201_年X抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表.docx

201_年X抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表
201*年X抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表
201*年X省抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表
（得分制，总分300分）
医院检查时间：年月日检查人：总分考核与评价方法1.抗菌药物临床应用分级管理情□有分级管理文件及检查记录，分级目录科学合理医院提供况□对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定实地检查（15分）□限定抗菌药物品种，三级医院、儿童医院不超过50种，二级医院不超过35种。口腔医院、肿瘤医院医院提供品种不超过35种，精神病医院品种不超过10种，实地检查妇产医院（含妇幼）品种不超过40种。□品种结构科学合理，严格执行“一品两规”；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口一、抗菌服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；药物碳青霉烯类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过管理2.抗菌药物品种限定情况（35分）3个品规；医院提供100分注：抗菌药物品种数不符合规定氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过实地检查的，此大项计0分4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种；头霉素类抗菌药物不超过2个品规：任何一项不符合不给分。检查内容具体指标要求□目录外药品临时采购使用管理规范。每半年将抗菌药物临时采购情况向卫生行政部门备案。
重点检查项目分值105得分201*医院提供实地检查5
重点检查项目检查内容具体指标要求考核与评价方法分值得分□建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，开展处3.处方、医嘱点评工作开展情况（10方点评工作。是否对抗菌药物处方、医嘱专项点评医院提供分）存在的不合理用药问题进行有效干预，措施得当、实地检查有力。□是否每月全院公示不合理用药医师名单，并有相医院提供应处理意见，处理科学、妥当、有力实地检查医院提供实地检查医院提供实地检查质控中心提供随机抽取201*年8月门诊处方100张随机抽取201*年8月急诊处方100张随机抽取201*年6月连号病历100份10101010104.抗菌药物管理相关信息公示情况（20分）□是否每月全院使用率和使用金额前10位的抗菌药物品种，并有相应的管理和应对措施，措施科学妥当□至少每半年分析各科室抗菌药物使用情况和细菌耐药情况。建立细菌耐药预警机制，采取相应应5.抗菌药物临床应用和细菌耐药动态对措施。管理控制情况（20分）□是否及时上报全国和（或）湖南省抗菌药物临床应用及细菌耐药检测网1.门诊患者抗菌药物使用率（专科医院参照相关要求）□≤20%10分□21~22%5分□＞22%0分实际值：%（/100份）□≤40%10分□41~45%5分□＞45%0分实际值：%（/100份）□≤60%25分□61~65%10分□＞65%0分实际值：%（/100份）10二、医疗机构抗菌药物使用率、2.急诊患者抗菌药物使用率使用情（专科医院参照相关要求）况、微生物送检情况100分3.住院患者抗菌药物使用率（专科医院参照相关要求）1025
重点检查项目检查内容4.住院患者抗菌药物使用强度使用强度=抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）×100（单位：DDD/100人天）（专科医院参照相关要求）具体指标要求□≤4030分□41~5020分□51~6010分□61~705分□＞710分实际值：DDD/100人天考核与评价方法分值得分30计算使用率、使用□≥30%5分5．住院患者治疗用抗菌药物使用前微□不足30%0分强度。对生物送检率不低于30%实际值：%（/使用抗菌药物≥3天病例数）使用超过3天的病历计算微6.接受限制使用级抗菌药物治疗的住□≥50%10分生物送检院患者抗菌药物使用前微生物送检率□30-50%5分率。不低于50%□不足30%0分7.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住□≥80%10分院患者抗菌药物使用前微生物送检率□50-80%5分不低于80%□不足50%0分□≤30%30分□31~40%20分□41~50%10分□＞50%0分实际值：%（/50份）抽取201*年6月清洁手术病历50份抽取201*年6月介入诊断（包括冠状动脉造影）病历20份510101.清洁手术预防使用抗菌药物比例三、清洁手术预防使用抗菌药物情况2.介入诊断预防使用抗菌药物比例100分（注：同时要审核医疗机构开展心血管介入诊疗技术的资质，未取得资质擅自开展或者无资质的医疗机构此项不给分）30□＞0%0分□0%10分实际值：%（/20份）10
重点检查项目检查内容具体指标要求考核与评价方法由以上抽查的70份病历统计分值得分□≥90%20分3.清洁手术预防用抗菌药物品种选择□71~89%15分合理率（按38号文件和抗菌药物临床□51~70%10分应用指导原则要求）□≤50%0分实际值：%（/份）4.清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率合理率=(清洁手术前0.5~2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数)×100%□≥90%15分□71~89%10分□51~70%5分□≤50%0分实际值：%（/份）20由以上抽查的70份病历统计15□≥90%15分□71~89%10分□51~70%5分5.清洁手术预防用抗菌药物使用疗程□≤50%0分合理率（按抗菌药物临床应用指导原则实际值：和38号文件要求，清洁手术预防使用≤24h%（/份）抗菌药物一般不超过24小时）24~48h%（/份）48~72h%（/份）＞72h%（/份）由以上抽查的70份病历统计156.清洁手术预防使用抗菌药物联合用□有%（/份）0分由以上抽药情况（按抗菌药物临床应用指导原则□无10分查的70份和38号文件要求）病历统计
10
第一章201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表
（加分制，总分300分）
省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：总分
重点检查项目检查内容具体情况抗菌药物管理工作组组成合理,符合规定。(1分)1.1.1设立抗菌药物医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。(1分)管理工作组，建立完善的工作机制，保障组织开展工作并有详细记录。(1分)工作顺利开展。(4分)将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。（1分）得分（一）医疗机构抗菌药1.1抗菌药物临床物临床应用管理基本情况对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。（1分）1.1.3严格医师抗菌应用管（22分）药物处方权限和药师处方权和调剂资格授予有正式文件。（1分）理情况抗菌药物调剂资格管有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。（1分）(100分)理。(8分)抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格。（5分）201*年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况。(1分)1.1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。(5分)1.1.2医疗机构主要所有临床科室均已签署责任状。(1分)负责人与临床科室负责任状指标设定科学，能够结合201*年责任状情况持续改进。(1分)责人签订抗菌药物合理应用责任状。(5分)对各临床科室201*年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。（3分）对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。（1分）对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。（1分）对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。（2分）有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责。（2分）1.2.1感染性疾病科建设。(6分)感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录。（2分）参与医院抗菌药物的管理工作，有记录。（2分）配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。（2分）1.2抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（16分）1.2.2临床药师制建设。(6分)临床药师参与所在病区抗菌药物治疗方案、用药医嘱审核与不合理用药干预、对患者用药教育等临床应用相关专业技术支持和管理，并有记录。（2分）参与医院抗菌药物的相关管理工作，如：抗菌药物品种与品规遴选临床应用合理性评估和会诊，并有记录。（2分）临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求。（2分）1.2.3临床微生物室建设。(4分)有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录。(2分)制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。（1分）1.3.1严格落实抗菌药物分级管理制度。(8分)1.3抗菌药物临床应用管理工作情况（35分）本机构抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。（2分）不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。(1分)特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药物，落实情况良好。（4分）1.3.2抗菌药物品种遴选和数量限定情况。（11分）1.3.3提高临床微生物标本送检率，加强抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序。（此条不合格的，1.3.2大项不给分）3分）抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定。（3分）头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分。（3分）目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。（2分）使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。（3分）限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理。（7分)使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。（3分）越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。（1分）定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记录。（1分）每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。（3分）对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施。严格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定。（2分）新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规流程具有可操作性，落实情况良好。（2分）对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施。（1分）参加国家级或省级抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2分）能够根据分析结果，提出相关干预和改进措施。（2分）1.3.4落实抗菌药物处方点评制度。（6分)1.3.5建立抗菌药物遴选和定期评估制度。（3分)1.4建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系（12分）1.4.1抗菌药物临床应用监测。（6分)参加国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测网，配备相应的设备、设1.4.2细菌耐药监测。施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2分）（6分)定期根据细菌耐药情况，统计细菌耐药信息，发布耐药预警并采取相应措施。（2分)1.5信息化建设体系（15分）1)实现医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格电子化管理2)实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种3)实现电子化手段控制抗菌药物使用的疗程4)实现特殊使用级抗菌药物网上会诊5)实现电子化抗菌药物处方点评6)住院患者抗菌药物使用率统计7)门诊患者抗菌药物处方比例统计8)急诊患者抗菌药物处方比例统计9)住院患者抗菌药物使用强度统计并排名10)住院患者抗菌药物联合应用比例统计11)院、科两级抗菌药物使用量、使用金额排名12)I类切口手术抗菌药物预防使用率统计13)I类切口手术抗菌药物预防用药时机合理率统计1.5.1抗菌药物医嘱14)I类切口手术抗菌药物预防使用疗程合理率统计（处方）信息化管理。15)抗菌药物使用病例微生物标本送检率统计三级医院≥12项15分≥8项10分≥6项7分≥4项3分＜4项0分二级医院≥10项15分≥7项10分≥5项7分≥2项3分＜2项0分（二）医疗机构抗菌药物使用情况(90分)综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：□≤4030分□41～5510分实际值：□＞550分肿瘤医院□≤3030分2.1住院患者抗菌药物使用强度（30分）□31～4010分实际值：使用强度＝[抗菌药物消耗量（累积DDD□＞400分数）/同期收治患者人天数]×100(单位：儿童医院或妇女儿童医院的儿科（按成人规定日剂量标准计算）：DDD/100人天)□≤2030分□21～3010分实际值：□＞300分其中，体重＞30Kg的病例例，占比%；新生儿病例例，占比%。精神病医院□≤530分□6～1010分实际值：□＞100分2.2住院患者抗菌药物使用率（30分）综合医院、妇产医院（含妇幼保健院）、儿童医院、妇女儿童医院：□≤60%30分□＞61～65%15分□＞65%0分实际值：%（/150份）口腔医院：□≤70%30分□＞71～75%15分□＞75%0分实际值：%（/150份）肿瘤医院：□≤40%30分□＞41～45%15分□＞45%0分实际值：%（/150份）精神病医院□≤5%30分□5～10%15分□10%0分实际值：%（/150份）综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：□≤20%15分□＞20%0分实际值：%（/100份）肿瘤医院□≤10%15分2.3门诊患者抗菌药物处方比例（15分）□＞10%0分（如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，实际值：%（/100份）1.3.1项不给分）。儿童医院或妇女儿童医院的儿科：□≤25%15分□＞25%0分实际值：%（/100份）精神病医院□≤5%15分□＞5%0分实际值：%（/100份）综合医院：□≤40%15分□＞40%0分实际值：%（/100份）口腔医院：□≤50%15分□＞50%0分实际值：%（/100份）肿瘤医院□≤10%15分□＞10%0分2.4急诊患者抗菌药物处方比例（15分）实际值：%（/100份）儿童医院或妇女儿童医院的儿科：□≤50%15分□＞50%0分实际值：%（/100份）妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：□≤20%15分□＞20%0分实际值：%（/100份）精神病医院□≤10%15分□＞10%0分3.1I类切口手术预防使用抗菌药物比例（40分或30综合医院综合I类切口预防使用抗菌药物比例□≤30%10分□31%～40%6分□41%～50%3分□＞50%0分实际值:%（/份）（注：未开展冠脉造影等血管介入诊断手术的医院，该项总分20分，相应分段分值加倍）原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术）□≤5%20分□6%～10%10分□＞10%0分实际值:%（/份）综合I类切口预防使用抗菌药物比例□≤30%20分□31%～40%12分□41%～50%6分□＞50%0分实际值:%（/份）（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况(110分)分）预防使用抗菌药物比例＝（I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取的总病例数）×100%专科医院(肿瘤医院)原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、体表肿瘤切除术，以及子宫、附件良性肿瘤切除手术）□≤5%20分□6%～10%10分□＞10%0分实际值:%（/份）专科医院(儿童医院)综合I类切口预防使用抗菌药物比例□≤30%20分□31%～40%12分□41%～50%6分□＞50%0分实际值:%（/份）原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺手术、乳腺手术、疝修补手术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术）□≤5%20分□6%～10%10分□＞10%0分实际值:%（/份）综合I类切口预防使用抗菌药物比例□≤30%40分□31%～40%30分□41%～50%15分□＞50%0分实际值:%（/份）综合I类切口预防使用抗菌药物比例□≤30%40分□31%～40%30分□41%～50%15分□＞50%0分实际值:%（/份）□＞0%0分□0%10分实际值：%（/20份）专科医院（妇产医院）专科医院（口腔医院）3.2冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例（10分）3.3I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（20分）合理率＝（I类切口手术中品种选择合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）×100%3.4I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率（15分）合理率＝（I类切口手术前0.5-2.0小时内给药病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）×100%□100%20分□86%～99%16分□71%～85%12分□50%～70%8分□＜50%0分实际值:%（/份）□100%15分□91%～99%13分□81%～90%10分□60%～80%5分□＜60%0分实际值:%（/份）□100%20分□81%～99%15分□60%～80%8分□＜60%0分实际值:%（/份），其中：≤24h%（/份）24-48h%（/份）48-72h%（/份）＞72h%（/份）□有%（/份）0分□无15分3.5I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（20分）合理率＝（I类切口手术疗程合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）×100%3.6I类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况（15分）
201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查专家点评意见表
__________省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：_____
项目（一）医疗机构抗菌药物临点评床应用管理情况（二）医疗机构抗菌药物使用情况（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况总评201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查典型病历登记表
__________省（自治区、直辖市）医院检查时间：年月日检查人：_____
病案号疾病（手术）名称抗菌药物使用情况专家点评（典型特点，合理/不合理）