贵州省紧密型县域医共体高质量发展的实践探索——以县域医疗次中心建设为抓手.pdf

卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期2017年，国务院办公厅印发 关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见，包括县域医共体在内的多形式医联体建设由此启动。2021年，贵州省高规格召开卫生健康高质量发展大会，部署建设县域医疗次中心，加快构建紧密型县域医共体，至今已取得了积极成效。本研究在深入调研的基础上，总结贵州省县域医疗次中心建设的经验，为各地推动紧密型县域医共体高质量发展提供借鉴。1 贵州省紧密型县域医共体建设基本情况2017年，贵州省制定“推进医疗联合体建设和发展实施方案”，正式启动医共体建设试点工作；2019年，印发“全面推进紧密型县域医共体建设的通知”，全面推开医共体建设；2021年，印发“推进医共体建设高质量发展的通知”，纵深推动紧密型县域医共体建设。贵州省连续多年将紧密型县域医共体纳入政府工作报告的重要内容，明确提出行政、人员、业务、绩效、财务、药械等“六统一”管理目标，截至2022年底已有81个县（市、区）启动建设134个医共体，覆盖1074个乡镇卫生院和202个社区卫生服务机构。在取得积极成效的同时，贵州省紧密型县域医共体建设也面临新的困难和亟需解决的问题。1.1 基层医疗卫生机构服务能力不足受地理位置、工作环境、工资待遇、发展前景等因素影响，与全国大多数省份一样，贵州省基层医疗卫生机构科室设置不健全，长期存在基层卫生人才资源短缺、服务能力不足现象1。截至2021年底，贵州省共有乡镇卫生院（社区卫生服务中心）1655个，设有老年医学科仅114个、儿科仅482个、口腔科仅74个（见表1）；基层医疗卫生机构在岗人员69501人，硕士及以上学历人员仅占0.02%，高级职称人员仅占2.71%，均低于全国平均水平。1.贵州医科大学公共卫生与健康学院，贵州 贵阳 5500252.贵州省卫生健康委员会，贵州 贵阳 550004基金项目：贵州省卫生健康委科学技术基金项目“贵州省紧密型县域医共体建设路径研究”（gzwkj2021-557）。通讯作者：王士然，E-mail：贵州省紧密型县域医共体高质量发展的实践探索以县域医疗次中心建设为抓手杨金坤1，王蕾1，2，禄沙沙1，廖小会1，王士然1摘要 贵州省以县域医疗次中心为抓手，构建了“县级公立医院县域医疗次中心（中心乡镇卫生院）一般卫生院中心村卫生室一般村卫生室”梯次带动的紧密型县域医共体模式，取得了积极成效。基于此，总结了贵州省实践经验，提出了推进紧密型县域医共体高质量发展的对策建议。关键词 紧密型县域医共体；县域医疗次中心；基层医疗卫生机构；高质量发展中图分类号：R197文献标识码：A文章编号：1004-7778（2023）08-0075-04Practice and Exploration of High-quality Development of Compact County-level Medical Community in Guizhou ProvinceTaking the Construction of County-level Medical Sub Centers as a MeansYANG Jinkun,WANG Lei,LU Shasha,LIAO Xiaohui,WANG ShiranAbstract:Taking the county-level medical sub center as a means,a compact county-level medical community model including coun原ty-level public hospitals,county-level medical sub centers(central township health centers),township health centers,central village clinicsand village clinics was established in Guizhou province,and has achieved positive results.Based on this,this article summarizes the practi原cal experience of Guizhou province,and proposes countermeasures and suggestions to promote the high-quality development of compactcounty-level medical community.Key words:compact county-level medical community;county-level medical sub centers;primary medical and health institutions;high-quality developmentFirst-authors address:School of Public Health,Guizhou Medical University,Guiyang Guizhou 550025,ChinaCorresponding author:WANG Shiran,E-mail: 健康服务体系 卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期表1 2021年贵州省乡镇卫生院（社区卫生服务中心）科室设置情况单位：个1.2 部分牵头医院辐射能力不足医共体建设中牵头医院的任务是以强带弱，促进优质资源下沉2。实际来看，贵州省平均每家牵头医院带动9家基层医疗卫生机构，“超载”问题严重，尤其在人口大县，如纳雍县人民医院与辖区内近20家乡镇卫生院组建医共体，不能很好地发挥服务辐射及带动作用。1.3 部分医共体内激励机制不足牵头医院医务人员由于职称晋升压力、绩效激励不足等，对支持基层医疗卫生机构的积极性不高3。20182020年，贵州省基层医疗卫生机构床位使用率逐年下降，分别为49.38%、47.67%、42.13%；与牵头医院的人均收入比变化不大，基本在60%左右。1.4 职能部门协同支持不足医共体建设的核心是促进优质医疗资源下沉，尤其是人才下沉、医保支付、工资待遇、行政管理等，需要多部门统筹协调完成4。但在实际建设过程中，相关职能部门协同联动不足，不能形成合力。以医保支付方式改革为例，贵州省各地进程不一，严重滞后于医共体建设的实际需要，除铜仁市外均未全面推开医保总额付费。2 贵州省县域医疗次中心建设的实践探索贵州省在遵义市试点的基础上，充分考虑区域医疗资源布局、地理条件、人员、交通条件等因素，规划“十四五”时期投入5亿元推动建设100个县域医疗次中心。县域医疗次中心是推进医共体建设的关键举措之一，打破了医疗资源的行政区划限制。截至2022年底，贵州省已建设完成50个县域医疗次中心。2.1 县域医疗次中心的管理体制贵州省依托县域医共体建设，按照“总院+分院”模式，将县域乡镇划分为数个片区，每个片区选择一家中心卫生院，以二级医院服务能力为标准将其建设成为县域医疗次中心，向上分担牵头医院的部分职能任务，向下带动一般卫生院发展，初步构建起“县级医院县域医疗次中心一般卫生院中心村卫生室一般村卫生室”的紧密型县域医共体创新模式（见图1）。医共体牵头医院的任务是“领导下沉重构资源、专家下沉带学带教、资金下沉更新设备、质控下沉提升标准、管理下沉增强服务”，对医疗次中心实行人、财、物统一管理，聚焦资源整合，夯实责任和管理共同体，打造服务和利益共同体，激发牵头医院建设医疗次中心的动力，逐步将其打造成为所在片区的医疗救治中心、急诊急救中心、人才培训中心、技术指导中心、公共卫生示范中心，切实提升基层医疗卫生机构的服务能力。2.2 县域医疗次中心的资源配置一是健全科室设置。县域医疗次中心设置行政、临床、医技三类科室；其中，临床科室至少设置全科医疗科、内科、外科、妇产科、儿科、康复医学科、中医科、急诊医学科、麻醉科、手术室、发热诊室等，并结合发展实际设置不少于2个特色科室，实现院有专科。二是完善设备配置。县域医疗次中心至少配置直接数字化X线摄影系统（DR）、彩色B超机、心电图机、全自动生化分析仪、全自动化学发光仪、血凝仪、麻醉机、呼吸机、除颤仪、救护车等设备；同时，根据县域区域卫生规划和牵头医院资源下沉情况，兼顾各项技术的先进性、适宜性和可及性，合理配置大型医用设备，实现医用设备资源共享和集中使用，提高使用效率。三是强化人才管理。县域医疗次中心按照基本符合二级医院的建设标准配置护理人员、医师、公共卫生人员，同时通过安排牵头医院人员定期派驻、加大人员招聘力度、统筹编制使用等途径，提升基层卫生人员服务技能。2.3 县域医疗次中心的能力建设一是开展科室联合共建。在已建影像、心电、病理诊断、医学检验等共享中心的基础上，鼓励县域医疗次中地区老年医学科儿科妇产科耳鼻喉科口腔科急诊医学科康复医学科贵阳市1755828561324遵义市15771077392724六盘水市9232958137安顺市6213541154毕节市11831079154013铜仁市145251682620黔东南州178110815453816黔南州15505312292517黔西南州1040378112011合计11448260974222207136牵头医院县域医疗次中心一般乡镇卫生院中心村卫生室一般村卫生室利益共同体服务共同体管理共同体责任共同体县域医共体管理委员会监管市、县紧密型县域医共体建设领导小组指导图 1 贵州省紧密型县域医共体建设创新模式紧密型县域医共体贵州省紧密型县域医共体高质量发展的实践探索杨金坤等卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期心与牵头医院共建影像、病理诊断、消毒供应等科室，创新“基层检查、上级诊断、区域互认”模式，在节约运行成本的同时，促进诊断标准化、同质化。二是加强基层首诊病种能力建设。通过加强基层卫生人才培训、专家下沉基层“传帮带”、建设基层特色专科等途径，要求县域医疗次中心能够识别和初步诊治的常见病不少于100种，年内收治住院病种数不少于60种，开展手术病种数不少于10种，达到二级医院服务能力，使农村群众在家门口就能享受县级医院的优质服务。3 贵州省县域医疗次中心建设成效3.1 基层医疗卫生机构服务能力大幅提升贵州省50个县域医疗次中心平均科室数从2022年6月的27个增加到10月的33个，并都已完成直接数字化X线摄影系统（DR）、彩色B超机、心电图机、呼吸机等医疗设备配置，有效提升了基层疾病诊断能力和辅助检查能力。相比2021年，50个县域医疗次中心增加卫技人员1040人、科室430个，总收入同比提高11%，门急诊人次同比提高8%，住院人次同比提高36%，床位使用率同比提高5个百分点，引进新技术、新项目296项。3.2 基层医务人员工作积极性大幅提升贵州省县域医疗次中心的人员配置均已符合二级医院建设标准，卫技人员占总人数的比例达80%，常见病诊治基本实现与县级医院同质化。2022年，50个县域医疗次中心医疗收入同比提高23%，其中26个县域医疗次中心医疗收入达3000万元以上，基层医务人员待遇保障得到落实，人均年收入达8.1万元，同比提高10%，与县级医院的差距缩小。同时，通过健全科室设置和设备配置，县域医疗次中心能够有效承接牵头医院的技术、人员、管理下沉，牵头医院下沉人员和基层医务人员的工作积极性都大幅提升。3.3 农村居民看病就医获得感大幅提升2022年，贵州省50个县域医疗次中心服务农村居民386万人次，其中门急诊服务367万人次，住院服务19万人次，农村居民就近就能看上病、住上院、看好病，县域医疗次中心建设效果显现。例如，绥阳县旺草镇卫生院是县域医疗次中心建设单位之一，在原有基础上拓展医疗资源，临床科室从原有的12个增加到33个，2022年收治住院病种数达128个；赫章县河镇乡卫生院建成县域医疗次中心后，服务辐射周边的德卓镇、安乐溪乡等10余万人。4 推进紧密型县域医共体高质量发展的对策建议4.1 系统谋划改革，统筹推进紧密型县域医共体建设推进紧密型县域医共体建设是县乡村一体化发展的内容之一，是一项复杂的系统工程，综合性强、涉及面广，需要加强顶层设计并给予政策保障5。为此，要以县域医疗次中心建设为抓手，出台相应的指导意见，明确地方政府和部门职责，将医疗、医药、医保归口统一领导，坚持“一把手”负总责，“一盘棋”统筹推进，解决紧密型县域医共体建设遇到的顽固性问题，如财政补偿机制、药品目录调整、医保支付方式改革等。4.2 机构梯次带动，构建紧密型县域医共体新模式优化重组区域医疗卫生资源，构建以县级医院为龙头、14个县域医疗次中心为枢纽、若干乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室为成员、其他县级医疗卫生机构为补充的紧密型县域医共体，形成“县级公立医院县域医疗次中心（中心乡镇卫生院）一般卫生院中心村卫生室一般村卫生室”梯次带动模式，推进紧密型县域医共体建设高质量发展。4.3 健全外部治理体系，推动县域医疗次中心高质量建设在紧密型县域医共体领导小组的统一领导下，建立部门协同联动机制，加强统筹协调和联动互动，及时出台配套文件，发挥政策的叠加效应，推动县域医疗次中心高质量建设。各级卫生健康部门将医共体建设作为推动县域综合医改的总抓手，加强指导和监督；医保部门加强医保及医疗服务监管，推进医共体按人头总额付费和药械统一管理；编制部门制定对医共体编制统筹管理的具体办法，统筹县域内人员编制，支持医共体建设；财政部门通过合理安排资金，加强县域医疗卫生基础设施建设和能力建设，支持医共体财务统一管理；发展改革部门积极争取符合中央预算投资、地方政府专项债券支持范围的项目；人力资源社会保障部门负责完善薪酬总量动态核增机制，会同卫生健康、编制部门在试点基础上逐步完善医共体的人才管理机制，支持医共体人员统一管理。4.4 完善内部管理机制，推动县域医共体高质量发展以县域医疗次中心的人才队伍建设、科室建设、设备配置、信息化建设为重点，提升基层服务能力，加快推动县域医共体内行政、业务、人员、财务、质量、药械、绩效等实现统一管理。落实县域医共体在日常运行、人员管理和岗位设置、绩效考核、收入分配、职称评聘等方面的自主权6。推进县域医共体内信息系统一体化建设，实现诊疗、电子健康档案、医保结算等信息互联互通，充分利用大数据和人工智能技术，提高数字化水平7，推动县域医共体高质量发展。参考文献1 周戈耀，熊丹丹，王灵芝，等.基层医务工作者视角下贵州省优质医疗资源下沉现状研究J.中国全科医学，2019，22（16）：1931-1935.2 陈丽华.紧密型县域医共体资源整合协同策略研究D.南宁：广西大学，2022.贵州省紧密型县域医共体高质量发展的实践探索杨金坤等卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期3 赵锐，付强.医疗联合体牵头医院医务人员帮扶意愿及工作满意度调查研究J.中国医院管理，2022，42（12）：19-22.4 赵敏捷.基于CIMO模型的浙江省典型地区县域医共体发展现状研究D.北京：北京协和医学院，2020.5 刘国英.整合型医疗卫生服务体系的县域医共体研究D.济南：山东大学，2020.6 江蒙喜.县域医共体改革发展效果的评价指标体系构建基于浙江省德清县的案例研究J.卫生经济研究，2018，35（12）：11-13.7 曹艳芳.H市县域医共体建设问题与对策D.合肥：安徽大学，2018.修回日期 2023-02-20 责任编辑 胡希家习近平总书记多次对医保基金监管工作作出重要指示批示，国务院办公厅 关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见 为我国医保基金监管改革和发展作出顶层设计安排。2021年5月1日，医疗保障基金使用监督管理条例 实施，为维护人民群众医疗保障合法权益提供了有力的法治保障，进一步突显了医保基金监管工作的重要性。2023年5月1日，国家医保局正式实施 医疗保障基金飞行检查管理暂行办法，切实完善飞行检查机制，优化飞行检查程序，规范飞行检查行为，为法治化、规范化、科学化开展飞行检查提供制度保障，持续严厉打击欺诈骗保行为。2022年医疗保障事业发展统计年鉴数据显示，我国基本医疗保险参保率已超过95%，医院来自医保基金的业务收入占比明显提高。在各类飞行检查、现场稽核频率逐年增加的情形下，医院如何合理使用医保基金、规范诊疗和收费行为、提升服务质量，是各界关注的重点话题。20132022年，西南某三甲综合性医院（以下简称“A医院”）医保申报额增长3.97倍，医保支付人次增长6.02倍。本文以A医院为例，探讨基于多学科会诊（Multi-Disci原plinary Treatment，MDT）的医保基金监管做法，为完善医1.四川大学华西医院，四川 成都610041基金项目：四川省科技厅重点研发项目“丙型病毒性肝炎诊疗方案综合评价及全程化 预防-诊疗-支付 模型的建立研究”（2021YFS0145）。通讯作者：冯海欢，E-mail:公立医院医保基金监管模式探讨马良1，冯海欢1，李耘天1摘要 以A医院为例，针对医院医保基金监管壁垒，介绍基于多学科会诊（MDT）的医保基金监管模式；通过完善顶层设计、加强部门联动、梳理监管漏洞、构建智能基金监管体系、基于DRG控费、建立考核体系等措施，有效提高了医院医保基金监管效率，为其他医院开展相关工作提供参考。关键词 公立医院；医保基金监管；多学科会诊中图分类号：R197.3文献标识码：A文章编号：1004-7778（2023）08-0078-03 医院管理 Discussion on the Supervision Model of Medical Insurance Funds in Public HospitalsMA Liang,FENG Haihuan,LI YuntianAbstract:Taking Hospital A as an example,in response to the supervision barriers of the hospital medical insurance funds,this articleintroduces the supervision model of medical insurance funds based on multi-disciplinary treatment.By improving top-level design,strengthening departmental linkage,sorting out supervision loopholes,building an intelligent fund supervision system,controlling cost basedon DRG,and establishing an assessment system,the efficiency of hospital medical insurance fund supervision has been effectively im原proved.These suggestions provide reference for other hospitals to carry out related work.Key words:public hospitals;supervision of medical insurance funds;multi-disciplinary treatmentFirst-authors address:West China Hospital of Sichuan University,Chengdu Sichuan 610041,ChinaCorresponding author:FENG Haihuan,E-mail: