肩袖损伤PPT参考课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肩袖损伤专题,马志强,1,肩关节解剖,肩关节由六个关节组成,：肩肱关节、盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节、肩胛胸壁关节。,它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动。,2,解剖生理,肩袖是由附着在肱骨大结节的冈上肌、冈下肌、小圆肌和附着在肩胛下肌的腱性组织所构成，包裹于肱骨头附近。因形状酷似袖口，故得名。肩袖在肩关节运动中起着支撑、稳定、维持肱骨头与关节盂正常支点的作用。,3,肩关节组成的骨骼,锁骨,4,肩胛骨,5,肱骨,6,肩锁关节,肩胛胸廓关节,盂肱关节,胸锁关节,肩关节复合体,7,胸锁关节,8,肩锁关节,9,肩胛胸廓关节,10,盂肱关节,11,12,13,冈上肌,位于斜方肌深面,起自肩胛骨的冈上窝,止于肱骨大结节的上部,14,15,冈下肌,起自刚下窝,止于肱骨大结节的中部,16,小圆肌,起自肩胛骨外侧缘上,2/3,的背侧面,止于肱骨大结节的下部,17,肩胛下肌,起自肩胛下窝,止于肱骨小结节,18,大圆肌,起自肩胛骨下角背侧面,止于肱骨小结节,19,20,（三）,肩,袖,的肌肉,冈上肌,21,（三）,肩,袖,的肌肉,肩胛下肌,22,肩关节的运动,肩关节外展至,30,或前屈至,60,，肩胛骨是不旋转的，称为静止期，在此以后肩胛骨开始旋转，每外展,15,肩关节转,10,肩胛骨转,5,，两者比例为,2:1,，当外展至,90,以上时，每外展,15,肩关节转,5,肩胛骨转,10,，两者比例为,1:2.,肩关节的活动范围在正常情况下为：前屈上举,150-170,、后伸,40-45,、外展上举,160-180,、内收,20-40,、水平位外旋,60-80,（或贴壁,45,）、水平位内旋,70-90,（或贴壁,70,）、水平屈曲,135,、水平伸展,30,。,23,24,肩关节运动参与的肌群,屈：重要的肌肉有喙肱肌、三角肌前部纤维、胸大肌锁骨部和肱二头肌短头。前屈的运动范围约,70,。,伸：主要的肌肉有背阔肌、三角肌后部纤维和肱三头肌长头。后伸时，由于受到关节囊前臂及肱骨头与喙突相接触的限制，故运动范围小于屈的范围，约为,60,。,内收：主要的肌肉有胸大肌、背阔肌和肩胛下肌。内收时，由于肱骨头滑向关节窝的上方而受到躯干的阻碍，其运动范围很小，约为,20,。,25,肩关节运动参与的肌群,外展：主要的外展肌有三角肌（中部纤维）和冈上肌，当肩关节旋外时，肱二头肌长头也参与外展。肩关节外展时肱骨头滑向关节窝的下方，所以运动范围较大，约,90,。,旋内：旋内的肌肉有背阔肌、胸大肌、肩胛下肌和三角肌前部纤维。旋内时，肱骨头在关节盂内向后滑动，肱骨大结节和肱骨体向前方转动。,旋外：。旋外的肌肉有冈下肌和小圆肌。旋外时，肱骨头在关节盂内向前滑动，肱骨大结节和肱骨体向后方转动。当上肢垂直时，旋转运动的范围最大，可达,120,。,环转：三角肌（三个束）、胸大肌、斜方肌、菱形肌、前锯肌、背阔肌、大圆肌、小圆肌。,26,定义,肩袖损伤是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的创伤性炎症病变，此伤在体操、投掷、排球、乒乓球、举重、游泳运动中较为多见。,肩袖肌腱是由冈山肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成的板状联合肌腱结构，上述肌腱均止于肱骨大结节和小结节，形成袖口，故称为肩袖。,27,功能,悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展上臂和旋转肩关节。,肩袖是肩关节活动中的解剖弱点，转肩时它不仅要保护关节的稳定，同时承担着转肩动力的重任，再加上它与肩峰紧贴，容易受到挤压和摩擦，使肩袖肌腱、韧带和滑囊发生微细损伤和劳损。,28,肩袖损伤,肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成,29,生物力学,肩袖的主要功能,维持肩关节稳定和保证肩关节运动。,30,肩袖损伤又称肩关节撞击综合症,肩峰下撞击是撞击综合症最常见的类型,肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂,31,(,一,),病因及损伤机制,主要是于肩关节反复旋转或超常范围的运动，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反复牵扯，并与肩峰和喙肩韧带不断的摩擦及挤压所致。,32,分类,全层肩袖破损分类,C1,小的破裂，如戳刨状,C2,裂口小于,2cm,，局限于一根肌腱内，无肌腱断端可见,C3,裂口小于,3-4cm,，侵袭整根肌腱，有小的呈收缩状肌腱断端,C4,极大裂口，常包括两根肌腱，常呈,L,型裂口，残端收缩或瘢痕形成，此类破损已不能直接缝合,33,临床表现,肩袖损伤会引起肩部疼痛，多为持续性钝痛，可向上臂或颈部放射，肩外展或伴有内旋和外旋时疼痛加重。压痛肩峰下的深部，以肱骨大结节处压痛最为明显。,夜间疼痛尤为明显，常常痛醒，患者很难向病侧侧卧。过顶时疼痛。,34,（二）症状及体征,1.,临床表现,(1),外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。,(2),疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。,35,（二）症状及体征,1.,临床表现,(3),功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于,45,。但被动活动范围无明显受限。,(4),肌肉萎缩：病史超过,3,周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。,(5),关节继发性挛缩：病程超过,3,个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。,36,2.,特殊体征,(1),肩坠落试验,(arm,drop,sign),：被动抬高患臂至上举,90,120,范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。,(2),撞击试验,(impingement,test),：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。,(3),盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。,37,痛弧试验,肩关节外展上举时，正常者无疼痛。若外展,60,120,的弧度内出现疼痛，超过,120,则疼痛消失；上臂从上举位沿原路放下时，又在,120,60,之间出现疼痛则为阳性，即出现,“,弧痛,”,，提示有肩袖损伤，尤其是冈上肌损伤的重要体征。,38,反弓试验,患侧上肢上举再后伸呈现反弓状，若出现肩部疼痛则为阳性，提示有肩袖损伤或肱二头肌长头肌腱腱鞘炎。,39,Neer,试验：,检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持监管界内旋位，使患肢拇指间向下，然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性,。,40,Hawkins,试验：,检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈,90,度，肘关节屈曲,90,度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下至肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。,41,Jobe,实验（倒罐头试验）：肩关节水平位内收,30,度，冠状位外展,80,90,度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。,42,正常肩袖的,MRI,表现,正常的肩袖韧带在,MRI,上为均匀的低信号，是肌腱的延续：,肩胛下肌肌腱,小园肌肌腱,冈上肌肌腱,冈下肌肌腱,43,（三）处理,/,治疗,治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术疗法。,1.,肩袖挫伤的治疗包括休息、三角巾悬吊、制动,23,周，同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛。对疼痛剧烈者可采用,1%,利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练。,2.,肩袖断裂急性期仰卧位，上肢零位,(zeroposition),牵引，即在上肢处于外展及前上举各,155,位做皮肤牵引，持续时间,3,周。牵引的同时做床旁物理治疗，,2,周后，每天间断解除牵引,2,3,次，做肩、肘部功能练习，防止关节僵硬。也可在卧床牵引,1,周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活动。零位牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修复和愈合，在去除牵引之后也有利于利用肢体重力促进盂肱关节功能的康复,。,44,45,（四）预防,要做好准备活动；合理安排训练和改进训练方法，避免肩部负荷过度；正确掌握技术要领，注意纠正错误动作；加强肩部肌肉力量训练，提高肌肉力量和协调性；运动后采用按摩等方法，促进局部疲劳的消除。,46,Neer,将肩袖的慢性改变的病理过程分为,3,期：,I,期：肩袖的水肿或出血，尤其是冈上肌肌腱。,II,期：是炎性过程向纤维化过程转化。,III,期：肩袖的撕裂。,47,肩袖撕裂（,Rotator cuff tear,）,肩袖撕裂的手术分级：,部分撕裂根据撕裂的厚度分级：,I,级；撕裂的深度小于,3mm,；,II,级：撕裂的深度在,3,6mm,；,III,级：撕裂的深度大于,6mm,。,完全性撕裂根据裂口的大小分为：,小型撕裂：裂口小于,2cm,；,中等度撕裂：裂口在,2,4cm,；,大的撕裂：裂口在,4,5cm,；,巨大的撕裂：裂口大于,5cm,。,48,肩袖撕裂（,Rotator cuff tear,）,肩袖撕裂患者的,MRI,检查：,重要的是要评价肩袖和周围的结构。,分析撕裂的大小、韧带的边缘、肌肉的萎缩和骨质的改变。,撕裂的大小,肌腱的退缩,49,肩袖损伤的,MRI,分级,分级,MRI,表现,0,级 正常，表现为均匀一致的低信号,1,级,T1WI,或,PDWI,上见有线形的或散在性,的信号增高但形态正常,2,级,T1WI,或,PDWI,上见有信号增高并见肩,袖的变细或不规则,3,级,T2WI,上信号增高涉及整个肌腱，肌,腱连续性中断,50,肩袖损伤的,MRI,分级,1,级,又称为肌腱炎，这时肩袖的连续性是完整的，但是在冈上肌肌腱内见信号的增高。,1,级的信号改变在质子加权图像中显示最为清晰，为中等信号。这种信号的改变最为可能是由于水肿、炎症反应和出血所引起。,在这一级中，滑囊内通常是没有液体的，肩袖和三角肌间的脂肪层是清晰可见的。和,MRI,相比不同，在这一级中，关节造影检查是正常的。,51,肩袖损伤的,MRI,分级,2,级,T1WI,或,PDWI,上见有信号增高并见肩,袖的变细或不规则，对应于,Neer,的,II,期,纤维化，对应于手术的部分,撕裂。滑囊内通常有积液。,变细,滑囊内积液,T1WI,变细,52,53,肩袖损伤的,MRI,分级,3,级,T2WI,上信号增高涉及整个肌腱，肌,腱连续性中断，对应于,Neer,的,III,期,撕裂，,对应于手术的完全性撕裂。,滑囊内多有积液。,冈上肌肌腱连续性中断,54,肩袖撕裂,根据撕裂的程度可分为：,部分撕裂：,关节囊面部分撕裂（,60,）,滑囊面部分撕裂（,40,）,完全撕裂,滑囊面部分撕裂,关节囊面部分撕裂,完全撕裂,55,56,部分撕裂,57,58,59,60,61,肩袖完全撕裂,62,肩袖完全撕裂,63,手术示意,64,65,66,67,68,69,康复目标,保护解剖结构的修复,防止和减少固定的影响,提高动态稳定性,消除疼痛和炎症,70,力量训练目的,减少肩关节固定带来的消极影响，维持神经肌肉的正常功能,促进相关部位的循环功能，加速解剖结构的恢复,巩固和促进,ROM,的练习效果,71,影响康复程序的因素：年龄；损伤性质（急或慢）；撕裂大小（小：,1cm,；中：,1-3 cm,；大：,3-5 cm,；巨大：,5 cm,）；职业；期望活动水平；康复潜力（病人主观能动水平）,72,康复,1,（,小到中度撕裂,）,阶段,1,：保护期（,0-6,周）,目标：逐渐恢复全关节活动范围、增加肩部力量、减少疼痛,A.0-3,周,1.,三角巾舒适悬吊（,1-2,周）,2.,摆动练习,3.,主动助力,ROM,练习（,L-,棒练习）,4.,滑轮系统：仅前屈练习,5.,肘关节活动，握力练习,6.,等长练习（亚极量、非疼性）,a.,外展,b.,外旋,c.,内旋,d.,屈肘,e.,肩前屈,7.,止疼手段（冰敷、高频电刺激）,*ROM,练习应在无疼范围进行，易轻柔，在能耐受情况下渐缓增加活动。,73,康复,1,（小到中度撕裂）,B,3-6,周,1.,继续以上练习,2.,主动助力,L-,棒练习,外旋,/,内旋（肩于外展,45,）,3.,外科管（,surgical tubing,）外旋,/,内旋练习（臂在体侧）,4.,开始肱骨头稳定练习,74,康复,1,（小到中度撕裂）,阶段,2,中间期（,7-12,周）,目标：无疼全关节活动、改善肌力、增加功能活动、减少残余疼,A.7-10,周,1.,主动助力关节活动度练习（,L-,棒）,a.,前屈到,170-180b.,肩于外展,90,做内外旋活动：,外旋到,75-90,内旋到,75-85c.0,外展位做外旋活动：外旋至,30-40*8-10,周达全关节活动范围。,2.,肩关节肌肉练习：,a.,臂垂体侧用胶皮管做内外旋练习,b.,哑铃等张练习：,三角肌,岗上肌,肘屈肌,肩胛肌,3.,上肢测角计,75,康复,1,（小到中度撕裂）,B,10-12,周,1.,继续以上练习,2.,开始等动练习（肩胛平面）,3.,开始侧卧哑铃练习,内旋,/,外旋,4.,开始神经肌肉肩胛控制练习,76,康复,1,（小到中度撕裂）,阶段,3,高级强化练习阶段（,13-21,周）,目标：保持全范围无疼活动、强化肩部力量、改善神经肌肉控制、逐渐回到功能活动,A,13-18,周,1.,肩关节主动牵拉练习,主动助力,L-,棒练习：外旋,/,内旋,2.,关节囊牵拉,3.,渐进强化程序（等张）,a.,肩前屈,b.,外展,c.,岗上肌,d.,外旋,/,内旋,e.,肘关节伸屈肌,f.,肩胛肌,4.,等动检查（改良中立位）（,14,周）,外旋,/,内旋在,180,及,300/s5.,一般准备程序。,77,康复,1,（小到中度撕裂）,B,1821,周,1.,继续以上所有练习,2.,开始间断体育活动,78,康复,1,（小到中度撕裂）,阶段,4,恢复活动期（,21-26,周）,目标：渐恢复娱乐性体育活动。,1.,等动检查（改良中立位）,2.,继续间断体育活动,3.,继续肌力和柔韧性的,10,项基本活动。,79,康复,2,（大撕裂）,阶段,1,：保护期（,0-6,周）,目标：逐渐增加关节活动范围、增加肩部力量、减少疼痛和炎症,A.0-3,周,1.,支具或三角巾悬吊（,1-2,周）,2.,摆动练习,3.,主动助力,ROM,练习（,L-,棒练习）,a.,前屈至,125b.,外旋,/,内旋至,30,（肩外展,40,）,4.,被动,ROM,（可耐受）,5.,滑轮系统：仅前屈练习,6.,肘关节活动，握力练习,7.,等长练习（亚极量、非疼性）,a.,肩前屈,b.,外展,c.,外旋,/,内旋,d.,屈肘,8.,止疼手段（冰敷、高频电刺激）,80,康复,2,（大撕裂）,B,3-6,周,1.,去除支具或三角巾悬吊,2.,继续以上练习,3.,主动助力,L-,棒练习,肩前屈至,145,外旋,/,内旋（肩于外展,65,，可耐受）,81,康复,2,（大撕裂）,阶段,2,中间期（,7-14,周）,目标：无疼全关节活动（,10,周）、改善肌力、减少疼痛,A.7-10,周,1.,主动助力关节活动度练习（,L-,棒）,a.,前屈到,160b.,肩于外展,90,做内外旋活动：,可耐受程度（大于,45,）,2.,肩关节肌肉练习：,a.,臂垂体侧用胶皮管做内外旋练习,b.,开始肱骨头稳定练习,c.,哑铃等张练习：,三角肌,岗上肌,肘屈肌,/,伸肌,肩胛肌,*,等张练习要等患者能抬臂不耸肩后才能进行；否则只能行肱骨头稳固练习,82,康复,2,（大撕裂）,B,10-14,周（全关节活动可望在,10-12,周获得）,1.,继续以上练习,2.,开始等动练习（肩胛平面）,3.,开始侧卧哑铃练习,内旋,/,外旋,4.,开始神经肌肉肩胛控制练习,83,康复,2,（大撕裂）,阶段,3,高级强化练习阶段（,1526,周）,目标：保持全范围无疼活动、强化肩部力量、改善神经肌肉控制、逐渐回到功能活动,A.15-20,周,1.,肩关节主动牵拉练习：主动助力,L-,棒练习：前屈、外旋,/,内旋,2.,关节囊自我牵拉,3.,渐进强化程序（等张）,a.,肩前屈,b.,外展（至,90,）,c.,岗上肌,d.,外旋,/,内旋,e.,肘关节伸屈肌,f.,肩胛肌,4.,一般准备程序。,84,康复,2,（大撕裂）,B,2126,周,1.,继续以上所有练习,2.,等动检查（改良中立位）,外旋,/,内旋在,180,及,300/s3.,开始间断体育活动,85,康复,2,（大撕裂）,阶段,4,恢复活动期（,24-28,周）,目标：渐恢复娱乐性体育活动。,1.,继续所有肌力练习,2.,继续所有柔韧性练习,3.,继续间断体育活动,86,康复,3,（大至巨大撕裂；张力缝合）,阶段,1,：保护期（,0-8,周）,目标：逐渐增加关节活动范围、增加肩部力量、减少疼痛和炎症,A,0-4,周,1.,支具或三角巾悬吊（,1-2,周）,2.,摆动练习,3.,被动,ROM,（可耐受）,a.,前屈,b.,外旋,/,内旋（肩外展,45,）,4.,肘关节活动,5.,握力练习,6.CPM7.,等长练习（亚极量、非疼性）,a.,外展,b.,外旋,/,内旋,c.,屈肘,8.,止疼手段（冰敷、高频电刺激）,9.,第,2,周开始轻微主动助力,L-,棒练习,87,康复,3,（大至巨大撕裂；张力缝合）,B,4-8,周,1.,去除支具或三角巾悬吊,2.,主动助力,L-,棒练习,肩前屈至,100,外旋,/,内旋,40,（肩于外展,45,，可耐受）,3.,继续止疼手段,88,康复,3,（大至巨大撕裂；张力缝合）,阶段,2,中间期（,8-14,周）,目标：达到全关节活动（,12,周）、渐增加肌力、减少疼痛,A.8-10,周,1.,主动助力关节活动度练习（,L-,棒）,a.,前屈到可耐受,b.,肩于外展,90,做内外旋活动：,可耐受程度,2.,肩关节肌肉等张练习：,a.,三角肌至,90b.,侧卧练习,内旋,/,外旋,c.,岗上肌,d.,肘屈肌,/,伸肌,e.,肩胛肌,*,等张练习要等患者能抬臂不耸肩后才能进行；否则只能行肱骨头稳固练习,89,康复,3,（大至巨大撕裂；张力缝合）,B.10-14,周,1.,全关节活动可望在,1214,周获得,2.,继续以上练习,3.,开始神经肌肉肩胛控制练习,90,康复,3,（大至巨大撕裂；张力缝合）,阶段,3,高级强化练习阶段（,1526,周）,目标：保持全范围无疼活动、强化肩部力量、改善神经肌肉控制、逐渐回到功能活动,A,15-20,周,1.,肩关节主动牵拉练习：主动助力,L-,棒练习：前屈、外旋,/,内旋,2.,关节囊自我牵拉,3.,渐进强化程序（等张）,a.,肩前屈,b.,外展（至,90,）,c.,岗上肌,d.,外旋,/,内旋,e.,肘关节伸屈肌,f.,肩胛肌,4.,一般准备活动。,91,康复,3,（大至巨大撕裂；张力缝合）,B,2126,周,1.,继续以上所有练习,2.,等动检查（改良中立位）,外旋,/,内旋在,180,及,300/s3.,开始间断体育活动,92,康复,3,（大至巨大撕裂；张力缝合）,阶段,4,恢复活动期（,24-28,周）,目标：渐恢复娱乐性体育活动。,1.,继续所有肌力练习,2.,继续所有柔韧性练习,3.,继续间断体育活动,93,3.,肩关节的韧带：喙肱韧带、喙肩韧带、盂肱韧带、肩锁韧带及喙锁韧带等,4.,肩部滑囊：肩峰下滑囊与三角肌下滑囊,94,THANK YOU,95,96,97,（,二）痛弧试验,肩关节外展上举时，正常者无疼痛。若外展,60,120,的弧度内出现疼痛，超过,120,则疼痛消失；上臂从上举位沿原路放下时，又在,120,60,之间出现疼痛则为阳性，即出现,“,弧痛,”,，提示有肩袖损伤，尤其是冈上肌损伤的重要体征。,98,99,