多元联合教学体系在临床实习中的应用探索.pdf

继续医学教育 2023年7月 第37卷 第7期 101多元联合教学体系在临床实习中的应用探索基金项目：中华医学会医学教育分会和中国高等教育学会医学教育专业委员会2020年医学教育研究课题项目（2020A-N05030）作者单位：武汉大学人民医院妇产科，湖北 武汉 430060通信作者：洪莉，E-mail：dr_彭佳欣 张自辉 洪莉【摘要】目的 探讨基于互联网工具的多元联合教学体系在妇产科学临床教学中的教学效果。方法 以 2021 年 10 月至2022 年 3 月进入武汉大学人民医院妇产科实习的 172 名实习生为研究对象，随机分为 A、B、C、D 组，每组 43 名实习生。A 组采用以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）；B 组采用 PBL 教学联合虚拟现实（virtual reality，VR）技术带教；C 组采用 PBL 教学联合网上模拟临床医生工作站方式带教；D 组采用多元联合教学体系进行实习带教。选用出科考试客观成绩及实习带教满意度作为带教效果评价指标，以此探讨基于 PBL 教学模式的多元联合教学体系的推广应用价值。结果 多元联合教学带教组出科考试客观成绩均优于单一带教模式组，差异有统计学意义（P 0.05）；多元联合教学带教组对实习带教满意度评价高于单一带教模式组，差异有统计学意义（P 0.05）。结论 将多元联合教学体系运用到妇产科学临床教学中，有助于提高学生客观考试成绩及实习带教满意度。【关键词】教学体系；妇产科学；临床教学；医学教育；临床实习；互联网工具【中图分类号】G642 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）07-0101-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.07.026我国是人口大国，人民卫生健康事业是国家重点关注战略任务。2014 年教育部联合多部门印发关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见，提出要强化本科生临床实践教学1。各大学教学医院为实现这一目标进行了诸多尝试，并且取得了很大成就。妇产科作为独立学科，课程内容繁多，但是可分配实习时间较短，如何在短期内提高实习带教效果成为教研室必须面对的问题。妇产科涉及女性患者生殖系统隐私性，使得床边带教困难重重，导致学生学习难度骤增，学习兴趣减退。为解决这一难题，先后有多种实习带教方法被开发出来，并取得了良好效果2。在教学改革进程中，单一教学模式已无法满足日益增长的带教需求，目前随着互联网教学方式越来越多样化，多种教学方式联合应用已成为教学模式改革的主流方向3。本院妇产科教研室一直致力于提升教学效果，先后进行了多项探索，以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）已在本科室教学中运用成熟，并已成为本科常规教学模式4。在此基础上，武汉大学人民医院妇产科教研室将多种实习带教方式与互联网技术整合衔接，形成了多元联合教学体系，现将具体报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2021 年 10 月至 2022 年 3 月进入武汉大学人民医院妇产科实习的 172 名临床医学生作为研究对象，学生根据学号顺序由小到大重新编号，并按照随机数字法进行分组，每组 43 名。各组实习生的性别构成、年龄、入科理论测试、操作测试、临床思维测试均差异无统计学意义（P 0.05），见（表 1）。1.2 研究方法实习学生入科后统一接受入科教育并进行妇科学理论考试、技能操作考试、临床思维测试。为保证学生实习质量，每组教学大纲以及实习时长、内容完全相同，并且带教老师均进行统一培训，严格按照教学计划进行带教。理论课教学大纲依据妇产科学教材制定，技能训练包括妇科体检、骨盆外测量、阴道后穹窿穿刺、阴道手术消毒铺巾。每组实习周期为 6 周，每组实习生随机分为 6 个小组，共计 24 个实习小组，每个小组再依据入科顺序随机分配给带教老师。A 组实习生采用 PBL 教学法，理论课根据教学大纲内容每周进行 2 次 PBL 教学，实践技能操作带教由带教老师进行床边示范操作并在保障医疗安全前提下给予独立操作机会，临床思维则通过参与科室全部医疗过程进行培训；102 Continuing Medical Education,July 2023,Vol.37,No.7B 组理论教学与临床诊疗同 A 组一致，在 PBL 教学基础上加入虚拟现实技术（virtual reality，VR）应用，即在科室教师指导下将患者影像学数据经由 3D-Slicer 软件制作为虚拟模型，实习生通过佩戴 VR 设备进行模型学习，借由 VR 设备进行虚拟临床操作，待操作熟练后进行临床实践，临床思维则通过参与科室全部医疗过程进行培训；C 组实习生的理论学习部分与技能实践部分与 A 组完全相同，临床思维训练借由网上模拟临床医生工作站即“治趣”APP 完成；D 组理论课采用 PBL 教学进行，实践技能部分引入 VR 技术辅助，临床思维培训则采用“治趣”APP 进行。1.3 观察指标在完成实习后，所有学生均参加科室出科考试，涵盖理论课考试、临床技能测试、临床思维考试，每类测试重复进行 3 次，最后成绩取平均值。所有学生在实习结束后填写问卷进行带教满意度评价。1.4 统计学方法采用 SPSS 26.0 统计学软件对数据进行分析，若每组计量资料符合正态分布，采用（x-s）表示，若方差齐使用LSD-t检验，若方差不齐采用 Kruskal-Wallis 检验；若每组计量资料不符合正态分布，则以M（P25，P75）表示，组间比较采用 Kruskal-Wallis 检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用2检验。P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 出科考试客观成绩出科考试分为理论测试、操作测试及临床思维测试，所有实习生均为出科当天进行考试，为防止泄题影响成绩，每次考试在保证试题难度系数不变情况下采用不同试卷进行测验。理论测试成绩方差分析得F=20.283，P 0.05，进一步经 LSD-t检验，A 组、B 组、C 组之间比较差异无统计学意义（P 0.05），D 组与 A、B、C 组之间比较差异有统计学意义（t=6.971、6.503、5.317，P 0.05）；操作测试成绩方差分析得F=17.669，P 0.05，进一步经 LSD-t检验，A 组与 C 组之间比较差异无统计学意义（P 0.05），B 组与 A 组、C 组之间比较差异有统计学意义（t=4.201、3.014，P 0.05），D 组 与 A、B、C 组 之 间比较差异有统计学意义（t=6.656、2.815、5.408，P 0.05）；临床思维测试成绩方差分析得F=17.998，P 0.05，进一步经 LSD-t检验，A 组与 B 组之间比较差异无统计学意义（P 0.05），C 组与 A 组、B 组之间比较差异有统计 学 意义（t=4.993、4.602，P 0.05），D 组与 A、B、C组之间比较差异有统计学意义（t=5.754、5.327、4.771，P 0.05）。结果见（表 2）。2.2 实习带教满意度评价将实习满意度评价分为 5 个等级，非常满意、较满意、满意、不满意、非常不满意，进行统计计算时分别对应 5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，3 分及 3 分以上即为对实习带教满意，3 分以下为对实习带教不满意。2检验结果表明：A、B、C 组间满意程度对比差异无统计学意义（P 0.05），D 组与 A、B、C 组满意程度对比差异有统计学意义（2=15.760、8.793、6.532，P 0.05）。结果见（表 3）。3 讨论3.1 多元联合教学体系能够提高综合成绩本研究显示，将多种新型教学模式进行合理的组合可以显著提高临床实习带教结果，也可以提高学生对带教过程的满意度。PBL 教学模式、VR 技术应用、临床思维训练软件都有各自的侧重点，结果显示，A 组学生在仅进行PBL 教学情况下，理论测试成绩上升明显，这与 PBL 教学自身特点是紧密相关的。以问题为导向的 PBL 教学法起源于 20 世纪 50 年代，国内引进后积极实践，并结合中国实际进行了一系列改良，成功创造出了适合中国教育现状的新路径。该方法以教师为引导，以学生为参与基础，以临床病例或某一类疾病为讨论主题，与传统填鸭式教学具有本质区别5。学生通过参与讨论，一方面改变了自己被动学习的角色，有了参与感，让学习充满趣味；另一方面通过讨论式学习引导学生思考，提高了知识掌握的牢固程度。但是需要明确的是，PBL 教学是一项注重理论的教学，意在传授理论知识，培养临床思维。从整个带教过程来看，继续医学教育 2023年7月 第37卷 第7期 103仅仅依靠 PBL 教学无法提高临床实践技能。在 B 组学生之中，同时运用了 PBL 教学法和 VR 技术应用，学生理论测试与实践技能操作成绩都有了显著进步，这一结果与各教学方法侧重点不同有关。随着影像成像技术进步，VR 技术价格成本逐渐下降，可操作性逐步增强，先后有多所院校进行了将 VR 技术引入课堂的尝试，收效甚佳。在影像科指导下将部分教学病例的影像学资料拷贝至 3D-Slicer 软件进行重建，将二维影像变为三维模型，摆脱了商用疾病影像模型的单一限制，根据不同患者不同病情及不同解剖结构差异进行建模，真正意义上实现了个体化病例教学6。将重建模型与 VR 技术结合，实习学生可以自由探索解剖结构，有助于学生了解复杂的盆底结构和生产过程，同时通过对病灶位置的直接观察，对手术操作也有了更深刻的理解7。模型制作强烈激发了学生参与热情，VR 技术通过视觉刺激增强了学生对解剖结构的了解，使得学生进一步具备了实际操作的背景知识。同时运用第三方设计的临床操作虚拟环境，学生佩戴 VR设备后可有选择性进行临床技能虚拟实践，摆脱了临床表 2 四组实习生出科考试成绩（分，x-s）组别理论测试操作测试临床思维测试A 组（n=43）79.655.5674.565.5665.366.76B 组（n=43）80.724.8878.164.5867.283.62C 组（n=43）84.455.8975.465.4269.424.89D 组（n=43）87.074.1283.533.1170.485.21F值20.28317.66917.998P值 0.001 0.001 0.001表 3 四组实习生实习带教满意度评价 名（%）组别满意不满意总计A 组（n=43）17（39.53）26（60.47）43（100）B 组（n=43）22（51.16）21（48.84）43（100）C 组（n=43）24（55.81）19（44.19）43（100）D 组（n=43）35（81.40）8（18.60）43（100）2 值16.413P值0.001表 1 四组实习生入科基线资料组别人数性别 男/女，名（%）年龄（岁，x-s）理论测试（分，x-s）操作测试（分，x-s）临床思维测试（分，x-s）A 组4320（46.51）/23（53.49）22.980.8070.765.2155.538.8359.775.71B 组4319（44.19）/24（55.81）22.980.8370.325.8953.989.0953.095.47C 组4321（48.84）/22（51.16）22.760.7969.726.1254.327.1257.325.41D 组4320（46.51）/23（53.49）22.810.7471.035.5955.777.0154.696.312/F值-0.1871.3352.1160.5350.192P值-0.9800.2650.5490.6590.901医疗环境的限制，充分锻炼了学生的操作能力，实现了由理论到实践的跨越8。网上模拟临床医生工作站是近年来互联网领域的新生产物，在国内外医学教育实践中颇受欢迎。“治趣”是国内一款专为医学教育开发的应用软件，在该应用上，学生可以模拟接诊患者的全过程，包括问诊、开具检查、开立医嘱、自主阅片解读检验结果等。在计算机算法功能支持下，模拟病人可根据学生的诊疗过程做出相对应的反应，最大限度还原了真实临床诊疗过程9。相比于医学仿真人及标准患者，更加经济，且操作性更强，可反复多次进行练习。应用此平台训练学生临床思维，学生真正开始参与临床决策与诊疗，使带教不再局限于机械式重复基础临床操作。C组实习生在经过“治趣”APP 训练后，临床思维能力得到了提升，但是也需要看到的是他们的临床实践操作能力较 B、D 两组实习生略差。D 组实习生接受的是联合式教学，在理论学习阶段应用 PBL 教学法增加了对理论知识学习的趣味性和目的性，使理论知识更易于被接受；在临床实际操作训练过程中采用了 VR 技术带教的策略，使操作能够得到多次练习，并104 Continuing Medical Education,July 2023,Vol.37,No.7参考文献1 教育部，国家卫生计生委，国家中医药管理局，等.教育部等六部门关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见 EB/OL.（2014-06-30）2023-01-12.http:/ 范良生，石婧，王薇，等.PBL 教学法联合技能考核在妇科肿瘤教学中的影响研究J.中国继续医学教育，2021，13（23）：1-4.3 胡志伟，王艳.CBL、PBL 联合 SP 教学模式在肾内科实习带教中的探索与应用 J.中国继续医学教育，2022，14（11）：55-58.4 陈茂，洪莉，李素廷，等.微助教结合 PBL 在妇产科教学中的应用 J.中华医学教育探索杂志，2021，20（9）：975-978.5 韦红娇，郭贵奇，陆静佳，等.PBL结合以案例为中心双轨式教学方法在临床医学本科生核医学见习教学中的应用效果J.临床医学研究与实践，2022，7（13）：178-180.6 MEMON S，JANZER S，FRIEND E，et al.3D printing of subclavian artery：utility for preprocedural planning and correlation with subclavian artery percutaneous vascular interventionsJ.J Invasive Cardiol，2022，34（6）：455-461.7 王景涛，易跃雄，陈雨柔，等.妇科 VR/AR 手术训练系统在妇科手术教学中的探索与实践 J.中国继续医学教育，2022，14（2）：155-158.8 王珞，陈适，潘慧.增强现实技术在临床医学教育中的应用 J.基础医学与临床，2020，40（2）：270-273.9 李丽华.基于治趣的临床思维早期训练 J.中国高等医学教育，2021（7）：80-81.10 刘英莲，周夏芝，岳雯，等.PBL+TBL+LBL 三联融合教学模式在中西结合妇产科学教学中的应用 J.中国中医药现代远程教育，2021，19（8）：6-7.11 林锋，章灵芝，余青秧，等.新冠肺炎疫情期间互联网+远程医学平台教学在医学生课堂教学中应用 J.中国高等医学教育，2021（12）：72-73.12 刘刚，李响，黄毕，等.混合式教学在心血管内科临床见习示教中的应用 J.中华医学教育探索杂志，2022，21（4）：434-437.收稿日期：2023-04-06且也借助新技术增强了带教的乐趣，使实习带教充满了趣味。同时，在临床思维训练方面采用了模拟临床工作站的带教方式，实习生有了更强的代入感，学习热情骤增。综合起来，联合教学模式可以多维度、全过程提高实习带教效果。多元联合教学体系从整体教学过程出发，全面提升实习生综合素质，提高了实习生对带教过程的满意度，效果显著，同时值得注意的是多元联合教学体系取得的成果不是简单相加，而是对整体效果的提升。3.2 多元联合教学体系显著提高实习带教满意度在实习带教满意度方面，相比于简单对两种教学方式进行组合的带教方法，多元联合教学体系更受实习生的欢迎。临床知识的学习是个艰巨的过程，对于本科生而言，临床实践与课本知识有着很大的区别，如何将课本理论知识转化为临床实践这一问题是医学生必须面对的问题，而临床实习则是这一转化过程的开端。教师不仅是要完成带教任务，也要增加学生对职业的认同感，因此实习满意度是考核实习带教成果的重要标准。层出不穷的新式带教方法让学生和教师略感疲惫，对他们进行有机组合可以最大化提高这些教学方法的效用，重要的是多元联合带教体系之下，学生能够顺利过渡于各个教学环节，对实习过程也会有更浓厚的兴趣，对于实习带教也会更加满意。传统实习教学带教模式是灌注式教学，学生被动学习知识，过程枯燥，教师需花费大量精力备课，但是收效甚微。在临床实习实践中由于缺乏稳固的理论知识基础，学生实践操作参与热情较低，实践能力提升慢，临床思维得不到提高，整体效果欠佳。围绕这一问题，各教学医院积极进行探索，针对本科生临床实习教学已经建立了多种成熟的机制方法。但是，现存的教学方法大多是针对单一教学环节，缺乏综合性整合10。目前线下与线上相结合的案例启示教学工作者，互联网技术可以让临床实习形式变得更加丰富11。随着未来互联网技术的进步以及教学理念、学生文化背景、医疗环境的变化，会有各种新的教学方法出现。联合式教学方法可以各取所长，有效弥补各单一模式下的不足12。单一的教学模式改革已经难以顺应技术的发展及教学需求，借助互联网工具对教学模式进行不断整合改进，可以有效提高实习带教效果。针对不同教学环节应用不同教学方式，可以更具目的性地进行带教。同时由医疗环境变化，线上教学在教学活动中占比稳步提高，有效整合互联网资源，发挥计算机技术在实习带教中的作用，形成多元化教学体系，可以有效提高带教效率，节约教育成本，维护实习安全。