重症哮喘的护理.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,重症哮喘患者的护理,魏伟,重症哮喘的概况,哮喘急性发作的患者经脱离激发因素，给予适当的治疗后多可控制其发作。但有,1,3,病情得不到控制的重症哮喘患者，需住院抢救，约占哮喘患者住院病例的,10,，其病死率高达,9,38,，成为重要的呼吸系统急诊疾病之一。常因,医务人员或患者对重症哮喘发作的严重性估计和判断不足,，造成不及时就诊和抢救，导致严重后果。,重症哮喘的概念,重症哮喘,是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善或继续恶化、或暴发性发作，短时间进入危重状态、发展为呼吸衰竭，并出现一系列并发症者，危及生命。,文献中有多种术语描述各种类型和表现的重症哮喘，如,哮喘持续状态，潜在致死性哮喘，难治性急性重症哮喘，突发致死性哮喘，突发窒息性哮喘,。,重症哮喘的概念,突发致死性哮喘,或,突发窒息性哮喘,指起病突然发作，迅速恶化，发作后数分种至数小时内出现呼吸衰竭、昏迷甚至窒息和死亡。,哮喘持续状态,（重症哮喘）,：,严重的哮喘发作持续,24,小时以上，经一般支气管舒张剂治疗不缓解者。,支气管哮喘急性发作时病情严重程度的分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,步行、上楼时,稍事活动,休息时,体位,可平卧,喜坐位,端坐呼吸,讲话方式,连续成句,单词,单字,不能讲话,精神状态,可有焦虑，尚安静,时有焦虑或烦燥,常有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊,出汗,无,有,大,汗淋漓,呼吸频率,轻度增加,增加,常,30,次,/min,辅助呼吸肌活动,及,三,凹征,常无,可有,常有,胸腹矛盾,运动,哮鸣音,散在，呼吸末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫,减弱、乃至无,脉率（次,/min,）,100,100,120,120,脉率变慢或不规则,奇脉,无，,10 mmHg,可有，,10,25 mmHg,常有，,25 mmHg,无，提示呼吸肌疲劳,使用,2,激动剂后,PEF,预计值或个人最佳值,%,80%,60%,80%,60%,或,100 L/min,PaO,2,(,吸空气,mmHg),正常,60,60,PaCO,2,(mmHg),45,45,45,SaO,2,（吸空气,%,）,95,91,95,90,PH,降低,呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字,呼吸频率,30,次,/,分，心率,120,次,/,分,有明显的,“,三凹征,”,，两肺哮鸣音响亮；,常有,“,肺性奇脉,”,常规应用,2,受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，,PEF30,次分，或有呼吸节律异常，有明显三凹征，两肺满布响亮哮鸣音；,重度哮喘的临床表现及诊断,（,4,）心率,120,次分，或伴有心律失常，常有“肺性奇脉”（,25mmHg,）；,（,5,）常规应用,2,受体激动剂和茶碱等平喘药后喘息症状不缓解，,PEFR,预计值,50,；,（,6,）呼吸空气时动脉血气分析结果；,PaO,2,45mmHg,，,SaO,2,120,次分，如心率变慢，心动徐缓为病情加重，将出现心搏停止的先兆。,6,、奇脉：奇脉并不是哮喘严重度的一个必备指标，但出现明显的奇脉（,25mmHg,）常提示病情危重，少数患者亦可无奇脉。,7,、紫绀：出现紫绀时，多提示患者病情相当严重。,8,、肺功能：,PEFR,昼夜变异率,30,时说明气道反应性明显增高。,PEFR100L,min,为重度哮喘发作，,PEFR60L,min,为提示气道阻塞的严重程度已足以引起窒息。此外重症哮喘发作时吸入,2,受体激动剂后,PEFR50,预计值或患者最佳水平。,FEV,1,25,预计值，,VC1L,9,、动脉血气分析：哮喘急性发作从轻度到危重度的动脉血气变化如下表，,期为危重度哮喘，此期,PaO,2,45mmHg,，,SaO,2,90,。,表,1,哮喘急性发作时动脉血气分期,分期,PH PaCO,2,PaO,2,PEFR,或,FEV,1,(,占预计值,%),期 正常,正常,70,100,期 ,-,50,70,期 正常,25,50,期 ,25,50,重症哮喘的临床特征和病情恶化的进展速度在病人与病人之间有相当大的差别。根据其临床表现可分为两种类型：,重症哮喘的类型,（一）缓发持续型（致死性哮喘,型）,常见占致死性哮喘的,70,，多见于女性。常有控制很差的哮喘病史，对常规平喘治疗效果不佳，长时间处于哮喘状态不能缓解，或症状控制不理想，反复发作。常有持续的中重度气流阻塞的背景，因感觉迟钝或耐受而自觉症状不重，导致病人和医生低估了病情的严重性。此类病人对,2,受体激动剂治疗的反应有限，需要静脉注射大剂量的激素治疗，对治疗的反应也往往比较缓慢，如进行机械通气需要数天或更长时间。,PaCO,2,水平不一定很高，但其升高趋势是需要机械通气的重要指征。,（二）突发急进型（致死性哮喘,型）“急性窒息性哮喘”,有人称“特急性暴发型哮喘”，较少见，主要发生在青年人（男性）。在症状发生后数小时，甚至数分钟内进展到呼吸停止或几乎停止。在发作之前，哮喘症状似乎轻微和控制良好，但气道反应性通常是增高的。引起发病的触发因素常难以确定，可能是接触了大量抗原或情绪紧张，也可能是服用乙酰水杨酸或非甾体内抗炎药，或,受体阻滞剂。一般认为这类病人的发作突出的是支气管痉挛，气道慢性炎症不明显。对支气管舒张剂的治疗反应通常是迅速的，缓解相对较快。当需要机械通气时，所需时间较短，通常在,12,24,小时内可恢复正常并可拔管。气管插管可能发生在医院外，在向医院的运送过程中或刚送到医院后不久。在气管插管之前呼吸停止和人工通气并发症，使这组病人处于缺血和缺氧性脑损伤的高度危险状态，具有很高的并发症发生率和死亡率。,亦有人将重症哮喘分为三种临床类型：,（,1,）极迅速恶化型；,（,2,）逐渐失代偿型；,（,3,）进行性不稳定恶化型。,（一）一般治疗,1,、氧疗：立即给予鼻导管（或鼻塞）给氧，氧浓度为,35,50,（流量,3,6L,min,），使,PaO,2,8Kpa,为宜。如出现二氧化碳潴留则应给予持续低浓度吸氧（,1,2L,min,）。亦可用面罩给氧。,重症哮喘的治疗,2,、及时充分补液：纠正脱水、稀释痰液、防治粘液痰栓形成。每日输液量,2500,4000ml,，每日尿量达,1000ml,以上。原则为先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。注意心肾功能。必要时可应用小剂量的强心剂。,3,、纠正酸碱失衡及电解质紊乱：仅有呼吸性酸中毒时，当,PH7.20,即可，若有混合性酸中毒存在时,PH7.30,可补碱，且补达,PH7.30,即可。电解质要及时补充，缺什么补什么。,4,、促进排痰：（,1,）补液纠正脱水；（,2,）祛痰药：如氨溴素，强力稀化粘素及一些中药制剂；（,3,）机械性排痰。,5,、营养支持：可给予鼻饲高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的饮食，一日,8370,千焦耳（,2000,千卡）左右。,1,、,2,受体激动剂：为第一线用药。给药方法为（,1,）以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入，如沙丁胺醇或特布他林,5,10mg,，每日,3,4,次雾化吸入，或每,2,小时一次吸入，亦可持续吸入。（,2,）静脉及皮下注射：沙丁胺醇,0.25mg,0.5mg,（或特布他林,0.25mg,）皮下注射，然后再以,1mg,加入,100ml,液体内以,2,8ug/min,的速度静滴。（,3,）气管插管内给药。（注意事项）,（二）解除支气管痉挛,2,、茶碱类：,24,小时内未用过茶碱的病人应先给予负荷剂量，如用过氨茶碱直接给维持量，即将,4,6mg/kg,的氨茶碱稀释至,40ml,液体中缓慢静注，以后以每小时,0.5-0.8mg/kg,的速率静脉维持滴注。（注意事项）,3,、抗胆碱药：溴化异丙托品,250-500ug,加入,2ml,蒸馏水中氧气雾化吸入，每日,3,4,次，可与,2,激动剂交替使用。（异丙托溴铵）或联合吸入。,（四）控制感染,抗生素的选择需依病情、个体情况以及参考痰细菌培养及药敏试验结果而定。原则上应选用广谱抗生素静脉应用。并注意药物间的相互作用和对肝肾功能的影响。,（五）机械通气,1,、适应征,绝对适应征：,心跳和呼吸停止；意识障碍；呼吸浅慢、不规则或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象；即将发生心跳呼吸停止的迹象。,相对适应征：,尽管积极治疗，,PaCO,2,仍继续增高并伴进行性呼吸性酸中毒（,PH40,次分伴大汗淋漓，严重的呼吸肌疲劳或衰竭，曾因重症哮喘行气管插管机械通气者。,2,、无创机械通气,优点是可减少或避免使用麻醉剂、镇静剂和肌松剂，减少,VAP,、鼻窦炎、中耳炎的发生率，改善病人的舒适感。缺点是气体可进入胃而发生腹胀，胃内容物返流，增加胃内容误吸的危险，面部皮肤受压，对病人通气状态的控制较差。,3,、人工气道的建立,：,多采用经鼻气管插管，尽量用大管径的气管导管。,插管前可静推安定,10mg,或咪哒唑仑,1-2mg,，或氯胺酮,50mg,，,亦可用肌松剂琥珀胆碱,50-100mg,静滴。维库溴铵,(4mg/,支,),伴库溴铵。,4,、通气模式：,持续气道内正压通气（,CPAP,）；,PSV,（,PEEP,）；,SIMV,（,PEEP,）；,A,C,（,PEEP,）。,5,、关于,PEEP,：曾有人用,PSV,PEEP,和先,CV,PEEP,后,PSV,PEEP,的方法成功的抢救了一些哮喘持续状态患者，故,提倡重症哮喘机械通气时应加用,PEEP,。据认为,PEEP,一方面可改变小气道“等压点”的位置，对缩窄的支气管起机械性扩张作用，进而减低肺泡内压和过度充气；另一方面可对抗,auto-PEEP,，减轻吸气肌负荷，降低气道阻力，减少呼吸功。,但研究发现，危重型哮喘在应用间歇正压通气时加用,PEEP,有弊有利，似乎弊大于利。加用,PEEP,可使气道峰压和平台压增高，吸气末肺容量增加，肺过度扩张，对血流动力学有不利影响和使病人面临呼吸机相关性肺损伤（,VILI,）的高度危险。,故不主张常规加用,PEEP,。,但在某些情况下可考虑加用,PEEP,：（,1,）如哮喘合并肺炎或其他急性肺损伤，导致严重的低氧血症，尽管,FiO,2,1.0,，严重低氧血症仍不能缓解；（,2,）对血流动力学稳定，自主呼吸伴有显著呼吸困难感觉的病人可加用适当的,PEEP,，其目的是减轻呼吸肌的负荷。加用,PEEP,时应注意：,PEEP,水平不宜太高，应,PEEP15 CmH,2,O,；应密切监护病人，包括临床观察，听诊哮鸣音是否减少，监护肺动态过度充气和,auto-PEEP,是加重还是减轻；加用,PEEP,的时间不宜过长，一般,20,30min,应该看到明显效果，否则应弃用。,6,、关于控制性低通气和容许性高碳酸血症：采用较小潮气量（,8,10ml/kg,），低通气频率（,10,12,次分），小吸呼之比（,I/E,：,1/21/3,），低的分钟通气量。允许高碳酸性酸中毒存在。,下图为推荐的初始机械通气时参数和处理规则：,开始时呼吸机参数,通气模式：,CV,或,SIMV,潮气量：,810ml/kg,或更小,频 率：10,12,次,/,分,吸气流速：,100L/min,PEEP,：,O kPa,（,CmH,2,O,）,吸氧浓度：,1.0,（逐步降至,0.6,并维持,SaO,2,9095%,）,是 平台压,30CmH,2,O,否,是,PH7.20,？否 减少通气量直至平台压接近,30CmH,2,O,继前使用 增加通气量直至平台压接近,30CmH,2,O PH,7.20,？,否 是,是,PH,7.20,？,否 考虑缓慢注 继前使用,射碳酸氢钠,所谓“非常规”治疗方法，是指仅对部分病例有效，不推荐常规地用于所有哮喘急性发作病人的治疗方法。,1,、肾上腺素：肾上腺素,0.3-0.5mg,，皮下注射。或,1mg,加入,500ml,葡萄糖液内静脉滴注每日,1,2,次。亦有用异丙肾上腺素,1-2mg,加入,500ml,葡萄糖溶液中静滴。滴速,15,30,滴分。,（六）非常规治疗法,2,、,硫酸镁静滴,：,25,硫酸镁,5ml,加入,40ml,葡萄糖液中缓慢静注。或,25,硫酸镁,10ml,加入葡萄糖溶液,250ml,中静滴。,3,、,1,6-,二磷酸果糖静脉滴注,：,FDP,5g/50ml,静滴，,5,10,分钟滴完，一日,3,次，,尤适用于伴有休克、心肌缺血的病人。,4,、吸入氦（,He,）氧（,O,2,）混合气体：通过呼吸面罩吸入经过混合器混制成的,He,O,2,混合气体，一般氦气浓度为,60,70,，流速调为,12L/min,左右，并根据低氧血症的严重程度，调节混合气体内的氧浓度，一般保持在,25,40,之间。,5,、乙醚、氟烷或异氟烷吸入：乙醚,15,20,浓度，加入氧气中蒸气吸入。氟烷,0.5,2,加入氧气中蒸气吸入。异氟烷,1.5,2,浓度与氧气一起吸入，异氟烷对心血管系统影响小，对肝肾功能无损害。,乙醚亦可用保留灌肠的方法：,30ml,加入液体中保留灌肠。,6,、氯胺酮静脉注射：以,1.5mg/kg,静脉注射，必要时每,10,分钟追加半量静注，或以,0.1,溶液按,50,100g/kgmin,的速率静滴维持。,7,、枸橼酸芬太尼静脉注射（,5mg/kg,）。,羟基丁酸钠静脉滴注（,2.5g,）。小剂量肝素静滴（,50mg,）。东莨菪碱氢溴酸盐静滴（,0.3-0.6mg,）。酚妥拉明静滴。促肾上腺皮质素静滴（,25u,）。,8,、,支气管肺泡灌洗术,（,BAL,）：用,250,500ml,无菌生理盐水，加入乙酰半胱氨酸,5g,和地塞米松,10mg,，经纤维支气管镜分别对不同的肺叶或肺段灌洗。有一定危险，要小心。,1,、,气胸和纵隔气肿,：气胸一旦确诊应立即作胸腔闭式引流。纵隔气肿可用多个粗针头刺至皮下排气，颈部皮下气肿明显，胸闷气促症状严重者应作胸骨上窝切开，沿气管筋膜向纵深纯性分离,2cm,，以便气体排出。,（七）重症哮喘并发症的治疗,2,、粘液痰栓阻塞,：治疗原则为：充分补液，纠正脱水；拍背排痰；尽早应用激素；有效抗生素控制感染；纤支镜吸炎；建立人工气道时，注意气道湿化。,3,、急性呼吸衰竭,经常规治疗和非常规治疗仍然无效者及时应用机械通气。,4,、其他：如上消化道大出血、低血钾、高血糖、乳酸性酸中毒、急性激素性肌病等。,重症哮喘发生呼吸衰竭后死亡率最高达,38,，但由于机械通气的应用，死亡率已降至,0,17,。一组报道,145,例致死性哮喘经机械通气治疗后，住院期间死亡率,16.5,，出院后随访一年死亡率,10.1,，三年死亡率,14.4,，六年死亡率,22.6,。死亡病例的主要危险因素是年龄、吸烟史、缺乏门诊定期随访和家庭内病情的监护，未按要求吸入激素。,（八）重症哮喘的预后,护理,一、护理目标,（,1,）患者病情平稳、症状缓解，无护理并发症。,（,2,）让患者及家属相信正确的护理，有助于重症哮喘的快速缓解。,（,3,）为患者提供更优质的护理，提高患者的生存质量。,（,4,）护士掌握重症哮喘的急救、病情观察内容。,（,5,）患者及家属掌握哮喘的预防、保健知识。,护理,二、护理要点,（一）评估与判断,1.,评估患者有无重症哮喘发作的危险因素,（,1,）致病原或其他致喘因素持续存在。,（,2,）呼吸道感染未控制。,（,3,）水、电解质紊乱或酸中毒。,（,4,）对,B2,受体激动剂,“,失敏,”,或长期规则应用平喘药后突然停止，致反跳性气道高反应性。,（,5,）情绪异常如紧张、焦虑、恐惧等。,（,6,）激素依赖型者，突然停用激素或减量速度过快，出现哮喘症状,“,反跳,”,。,（,7,）伴发严重基础疾病者。,护理,2.,评估病情严重程度,重度或危重哮喘发作时经氧疗、全身应用糖,皮质激素等药物治疗后，病情继续恶化者，应,及时给予辅助机械通气治疗。指征为,:,（,1,）严重的持续性呼吸困难。,（,2,）呼吸音减弱，随之呼吸音消失。,（,3,）呼吸肌过度疲劳，使胸廓活动受限。,（,4,）意识障碍，烦躁或抑制，甚至昏迷。,（,5,）吸入浓度为,40%,的氧气而紫绀无改善，,PaCO28.6kPa(,即,65mmHg),者。,护理,（二）护理措施,1.,脱离变应原,对能找到变应原或其他非特异性刺激因素，应立即使,患者脱离变应原。,2.,氧疗,急性重症哮喘几乎均有低氧血症，予高浓度（,6-10L/,分）的氧气面罩吸入。,3.,液体管理,迅速建立静脉通道，遵医嘱应用解痉、平喘的药物，,并根据病情正确补液。第一天液量,2000ML-3000ML,，平均,100ML/H-200ML/H,，使尿量维持在,1000ML/D,以上，应准确记录,24,小时出入量。,