腹主动脉瘤进展相关危险因素分析.pdf

ClinJMedOffic,Jun,2023596临床军医杂志2023年6 月第51卷第6 期腹主动脉瘤进展相关危险因素分析卜英臻，程佳新，周铁楠，王效增，韩雅玲北部战区总医院心血管内科，辽宁沈阳110 0 16摘要目的比较腹主动脉瘤（AAA）进展与无进展患者的临床与影像学特征，分析AAA进展的相关危险因素。方法连续筛选自2 0 15年1月1日至2 0 2 2 年12 月31日就诊于北部战区总医院且至少接受2 次主动脉计算机断层扫描血管造影检查的151例AAA患者为研究对象。根据AAA的进展速度将患者分为无进展组（进展速度 0.5mm/y,n=58）与进展组（进展速度0.5mm/y,n=93）。分析两组患者的基线临床数据、实验室指标、影像学相关数据及随访结果。应用多因素Logistic回归分析AAA进展的相关危险因素,应用受试者工作特征（ROC)曲线分析相关危险因素对AAA进展风险的预测能力。利用ROC曲线所得出的截断值将所有患者分为两组，比较两组患者的AAA进展速度。根据是否合并相关危险因素对AAA直径截断值患者的进展速度进行比较。结果进展组中吸烟患者的比例显著高于无进展组，组间比较，差异有统计学意义（P0.05）。进展组瘤体AAA最大直径、AAA进展速度均显著快于无进展组，AAA合并腔内血栓（ILT）、合并大量ILT、合并动脉动脉瘤、合并髂总动脉血栓患者的比例显著高于无进展组,组间比较,差异均有统计学意义（P0.05）。多因素Logistic回归显示，吸烟（比值比=3.557,9 5%可信区间：1.448 8.7 40,P=0.006）、A A A 最大直径（比值比=1.148，95%可信区间：1.0 7 6 1.2 2 6,P0.001）、A A A 合并ILT（比值比=3.18 3,9 5%可信区间：1.16 5 8.6 9 6 P=0.024）、合并总动脉血栓（比值比=2.9 38,9 5%可信区间1.17 8 7.32 8,P=0.021）是AAA进展的独立危险因素。R0C曲线分析结果显示，AAA最大直径有较好的预测AAA进展的效能（曲线下面积=0.7 50 9 5%可信区间：0.6 7 2 0.8 2 8）；AAA最大直径截断值为43.55mm，敏感度为52.7%，特异度为8 9.7%。直径43.55mm的AAA患者进展速度显著大于直径 43.55mm的AAA患者,差异有统计学意义（P0.05）。A A A 直径43.55mm的患者的进展速度分析结果显示，吸烟、AAA合并ILT或合并总动脉血栓患者的AAA进展速度均更快。结论吸烟、AAA瘤体最大直径、AAA合并ILT及合并髂总动脉血栓是AAA进展的相关危险因素。AAA瘤体最大直径43.55mm有较好的预测AAA进展的效能。AAA直径43.55mm、吸烟、合并ILT或髂总动脉血栓的患者AAA进展速度更快。【关键词腹主动脉瘤；进展；危险因素；腔内血栓中图分类号：R543.1;R445doi:10.16680/j.1671-3826.2023.06.12文章编号：16 7 1-38 2 6(2 0 2 3)0 6-0 59 6-0 7Analysis of risk factors associated with progression of abdominal aortic aneurysmBU Ying-zhen,CHENG Jia-xin,ZHOU Tie-nan,WANG Xiao-zeng,HAN Ya-ling(Department of Cardiovascology,General Hospital ofNorthern Theater Command,Shenyang 110016,China)Abstract:Objective To analyze the risk factors for the progression of abdominal aortic aneurysm(AAA)by comparing the clinicaland imaging characteristics of patients with progression and no progression AAA.Methods A total of 151 AAA patients admitted tothe General Hospital of Northern Theater Command from January 1,2015 to December 31,2022 who had received at least two aorticcomputed tomography angiography were selected as subjects.According to the progression rate of AAA,patients were divided into anon-progression group(progression rate0.5 mm/y,n=58)and a progression group(progression rate 0.5 mm/y,n=93).Baselineclinical data,laboratory indicators,imaging data and follow-up results of the two groups were analyzed.Multivariate Logistic regressionwas used to analyze the risk factors for AAA progression,and receiver operating characteristic(ROC)curve was used to analyze thepredictive ability of risk factors for AAA progression.All patients were divided into two groups using the cut-off value of the ROCcurve,and the rate of AAA progression between the two groups was compared.Progression rates in patients with AAAtruncated diam-eter were compared according to whether associated risk factors were present.Results The proportion of smoking patients in the pro-gressive group was significantly higher than that in the non-progressive group,and the difference between groups was statistically signif-icant(P0.05).The maximum diameter and progression rate of AAA in the progressive group were significantly higher than those in基金项目：沈阳市科学技术计划（2 0-2 0 54-0 0 1)第一作者：卜英臻（19 9 7-），男，吉林延边人，硕士通信作者：王效增，E-mail：w x i a o z e n g 16 3.c o m597ClinJMedJun,20232023年6 月第51卷第6 期临床军医杂志the non-progressive group,and the proportions of AAA patients with intracavitary thrombus(ILT),a large number of ILT,iliac arteryaneurysm,and common iliac artery thrombosis were significantly higher than those in the non-progressive group,with statistical signifi-cance between groups(P0.05).Multivariate Logistic regression showed that smoking(odds ratio=3.557,95%confidence interval:1.448-8.740,P=0.006),maximum diameter of AAA(odds ratio=1.148,95%confidence interval:1.076-1.226,P0.001),AAAcombined with ILT(odds ratio=3.183,95%confidence interval:1.165-8.696,P=0.024)and common iliac artery thrombosis(oddsratio=2.938,95%confidence interval 1.178-7.328,P=0.021)were independent risk factors for AAA progression.The R0C curveanalysis results showed that the maximum diameter of AAA had a better ability to predict the progress of AAA(area under the curve=0.750,95%confidence interval:0.672-0.828).The maximum diameter truncation value of AAA was 43.55 millimeters,the sensitivi-ty was 52.7%,and the specificity was 89.7%.The progression rate of AAA patients with diameter43.55 millimeters was significant-ly higher than that of those with diamete 43.55 millimeters,and the difference was statistically significant(P 1个月。排除标准：(1)2次腹主动脉CTA之间接受AAA介人或外科手术干预；（2）AAA完全或不完全破裂伴或不伴明显腹腔积液；（3）腹主动脉假性动脉瘤；（4）AAA合并夹层；（5)扫描范围未覆盖腹主动脉全长；（6)临床和影像学资料不全。根据AAA的进展速度6 将患者分为无进展组（进展速度 0.5mm/y,n=58）与进展组（进展速度0.5mm/y,n=93）。本研究经医学伦理委员会批准，伦理批号Y(2022)152号。1.2临床资料收集通过本院电子病历系统收集两组患者的临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、慢性肾功能不全(chronic kid-neydisease,CKD）及实验室指标等。通过GE工作站adw4.4（美国通用电气公司）测量AAA患者瘤体长度、瘤体最小及最大直径、瘤颈长度、瘤颈直径平均值、肾上角、肾下角、是否合并腔内血栓（intralu-minalthrombus,ILT）、合并少量及大量ILT、双侧总动脉最小及最大直径、双侧髂外动脉最大直径、是否合并髂动脉血栓等影像学资料。1.3木相关定义AAA最大直径由放射科医师通过GE工作站在垂直于主动脉管腔中心线的斜轴位上分别测量3次腹主动脉管腔最大处直径，取3次测量平均值（图1a）；合并少量ILT：A A A 瘤体内血栓面积 瘤体直径最大处AAA管腔面积的50%；合并大量ILT：A A A 瘤体内血栓面积瘤体直径最大处AAA管腔面积的50%（图1b）。598.ClinJMedOffJun,2023临床军医杂志2023年6 月第51卷第6 期AAA年进展速度=（末次检查瘤体最大直径首次检查瘤体最大直径）/两次检查间隔时间1ba图1AAA最大直径及ILT测量（a.双箭头所指为AAA最大直径;b.箭头所指为ILT）1.4随访患者确诊后1、6、12 个月由专人负责通过电话、微信、门诊等方式进行随访，随访内容包括患者症状、用药、化验结果、收缩压、舒张压及心率控制情况，以及每次腹主动脉CTA影像对比等情况。1.5统计学方法采用SPSS25.0统计学软件对数据进行处理。计量资料用均数标准差（xs)表示，组间比较采用独立样本t检验或曼惠特尼-U检验。计数资料用例（百分率）表示，组间比较采用X?检验或Fisher精确检验。通过Logistic回归分析相关危险因素；采用受试者工作特征曲线（receiveroperator characteristic curve,ROC）分析方法比较相关因素和AAA破裂风险预测的能力。以P0.05为差异有统计学意义。2维结果2.1临床资料比较进展组中吸烟患者的比例显著高于无进展组，组间比较，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。表1AAA进展组与无进展组临床资料比较（xs)项目无进展组（n=58)进展组(n=93)P值年龄/岁66.64 7.8468.89 7.140.590男性/例（百分率/%）43(74.14)71(76.34)0.760吸烟/例（百分率/%）34(58.62)73(78.49)0.015饮酒/例（百分率/%）34(58.62)61(65.59)0.390人院收缩压/mmHg136.84 20.87141.20 24.270.077人院舒张压/mmHg83.81 14.1081.20 14.440.807心率/次minl69.43 13.2172.22 17.420.832既往史高血压病/例（百分率/%）35(60.34)51(54.84)0.506糖尿病/例（百分率/%）29(50.00)47(50.54)0.541冠心病/例（百分率/%）19(32.76)38(40.86)0.316脑卒中/例（百分率/%）10(17.24)23(24.73)0.992心律失常/例（百分率/%）7(12.07)14(15.05)0.603心房颤动/例（百分率/%）5(8.62)9(9.68)0.827房室传导阻滞/例（百分率/%）2(3.45)5(5.38)0.576血脂异常/例（百分率/%）12(20.69)21(22.58)0.784599.ClinJMedJun,2023临床军医杂志2023年6 月第51卷第6 期续表1项目无进展组（n=58)进展组(n=93)P值慢性肾功能不全/例（百分率/%）6(10.34)11(11.83)0.987恶性肿瘤/例（百分率/%）6(10.34)15(16.13)0.449慢性阻塞性肺病/例（百分率/%）2(3.45)4(4.30)0.825实验室化验指标血红蛋白/gL-I133.20 15.70135.53 19.090.596白细胞计数/个L-1(8.40 4.05)109(7.43 2.43)1090.142血小板计数/个L-1(109.78 86.26)109(205.70 69.80)1090.698纤维蛋白原/gL-13.46 1.453.93 1.440.273血糖/mmol L-16.22 7.536.07 1.650.354低密度脂蛋白胆固醇/mmolL12.66 0.962.54 0.800.374高密度脂蛋白胆固醇/mmolL-11.03 0.291.26 0.570.155甘油三酯/mmolL-l1.59 1.172.29 2.450.411总胆固醇/mmolL-14.37 1.024.45 1.240.784C-反应蛋白/mmolL-l32.67 34.1532.00 42.790.952肌酐/mmolL-1104.47 39.1691.67 39.450.074注:1 mmHg=0.133 kPa2.2影像学资料比较进展组瘤体AAA最大直径、AAA进展速度均显著快于无进展组，AAA合并ILT、合并大量ILT、合并动脉动脉瘤、合并总动脉血栓患者的比例显著高于无进展组，组间比较，差异均有统计学意义（P0.05）。见表2。表2AAA进展组与无进展组患者影像学资料比较（xs)项目无进展组(n=58)进展组(n=93)P值腹主动脉瘤颈长度/mm30.10 14.3031.93 14.640.160肾上角/159.70 15.33160.01 17.660.601肾下角/。36.41 17.2235.63 22.480.461瘤体长度/mm95.87 37.0292.72 27.850.052AAA最大直径/mm36.39 5.8243.38 7.120.001AAA合并ILT/例（百分率/%）36(62.07)76(81.72)0.008合并少量ILT/例（百分率/%）16(27.59)27(29.03)0.848合并大量ILT/例（百分率/%）20(34.48)49(52.69)0.028骼动脉左髂总动脉最大直径/mm12.60 6.2914.27 10.540.075左总动脉最小直径/mm9.68 3.4010.25 5.010.332右髂总动脉最大直径/mm11.70 5.7813.62 14.500.083右总动脉最小直径/mm9.46 4.4310.42 4.230.323左髂外动脉最大直径/mm8.93 1.619.74 1.630.076右髂外动脉最大直径/mm9.04 1.868.47 3.320.235合并髂总动脉瘤/例（百分率/%）36(62.07)78(83.87)0.003动脉粥样硬化伴溃疡/例（百分率/%）23(39.66)47(50.54)0.249动脉钙化/例（百分率/%）41(70.69)77(82.80)0.083总动脉血栓/例（百分率/%）14(24.14)47(50.54)0.001进展速度/mmyl0.16 0.183.96 2.190.001600.Clin J Med Off,Jun,2023临床军医杂志2023年6 月第51卷第6 期2.3AAA进展的相关危险因素分析单因素 Lo-gistic回归分析结果显示，吸烟史、AAA最大直径、AAA合并ILT、合并大量ILT、合并总动脉血栓及合并总动脉瘤是AAA进展的影响因素。见表3。多因素Logistic回归分析结果显示，吸烟比值比（o d d s r a t i o,0 R）=3.557,P=0.0 0 6、A A A 最大直径(OR=1.148,P0.001)、A A A 合并ILT(OR=3.183，P=0.0 2 4）、合并总动脉血栓（OR=2.938,P=0.021）是AAA进展的独立危险因素。见表4。表3AAA进展相关单因素Logistic回归分析变量B值OR值95%可信区间P值吸烟0.9462.5761.255 5.2910.010AAA最大直径0.1391.1491.086 1.2170.001AAA合并ILT1.0052.7321.295 5.7660.008合并大量ILT0.7492.1161.075 4.1660.030合并髂总动脉血栓1.1673.2111.554 6.6360.002合并髂总动脉瘤1.1563.1781.477 6.8350.003表4AAA进展的多因素Logistic分析分析变量B值OR值95%可信区间P值吸烟1.2693.5571.448 8.7400.006AAA最大直径0.1381.1481.076 1.2260.001.AAA合并ILT1.1583.1831.165 8.6960.024合并大量ILT0.3691.4460.581 3.6000.482合并髂总动脉血栓1.0782.9381.178 7.3280.021合并髂总动脉瘤0.5901.8040.718 5.5320.2092.4AAA最大直径对AAA进展预测的能力ROC曲线分析结果显示，AAA最大直径有较好的预测AAA进展的效能（AUC=0.750;95%可信区间：0.6 7 2 0.8 2 8）;AAA最大直径截断值为43.55mm，敏感度为52.7%，特异度为8 9.7%。见图2。2.5AAA最大直径43.55mm患者的进展速度分析根据ROC曲线得出的截断值将所有AAA患者分为两组,即AAA最大直径43.55mm组（n=100）和AAA最大直径 43.55mm组（n=51），比较两组患者的进展速度。结果显示，直径43.55mm的AAA患者进展速度显著快于直径43.55mm患者（3.552.50）mm/y比（1.7 52.28)mm/y,差异有统计学意义（P0.001）。在直径43.55mm的AAA患者中,吸烟患者进展速度显著快于不吸烟的患者（4.48 2.0 8）mm/y比(3.461.25)mm/y,P=0.032),AAA合并ILT患者进展速度显著快于不合并ILT的患者(4.87 1.84)mm/y 比(3.6 41.8 4)mm/y,P=0.016),A A A 合并总动脉血栓患者进展速度显著快于不合并髂总动脉血栓患者（4.57 1.97)mm/y比(3.0 41.2 2)mm/y,P=0.019)。1.00.80.60.40.2AAA最大直径AUC=0.750cut-off:43.55参考线00.20.40.60.81.01-特异度图2AAA最大直径对AAA发生进展预测的能力3讠讨论国外有研究报道,AAA是导致死亡的重要原因之一，合并AAA危险因素的患者需要及时进行影像学筛查及定期随访监测4。目前，国内外AAA患者监测方案尚未达成共识，但均建议随AAA直径的增大而缩小监测时间间隔,2 0 18 年美国血管外科协会(the society for vascular surgery,SVS)指南建议腹主动脉直径为3.0 3.9 cm的患者每隔3年进行影像学监测；直径为4.0 4.9 cm的患者每隔1年进行影像学监测；直径为5.0 5.4cm的患者每隔半年进行影像学监测7 。2 0 19 年英国国家卫生与护理研究所发布的临床实践指南建议AAA直径在3.0 4.4cm的患者应每间隔2 年进行1次超声复查，4.5 5.4cm的患者每间隔3个月进行1次超声复查8 ，但本研究提出AAA监测策略的制定除了根据AAA最大直径外，还应将是否合并AAA进展的相关危险因素考虑在内。吸烟被证实是与AAA进展相关的重要危险因素9 。Sweeting等10 研究发现,未戒烟的AAA患者进展速度较已戒烟或不吸烟患者平均快0.35mm/y(P 6 5 岁的吸烟者进行筛查及监测；意大利血管外科学会1建议对年龄 6 5岁的女性、有AAA家族史的吸烟者进行定期影像学筛查和监测。目前，对中国人群吸烟的AAA患者的监测策略鲜有报道,本研究分析显示,AAA直径43.55mm的患者中,吸烟患者AAA进展速度显著快于不吸烟者，因此，AAA直径43.55mm且吸烟患者的影像学监测间隔可以适当缩小以密切评估AAA病情变化，但具体监测方案仍需后续大样本临床研究得出。AAA直径越大，进展速度就越快。有研究报道,动脉瘤初始直径是AAA进展的最强预测因子12 。2 0 13年的一篇Meta分析表明，直径为3.0cm的AAA平均进展速度约为1.2 8 mm/y，当AAA直径达到5.0 cm时，平均进展速度约为3.61mm/y，且AAA基线直径每增加0.5cm，A A A平均进展速度增加0.59 mm/y；另外，直径50 mm的AAA比直径40 mm的AAA进展速度快7 0%左右13。本研究结果发现，AAA进展组患者的初始直径显著大于无进展组，且AAA最大直径与AAA的进展有显著相关性，并得出直径43.55mm的AAA患者进展风险更高,因此,应对此类患者进行密切的随访监测，从而防止不良事件的发生。ILT是AAA的常见特征，且已被认定为是AAA进展的潜在标志和重要驱动力14，识别ILT在AAA的常规监测中具有重要意义,评估ILT可能有助于进一步优化随访策略。大量研究调查了ILT和AAA进展间的关系，发现ILT的大小、负荷、体积及覆盖范围与AAA进展呈显著相关15-16 ,且在预测AAA破裂方面,ILT比AAA最大直径更具优势，对于直径处于3.0 5.0 cm范围内的AAA患者，合并ILT进展速度比不合并ILT快1.9 倍17 。本研究中合并ILT的患者高达7 4.17%（112/151），合并ILT的患者进展速度更快，支持ILT在预测AAA进展中的作用；另外，本研究进展组中合并大量ILT的AAA患者比例更高,证实了血栓的大小与AAA进展的相关性,但多因素回归分析未得出其可以独立预测AAA进展的发生。在AAA的临床诊治方面，可以利用ILT与AAA最大直径给予患者更加精准的治疗方案。Galyfos 等18 提出对于合并ILT的患者,当AAA直径 50 mm时应考虑早期手术治疗。本研究结果显示，AAA最大直径43.55mm且合并ILT的患者进展速度为4.8 7 mm/y,这表明中国人群中合并ILT的AAA患者可能需要更加密切的影像学监测和更低的腹主动脉修复阈值。本研究多因素回归分析显示，合并总动脉血栓是AAA进展的相关危险因素，AAA直径43.55mm且合并髂动脉血栓的患者进展速度明显较不合并髂动脉血栓的患者更快,这可能是由于总动脉血栓会增加外周动脉阻力，持续增大的外周动脉阻力加大了AAA囊内壁应力峰值，同时，较大直径的AAA壁相对更薄弱,导致AAA进展和破裂的风险大幅增加;另外，减小ILT及髂动脉血栓负荷可能减缓AAA进展，因此,抗栓治疗对于减慢AAA进展速度可能存在益处7-8】，但仍需后续研究证实。既往研究报道,糖尿病（diabetes mellitus,DM)虽然是动脉粥样硬化性疾病的主要危险因素，但合并DM的AAA患者进展速度更慢,原因可能是治疗DM的-二甲双胍及其他治疗心血管病的药物对减缓AAA进展起到一定作用19-2 0 。但本研究结果并未发现上述现象，可能原因是人选样本量有限,DM患者数量少,DM对降低AAA患者进展速度的趋势未能充分显现。综上所述，吸烟、AAA瘤体最大直径、AAA合并ILT及合并总动脉血栓是AAA进展的相关危险因素。AAA瘤体最大直径43.55mm有较好的预测AAA进展的效能。AAA直径43.55mm、吸烟、合并ILT或髂总动脉血栓的患者AAA进展速度更快。参考文献：1Toczek J,Boodagh P,Sanzida N,et al.Computed tomography ima-ging of macrophage phagocytic activity in abdominal aortic aneu-rysmJ.Theranostics,2021,11(12):5876-5888.2van Vlijmen-van Keulen CJ,Pals G,Rauwerda JA.Familial ab-上接第59 55页）ClinJMedOff,Jun,2023:602临床军医杂志2023年6 月第51卷第6 期dominal aortic aneurysm:a systematic review of a genetic back-ground J.Eur J Vasc 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