欧洲血液透析指南解读专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,欧洲最正确血液透析实践指南（EBPG）,指南1：肾功效测定、肾科医师就诊时机及开始血液透析治疗时机。,指南2：血液透析充分性评定。,指南3：血液透析膜材料生物相容性。,指南4：透析用水与透析液。,指南5：慢性维持性血液透析与抗凝。,指南6：血液透析相关感染防治。,指南7：血管并发症及高危原因。,最正确贫血治疗实践指南。,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第1页,指南1.1：肾功效测定,不推荐单凭血肌酐或尿素氮评定肾功效。,GFR30ml/min时，不推荐应用肌酐值倒数图以及Cockcroft/Gault公式评定肾功效。,不推荐应用Cockcroft/Gault公式以及肌酐值倒数图用于决定是否需透析治疗。,（证据水平：A级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第2页,指南1.1：肾功效测定,为防止混同并使肾衰竭病人及时得到专科诊治，肾功效测定汇报推荐应用GFR（ml/min/1.73m,2,)或GFR等效值。,检验汇报防止使用每七天肌酐去除率或Kt/V等透析专用术语。,（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第3页,指南1.1：肾功效测定,肾衰竭患者GFR评定推荐使用尿素去除率和肌酐去除率平均值进行计算，测定过程应准确搜集24小时尿液并经体表面积（1.73m,2,）标化。（证据水平：C级）,其它可用于GFR评定方法包含：MDRD公式法、指示剂法（,碘海醇、碘他拉酸盐、EDTA、菊粉）、口服西咪替叮肌酐去除率法。,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第4页,指南1.1：肾功效测定,为便于慢性肾衰竭患者临床肾功效测定汇报公布，推荐应用MDRD公式或尿素去除率和肌酐去除率平均值评定GFR值。,尿素去除率和肌酐去除率平均值计算测定过程应准确搜集24小时尿液并经体表面积（1.73m,2,）标化。,推荐使用,Gehan/George,法计算体表面积。,（证据水平：B级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第5页,指南1.1：肾功效测定,为便于临床诊治，当血清肌酐水平高于正常时，提议试验室应用MDRD公式计算GFR并以此发汇报。,若试验室经过24小时尿测定肌酐去除率，提议在发汇报同时，经过计算尿素和肌酐去除率平均值计算GFR，并标注该结果未经体表面积标化以及标明不一样体重人群参考值。,（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第6页,指南1.2：专科就诊时机确定,当患者GFR60 ml/min，提议转肾脏专科医师诊治；若GFR150mmol/L，女性120 mmol/L（对应GFR50ml/min），或有其它慢性肾脏疾病表现如蛋白尿，则提议由肾脏专科医师诊治。,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第7页,指南1.2：专科就诊时机确定,当GFR60 ml/min时，治疗主要目标着重于：,降低并发症发生率和患者死亡率，如改进贫血及营养，纠正酸碱及钙磷代谢失衡，控制血压。,延缓肾功效减退，如治疗基础疾病、定时监测GFR和尿蛋白水平以指导治疗、控制血压和血糖、ACEI药品应用以及降低高危原因影响（吸烟、血脂异常、高蛋白饮食等）。,（证据水平：B级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第8页,指南1.2：专科就诊时机确定,对于GFR30 ml/min或在肾脏专科医师严密随访诊治条件下肾功效仍连续下降患者，应作好终末期肾衰竭治疗准备：,选择适当治疗地点及方式（HD/CAPD/移植)。（证据水平：C级）,建立适当透析治疗通路（血液通路/腹膜透析置管）。（证据水平：B级）,其它：肝炎疫苗接种，更严密临床监测随访（GFR15ml/min/1.73m,2,）。,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第9页,指南1.3：透析治疗时机,当GFR15 ml/min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗：尿毒症症状和体征、不能控制高血压和机体水储留、进行性营养情况恶化。,当GFR6 ml/min/1.73m,2,时，不论临床情况怎样，应开始透析治疗。,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第10页,指南1.3：透析治疗时机,高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗。,为确保临床在GFR150mmHg)。,确保泵管在血泵中正确位置。,降低透析过程中血液再循环。,保持内瘘正常功效。,（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第26页,指南4.1：水处理系统,透析用水应符合欧洲药典最低标准。强烈推荐在常规和高通量透析治疗中使用超纯净透析水。,（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第27页,指南4.2：水处理系统技术设计,水处理系统应包含前级处理单元及反渗处理单元，水处理系统直接向透析机供水，防止使用储水罐，供水管路材料及阀门设计上应努力防止细菌污染并易于消毒。,（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第28页,指南4.3：水处理系统监测维护,透析水质量必须常要求期监测，包含化学纯净度和微生物纯净度测定并作统计，若水质下降超越安全范围，必须采取对应处理办法，包含必要时暂时关闭透析中心。,（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第29页,指南4.3：水处理系统监测维护,透析水微生物学指标，在确认水质期间应每七天监测一次，在水质稳定时应每个月监测一次。,（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第30页,指南4.3：水处理系统监测维护,定时而有效消毒办法是确保供水质量和水处理系统维护主要步骤。提议按制造厂商推荐制订消毒时间间隔、消毒方式和更换水处理耗材，并依据微生物监测结果调整。水处理系统应最少每个月全方面消毒一次。,（证据水平：B级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第31页,指南4.4：血液透析机,为确保透析治疗安全，透析机必须确保透析液各成份配比正确以及在透析治疗开始前透析机中消毒液被完全去除。（证据水平：C级）,为降低致热原反应及菌血症危险，透析液微生物学指标必须符合欧洲药典最低要求。,（证据水平：B级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第32页,指南4.4：血液透析机,进行联机（on-line）血液滤过/透析滤过治疗必须使用超纯净透析液（UPD）。为最低程度降低炎症反应，推荐透析中心采取UPD进行常规血液透析治疗。,（证据水平：B级）,透析机须定时清洁消毒，预防透析机液体通路微生物定植并形成生物膜。每次透析治疗结束后也须消毒，预防细菌污染和病毒传输。,（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第33页,指南4.5：透析浓缩液,浓缩液装载容器开启后，应防止碳酸氢盐透析液细菌污染；不应使用已开启容器装载浓缩透析液。,（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第34页,指南4.6：透析液纯净度与生物相容性,长久应用UPD进行血液透析治疗有利于预防和/或延缓透析相关并发症发生。,（证据水平：B级）,透析液质量确保依赖于严格透析中心质量管理流程，如良好训练工作人员、严格工作规条和及时处理异常监测结果。,（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第35页,指南5.1：血液透析与抗凝,为预防凝血，血液透析过程须使用抗凝/抗血栓形成药品。,选择透析器时应考虑透析器促凝血特征。（证据水平：B级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第36页,指南5.2：无出血倾向患者透析抗凝,无出血倾向患者透析抗凝可采取普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A级）,与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）。,低分子肝素其它优点包含：改进脂质代谢（证据水平：B级）、降低高钾血症（证据水平：B级）和降低透析失血（证据水平：C级）。,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第37页,指南5.3：出血倾向患者透析抗凝,出血倾向患者应防止全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采取局部枸橼酸抗凝。,因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。,（证据水平：A级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第38页,指南5.4：肝素诱导血小板降低症,HIT患者可采取水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。,（证据水平：A级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第39页,指南5.5：肝素副作用,如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽可能防止继续使用普通肝素抗凝。,（证据水平：B级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第40页,指南6.1：预防感染与增强机体抵抗力,降低患者感染易感性办法应包含：充分透析、预防和治疗营养不良、维持最适血红蛋白水平、防止机体铁超负荷以及使用生物相容性好透析膜。,（证据水平：B级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第41页,指南6.2：预防感染与金黄葡萄球菌携带状态处理,为降低血液透析患者金黄葡萄球菌感染，预防办法应包含：,高危患者，如既往有金黄葡萄球菌感染史或中心静脉置管透析治疗患者，应行鼻拭子细菌培养筛选。,金黄葡萄球菌携带患者应予细菌根除治疗。,（证据水平：B级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第42页,指南6.3：预防感染与血管通路,为预防感染，应尽可能使用自体血管内瘘。,（证据水平：B级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第43页,指南6.3：预防感染与血管通路,对于已建立永久动静脉内瘘或移植物内瘘患者，预防感染办法应包含：,培养良好个人卫生习惯。（证据水平：B级）,穿刺内瘘前皮肤清洁。（证据水平：C级）,穿刺内瘘前皮肤消毒。（证据水平：C级）,提升内瘘穿刺技术。（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第44页,指南6.3：预防感染与血管通路,中心静脉置管术应在专门清洁环境下，由专业医师在无菌条件下进行。（证据水平：C级）,对导管进行全部医疗操作，应由经专门培训专业医护人员进行。（证据水平：B级）,对导管进行全部医疗操作，应在无菌条件下进行，患者应穿戴无菌口包。（证据水平：C级）,导管仅供透析治疗及相关操作使用。（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第45页,指南6.4：血管通路感染治疗,自体血管内瘘局部感染，不伴发烧和菌血症者，应选取适当抗菌素治疗最少2周。,自体血管内瘘感染，伴发烧和/或菌血症者，应选取适当抗菌素静脉给药，连续治疗最少4周或更长时间（有转移性感染灶患者），并变换穿刺点位置。,感染性血栓形成或/和脓毒性栓塞患者应行内瘘切除。,（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第46页,指南6.4：血管通路感染治疗,移植物血管内瘘感染，应依据是否伴有菌血症，选取适当抗菌素静脉给药，治疗连续24周，这类患者通常须外科干预治疗。,（证据水平：B级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第47页,指南6.4：血管通路感染治疗,如短期留置中心静脉导管患者发生感染，应拔除导管并进行病原菌培养。（证据水平：C级）,如长久留置中心静脉导管发生隧道口感染，应选适当抗菌素治疗2周（合并菌血症者治疗4周）。（证据水平：C级）,如长久留置中心静脉导管发生隧道感染或患者有感染表现超出36小时，应拔除长久留置导管,（证据水平：C级），不然应选取适当抗菌素，静脉给药治疗2周，并同时于每次透析后使用含抗菌素肝素液封管（证据水平：B级）。,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第48页,指南6.4：血管通路感染治疗,全部血管通路相关感染，在应用抗菌素治疗前，应在外周静脉采血液标本2份进行细菌培养。（证据水平：A级）,为防止出现耐药菌，应选甲氧青霉素及其衍生物作为一线治疗药品；若感染为院内感染、MRSA感染或患者为MRSA携带者，提议使用万古霉素治疗。在病情严重或免疫缺点患者，可经验性选择广普抗菌素，如三、四代头孢菌素进行治疗。（证据水平：B级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第49页,指南6.5：结核感染治疗,高危透析患者，如营养不良和免疫抑制患者，应进行结核菌素试验（PPD）。（证据水平：C级）,PPD阴性患者不能排除结核感染诊疗。（证据水平：B级）,透析患者出现不明原因发烧、体重下降、恶心、肝大、不明原因肺部浸润性病变、胸/腹水、淋巴结肿大等应高度疑诊活动性结核。（证据水平：B级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第50页,指南6.5：结核感染治疗,PPD阳性患者应预防结核感染。（证据水平：B级）,PPD阴性，但有活动性结核接触史患者，应进行预防性治疗。（证据水平：C级）,血透患者抗结核治疗标准与普通人群相同，当前未明确血液透析患者抗结核治疗最优方案，大部分抗结核药品须调整剂量。（证据水平：B级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第51页,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染治疗与预防,全部开始血液透析治疗患者须进行HBV标志物筛查试验，对转诊患者须明确有否进行乙肝疫苗注射。（证据水平：A级）,依据每个中心HBV感染情况，提议每36个月进行HBV标志物复查。（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第52页,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染治疗与预防,全部开始血液透析治疗及转诊患者须进行HCV抗体筛查试验。（证据水平：A级）,提议每6个月进行HCV抗体复查。（证据水平：C级）,HCV抗体筛选检验应采取ELISA法，确证试验应采取更特异方法如RIBA（Recombinant ImmunoBlot Assay）法。（证据水平：B级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第53页,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染治疗与预防,全部开始血液透析治疗患者须进行HIV标志物筛查试验，在征得转诊患者同意后也须对转诊者进行检验。HIV患者开始常规血透治疗后，不推荐再行定时HIV标志物筛查。,（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第54页,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染治疗与预防,透析中心应采取充分办法预防血源传输性疾病，详细办法应包含：,每次治疗结束后应对机器、仪器及物品表面进行清洁消毒。,防止患者间共用物品。,注意手清洁消毒并经常更换手套。,使用防护面具和眼镜。,（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第55页,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染治疗与预防,HBV感染患者应在隔离间及固定透析机上进行透析治疗。,除了普通性预防办法外，在HCV感染率高透析中心，提议HCV感染患者应在隔离间由专员操作进行透析治疗。,（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第56页,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染治疗与预防,对于HBV疫苗接种无反应透析中心职员及患者，HBV意外暴露事件发生后，应采取被动免疫或主动-被动免疫治疗办法以预防HBV感染。,（证据水平：B级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第57页,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染治疗与预防,透析中心职员发生HIV意外暴露事件后，应使用AZT、拉咪呋啶以及一个蛋白酶抑制剂联合进行治疗。,（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第58页,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染治疗与预防,全部透析中心人员应进行乙肝疫苗接种。,（证据水平：A级）,疫苗接种可采取第0、1、6个月方案或第0、1、2、12个月方案。,（证据水平：B级）,全部些人员应定时检验抗体水平，若抗体水平低于最低预防水平（10mIU/ml)，应追加接种疫苗。,（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第59页,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染治疗与预防,慢性肾功效衰竭患者在开始维持性血液透析治疗前，应进行乙肝疫苗接种。,（证据水平：B级）,未接收乙肝疫苗接种维持性血液透析患者应进行疫苗接种。,（证据水平：A级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第60页,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染治疗与预防,完成乙肝疫苗接种后，提议分别于12月及612月后检验抗-HBs抗体水平，若抗体水平低于10mIU/ml，应追加疫苗接种。其后应常规每6个月复查抗体水平，若抗体水平低于10mIU/ml，应强化疫苗接种1次。,（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第61页,指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染治疗与预防,对于等候移植患者，若活检确诊乙型病毒性肝炎，应使用,干扰素和/或拉咪呋啶治疗以抑制病毒复制。,对于等候移植患者，若活检确诊丙型病毒性肝炎，应考虑使用,干扰素治疗。,（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第62页,指南6.6：血透患者其它疫苗接种,对老年血液透析患者，推荐接种肺炎球菌多糖疫苗，并每5年接种一次。（证据水平：C级）,推荐血液透析患者在流感多发季节进行流感疫苗接种。（证据水平：B级）,推荐血液透析患者进行白喉和破伤风疫苗接种。（证据水平：B级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第63页,指南7.1：血透患者心血管疾病高危原因评定,患者应在开始维持性透析以及透析开始后每6个月常规进行心血管疾病高危原因评定，高危原因包含吸烟、高钙血症、高血脂以及高血压等。,（证据水平：B级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第64页,指南7.2：血透患者心血管疾病高危原因评定（血脂异常）,全部患者在开始维持性透析时应测定总胆固醇、甘油三脂以及高密度脂蛋白胆固醇水平，并于治疗开始后3个月复查，其后每6个月评定一次。,甘油三脂水平400mg/dl（4.56mmol/L）时，可采取Friedewald公式计算LDL胆固醇水平。（证据水平：B级）,甘油三脂水平在400800 mg/dl（4.569.12 mmol/L）时，应直接测定LDL胆固醇水平。（证据水平：B级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第65页,指南7.2：血透患者心血管疾病高危原因评定（血脂异常）,血脂测定所需血液样本，应于血液透析治疗前或血液透析治疗结束最少12小时后空腹抽取。,（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第66页,指南7.2：血透患者心血管疾病高危原因评定（血脂异常）,在临床干预治疗过程中，应每6周测定血脂各项指标，到达治疗目标后，可每46个月复查一次。,（证据水平：C级）,全部血脂水平异常患者，在临床上必须排除其它继发性原因，如糖耐量异常、甲状腺功效减退、梗阻性肝脏疾病、酗酒或药品所致HDL胆固醇水平降低。,（证据水平：B级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第67页,指南7.2：血透患者心血管疾病高危原因评定（血脂异常）,血脂水平测定应防止其它临床情况如外科手术等影响。,患者无其它并发症情况下，如总胆固醇水平降低（500mg/dl患者，应使用Fibric Acid类药品进行治疗，并依据肾功效调整药品剂量。,甘油三脂水平800mg/dl（9 mmol/L）且治疗效果不良患者，应考虑口服鱼油和/或改用低分子肝素进行透析抗凝。,（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第72页,指南7.2：血透患者心血管疾病高危原因评定（血脂异常）,应防止联合应用,HMG-CoA还原酶抑制剂和Fibric Acid类药品，联适用药使横纹肌溶解危险性增加。,（证据水平：B级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第73页,指南7.3：血透患者心血管疾病高危原因评定（钙磷异常）,血液透析患者应定时监测血钙、磷水平，血液样本应于透析治疗开始前抽取。,（证据水平：C级）,血液透析患者血磷水平升高，应注意透析相关原因影响（如血液再循环、透析剂量等）。,（证据水平：C级）,血液透析患者血磷水平目标值范围0.8-1.8,mmol/L（2.5-5.5mg/dl），钙磷乘积,30mg/dl，提议同时测定,脂蛋白A异构体水平。,（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第75页,指南7.4：心血管疾病与急性高危原因（促凝血和促炎症因子）,血浆纤维蛋白原作为心肌损伤和急性期反应蛋白标志物，提议每6个月测定一次，以评定心血管疾病发生危险性。,若吸烟患者血浆纤维蛋白原水平,3g/dl，强烈提议戒烟以降低,血浆纤维蛋白原水平。,（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第76页,指南7.4：心血管疾病与急性高危原因（同型半胱氨酸）,血液透析患者应给予口服叶酸治疗以降低同型半胱氨酸水平，叶酸可与维生素B,6,和B,12,联合应用。,（证据水平：C级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第77页,指南7.5：心血管疾病与微炎症状态,稳定透析患者应每3个月测定CRP水平，用于危险性分层研究和评定。,若患者CRP水平,8mg/L，应注意可能存在无症状血液通路感染、牙周炎以及其它轻症感染。,若患者CRP水平,8mg/L，应检讨透析膜材料生物相容性和透析液纯净度。,（证据水平：B级）,最新欧洲血液透析指南解读专家讲座,第78页,