1、学生文明行为习惯调查问卷(学生卷)
学校： 班级： 姓名：
温馨提示：此调查只作为提高学校德育教育水平，不作为对学生的评价，请同学们一定要根据问题如实回答。
1．上课前，你能作好准备吗？（如准备好教科书、文具，上厕所等等。）①能 ②不能 ③在老师或班干部的督促下能。
2．课堂上，你会主动表达自己的意见吗？（比如举手发言，和同学讨论等）①会 ②不会 ③有时会
3．你每天能按时交作业吗？ ①能按时交 ②有时按时交 ③经常不能按时交
4．你写字的姿势正确吗？ ①正确 ②不正确
5．在家里或学校，你读课外书
2、吗？ ①经常读 ②很少读 ③不读
6．和父母说话，你会使用礼貌用语吗？①会 ②不会
7．每天早晨，你在校门口看到老师会经常主动问好吗？①会 ②不会
8．与同学相处时，你会经常用到：“你好”、“谢谢”、“对不起”这类词吗？①会 ②不会
9.如果你的座位在里面时，你要出来，你会对同桌说什么？
①对不起，请让一下。②走开，让我走！ ③一句话不说，硬挤出去。
10.你的口头禅是不是经常有些不文明的词出现？ ①是 ②不是
11. 在公共场所，你会大声讲话吗？①会 ②不会
12．如果有人不小心打了你一下，你会：
3、
①也打他一下。 ②非要对方说对不起。③ 向对方微笑一下，表示不会介意。
13．你在家里帮爸爸妈妈做事吗？ ①经常做 ②有时做 ③不做
14．上下楼时，你经常会怎么做？ ①大声说笑或者唱歌。②靠右走，慢上慢下。③快步走，赶时间去写作业。④有时靠右走，无人时就随便走。
15．你在学校里有没有和同学打过架？ ① 经常打架 ② 偶尔有 ③ 从来没有
16．同学之间打架，你会：①、劝解或告诉老师 ②、与我无关，不管不问
17．如果不能来上学，你会向老师请假吗？ ①会请假 ②不会请假
18．课间，你会在走廊追逐打闹吗？ ①有时
4、 ②经常 ③没有
19．上课或集会时，你遵守纪律吗？ ①能遵守，②不能遵守 ③有时会违反纪律
20．你有上网吧或游艺机室吗？ ①有时 ②经常 ③没有
21．你遵守交通规则吗？ ①能遵守，②不能遵守 ③有时不遵守
22．上公共汽车时，你经常怎么做？①遵循先下后上的原则 ②抢着上车 ③让别人先上
23．你挑食吗？ ①挑食 ②不挑食
24．你有浪费粮食的行为吗？ ①有 ②没有 ③有时有
25．用完水电后，你会自觉关开关吗？ ①会 ②不会 ③有时会
26．你有没有在桌椅或墙壁上乱写乱画？ ①有过 ②没有 ③经常乱写乱画
27．你有没有乱扔垃圾？ ①经常这样做 ②没有经常这样做 ③有时这样做
28．在家里，自己的事情你能自己做吗？ ①自己不做 ②有时自己做 ③经常自己做
29．你有参加危险的活动吗？（如擅自去游泳，乱动水电，煤气，到危险处玩等）
①有 ②没有 ③曾经有过
30．你能天天坚持锻炼身体吗？ ①能 ②不能 ③有时能
再次感谢同学们的配合，祝同学们身体健康，学习进步！
2015年4月12日
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
