗是合理,IIb,A,无心血管疾病患者，房颤一级预防，ACEI、ARB、或他汀治疗无益,III,：,无益,B,上游治疗,房颤管理指南解读总结,第55页,特殊人群房颤患者,房颤管理指南解读总结,第56页,推荐,推荐等级,证据水平,抗凝治疗适应于合并房颤HCM患者，与CHA2DS2-VASc评分无关,I,B,预防房颤复发，胺碘酮或双异丙吡胺可联合一个-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂,IIa,C,使用抗心律失常药品控制节律无效或不能耐受时，房颤导管消融治疗可能有益,IIa,B,可考虑索他洛尔、多非利特和决奈达隆用于节律控制,IIb,C,肥厚型心肌病（,HCM,）,房颤管理指南解读总结,第57页,推荐,推荐等级,证据水平,血流动力学障碍、连续缺血、或心室率控制不佳患者，推荐ACS临床背景下紧急直流电除颤转复新发房颤,I,C,无心衰、血流动力学障碍、或支气管痉挛表现ACS患者，推荐静脉使用-阻滞剂,I,C,ACS合并CHA2DS2-VASc评分2房颤患者，除非禁忌，不然推荐华法林,I,C,出现严重左室功效障碍和心衰或血流动力学不稳定，能够考虑使用胺碘酮或地高辛，以减慢心率,IIb,C,仅仅在无显著心衰或血流动力学不稳定时，才可能考虑使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂,IIb,C,合并急性冠状动脉综合征（,ACS,）房颤患者,房颤管理指南解读总结,第58页,推荐,推荐等级,证据水平,除非禁忌，推荐使用,-,阻滞剂,I,C,不能使用,-,阻滞剂时，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心室率,I,C,甲状腺功效亢进症,推荐,推荐等级,证据水平,慢性阻塞性肺病合并房颤，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂,I,C,肺病患者因为新发房颤出现血流动力学不稳定，应该尝试直流电心脏电复律,I,C,肺疾病,房颤管理指南解读总结,第59页,推荐,推荐等级,证据水平,房颤合并WPW患者，出现快速心室率造成血流动力学障碍时，推荐马上直流电复律,I,C,发作快速心室率但无血流动力学障碍，推荐静脉用普鲁卡因胺或伊布利特以恢复窦律或减慢心室率，也可选普罗帕酮或口服胺碘酮,I,C,有症状患者，尤其旁路不应期短可造成快速前向传导时，推荐导管消融旁路,I,C,腺苷、洋地黄类、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂可能有害，因为这些治疗可使心室率加紧，阻滞剂、静脉胺碘酮有争议。,III,：有害,B,预激综合征（,WPW,）,房颤管理指南解读总结,第60页,推荐,推荐等级,证据水平,射血分数保留代偿性心衰患者合并连续性或永久性房颤，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制静息心率,I,B,房颤不合并预激时，急性期推荐静脉用-阻滞剂，但低血压或左室射血分数减低心衰患者需慎重,I,B,心衰患者不合并预激时，推荐静推地高辛或胺碘酮快速控制心室率,I,B,运动时评价心率控制情况并调整药品治疗，保持心率在生理范围,I,C,射血分数减低心衰患者，对控制静息心室率地高辛有效,I,C,心力衰竭,房颤管理指南解读总结,第61页,推荐,推荐等级,证据水平,房颤患者，地高辛联合-阻滞剂（射血分数保留心衰患者联合非二氢吡啶类钙通道拮抗剂），对控制静息和运动心率是合理,IIa,B,当药品治疗不理想或不能耐受时，房室结消融联合心室起搏对控制心率是合理,IIa,B,房颤患者，其它治疗方法不成功或禁忌时，静脉用胺碘酮对控制心率可能有用,IIa,C,使用-阻滞剂或地高辛，单用或联合不能满意控制静息和运动心率时，能够考虑口服胺碘酮,IIb,C,心力衰竭,房颤管理指南解读总结,第62页,推荐,推荐等级,证据水平,除非禁忌，推荐用-阻滞剂治疗心脏术后发生房颤,I,A,手术后房颤患者，当,-,阻滞剂不能满意控制心率时，推荐使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂,I,B,心脏手术前使用胺碘酮减低患者房颤发生率，以及对术后房颤高危患者作为预防性治疗是合理,IIa,A,心脏手术后有发生房颤风险患者，能够考虑预防性使用索他洛尔,IIb,B,心脏和胸外手术后,房颤管理指南解读总结,第63页,总结,-,四大关键改变,CHA2DS2-VASc,取代,CHADS2,阿司匹林地位下降,新型抗凝药成为治疗新选择,导管消融地位愈加突出,我国患者评定和治疗不充分。,房颤管理指南解读总结,第64页,