医院质量管理制度、实施方案.docx

医院质量管理制度、方案 第一条 在院长和分管院长领导下工作，制定工作规划、计划，具体组织实施全面质量管理方案、质量标准和考核办法，由主任委员主持工作，副主任委员协助开展日常工作，由医务科具体负责。 第二条 医疗质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标和具体考核标准，严格执行医疗法律、法规。 第三条 认真负责地执行委员会的决定和质量管理工作任务，每月组织一次对各科质量检查；每季度对各科室、各部门和各种操作规程的执行情况、病历、处方的书写进行一次抽查。 第四条 根据每次抽查结果，对医疗、护理质量进行评价，并提出改进措施。第五条 每半年进行一次医疗质量教育，检查事故、重大错误的防范情况，提出改进意见，年终召开总结会议，总结当年工作，制度下年工作计划。 医院质量管理制度 一、医院必须把质量放在首位，把质量管理议事日程。 二、医院建立由院质量管理委员会和科（室）质量管理领导小组组成的管理体系，设专（兼）职人员，负责质量工作。 三、质量管理组织根据上级对质量管理的要求和医疗工作的实际情况，制定质量管理方案。 四、质量管理方案主要内容应包括。质量管理目标、计划、措施、效果评价、信息反馈等。 五、定期对职工进行质量管理教育，组织他们参加质量管理活动。 六、各项质量管理工作必须有文字记载，并由质量管理小组形成报告，定期逐级上报。 七、对质量的检查结果要与评价、奖惩相结合，纳入考核内容。 医院质量管理与持续改进实施方案 第一条 质量管理： （一）组织机构。管委会（院长、业务副院长）、管理小组（科负责人）、医务科专职人员（负责人、成员）、随负责人变动而变动。 （二）管理职能。质控办主持医院质控日常工作，每月参与考评，归纳汇总结果，将问题和缺陷反馈到各部门核实和实施奖惩。 （三）会议制度。每季度召开一次全体委员会议，由院领导通报医疗缺陷和问题，提出改进意见，并提出下次会议检查落实要点；同时在会上充分征求各委员对质量管理的意见或建议；共同讨论持续改进办法，修订质量考核标准、效率指标、满意度调查内容等，最后形成决议。 第二条 实施方案： （一）病历质量检查： 1、每月抽查各临床科室归档病历10%以上，职能部门抽调具有临床经验的人员按标准评分，评出不合格病历，将不合格条款用书面形式反馈到科室，三天内科室将反馈表返回医科后实施奖惩。对出现的质量问题举办讲座，列专题进行全院性质量宣传教育等。 2、每月在现场考评时抽查近三日未出科病历质量，当场考评，按标准奖惩。 （二）医疗质量考评。医疗质量管理委员会实施对临床各科室、临床相关科室（医技部门、麻醉科和各分院等）进行定期与不定期现场考评。月初，收集各科自查自纠报表，收集职能科室（信息科、医务科、党办、护理部、院感科、预防保健科、药剂科、医技部门和门诊部等）质量考评结果进行核实汇总，按标准评价，报财务科实施奖惩。质量考评中，收集到对行政职能部门（院办、党办、人事、总务科、财务科等）的意见或建议，用书面形式反馈到相关科室，并收集整改意见、措施或改进方法。 （三）缺陷管理。按缺陷管理标准在考评中找缺陷，日常工作中发现缺陷。核实缺陷按标准扣，罚款在当月科室奖金中兑现。 第三条 持续改进措施： （一）医疗质量重大意见或建议。如评价标准不合理性、考评方法偏差，质量标准以外新的质量问题等。收集信息后认真分析，拟订合理的、可行性和长远质量控制目标。反复征求相关部门意见，交医疗质量管理委员会讨论，报院领导批准后以文件方式规范。 （二）考评中的意见或建议。当场面对其责任人认识其问题的不利面及危害性，共同商讨改进方法。一次不能解决的，下次考评中再次指出。对反复出现的共同性或习惯性问题，利用个别谈话、同类问题多人谈话、院周会、科主任例会、医疗质量管理委员会或公开专题、专题会议和专题全院性讲座等方式强调、督促科室改进，贯彻落实医院质量控制总体目标计划。强化质量控制全员意识。 第二篇：医院质量管理制度医院质量管理制度 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标： 逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医教科、护理部、及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、健全三级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医教科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度： 1、认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 2、重点对12项核心制度的执行进行监督检查。 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 1、实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 六、建立完整的医疗质量管理监测体系。 1、分级管理及考核： （1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 （2）职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力。 （3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。 （4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。 （5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。 2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。 3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。 （1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度上报业务工作月报表和科室季度的质控工作总结。 （2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。 （3）医教科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。 （4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。 七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。 第三篇：医院护理质量管理制度医院护理质量管理制度 一、医院成立由分管院长、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二、护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。 1、病区护理质量控制组（1级）。由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质控组。 2、科护理质量控制组（2级）。由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质控组。 3、及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表，上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。 五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。 第四篇：医院医疗质量管理制度医院医疗质量管理制度 一、医疗质量管理制度 1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2）质量管理以控制预防为主的思想。（3）系统管理的思想。（4）标准化管理的思想。（5）科学性与实用性统一的思想。 （6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3.开展全院性质教育。 4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 5.对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度 （1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我 1 院的实际情况，制定质量标准。（2）研究提高质量的方法和控制手段。 （3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。 2.科室质量管理小组制度： （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院财务科。 （2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。 （4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。 四、医疗质量主要标准与指标医疗质量主要标准（1）诊断质量标准 正确性。确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。 全面性。主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。 及时性。对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。（2）疗效评判标准 2 治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。（3）护理质量标准 按照XX省卫生厅印发的XX省医疗机构护理质量评价标准与方法及XX县区人民医院护理质量标准的标准评定。（4）技术操作规程 按照国家卫生部，XX省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。（5）病历书写标准 按照卫生部印发的病历书写规范执行。（6）工作质量标准 各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。 五、医疗质量教育方案1.坚持质量第一的指导思想。 2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。 3.质量管理方案的主要内容。建立质量管理措施、效果评价及信息反馈等。 4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。 5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、 3 逐级上报。 6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。 7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。 六、医疗质量监督、检查、评价方案 1.院、科二级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价。 2.医疗质量检查每月一次。 3.认真评价医疗质量严格按照XX省综合医院病历质量考评细则执行。 XX县区医院质控科 2012年1月 4 XX县区医院医疗质量控制与管理制度 医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据XX省二级综合医院等级评价标准制订本方案，具体如下： 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标： 通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。 三、健全质量管理及考核组织 （一）成立院、科三级质量管理组织 1.院级医疗质量管理委员会。由院长负责，分管院长、医教部、医院专家和临床、医技科室负责人组成。 2、职能部门医疗质量管理小组。由分管院长、医教部、护理部、药学部、院感控科、质管部、门诊部、等科室负责人组成。 3、科室医疗质量管理控制小组。由科室主任、副主任、住院总医师和护士长组成。 （二）管理制度和实施措施 1.医院医疗质量理委员会（院级医疗质量管理控制体制） 5 （1）管理制度。医院医疗质量管理委员会管理制度见医疗质量管理委员会工作职责。 （2）实施措施：主要有病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进； （3）考评内容见。 2.科室医疗质量管理控制小组 （1）管理制度。在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少一次对科室医疗质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 （2）实施措施。组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。 四、环节质量实时检查控制管理办法 6 环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下： （一）控制方式 1.现场控制。通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。 2.前馈控制。通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。 3.反馈控制。通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。 （二）检查手段 1.病历检查。每月组织住院总医师，对全院运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。 2.逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。 五、实施全程医疗质量管理与持续改进 1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程 7 医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。 2、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。 六、切实加强医疗技术规范管理 1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。 2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。 3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。 院、部、科三级医疗质量管理体系 医疗质量管理是医院管理的核心，我院经过多年的持续改进和不断完善，尤其是通过医院管理年活动及医疗质量万里行活动的实施，现已形成比较完整的“院、科三级医疗质量管理体系”。 一、院级管理。由医院各专业管理委员会（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会）履行院级医疗质量管理职责。定期 召开各专业管理委员会会议，听取医教部工作汇报，针对发现的突出 8 问题制定、修订和完善各种管理制度，研究预防措施，提出对发生突出问题的科室、当事人的处理意见。 二、部级管理。由医教部及各职能部门（质控部、病案管理科、院感管理科、预防保健科、健康教育科等）协同其他职能部门（护理部等）履行日常监督、指导、协调、服务、信息反馈等职责，保证全院日常医疗工作安全、高效、协调、运转。及时总结医疗质量管理过程发现的突出问题，向上级各专业管理委员会汇报，向下级各病区医疗质量管理小组反馈，并指导科室整改。 三、科级管理。由各临床科室主要负责人（科主任、科副主任、护士长、住院总医师等）组成病区医疗质量管理小组履行科级医疗质量管理职责，负责本科室医疗质量管理。定期接受上级医教部的指导、监督和考核，每天指导、监督本科室各医疗小组和每位医务人员，执行各种医疗法律法规、规章制度、诊疗护理规范常规，尤其是医疗核心制度的落实，真正做到以病人为中心。 （一）医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 （二）医院要建全包括院级、科级、个人三级质量管理体系，建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （三）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 （四）质量管理的主要内容包括。质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。 9 （五）医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。 （六）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。 （七）质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要进行认真研究，并制定相应的措施和对策。附医疗质量考评奖惩办法： 由院级质量管理组织定期对医疗质量进行考核检查，考核成绩与科室的绩效工资挂钩，具体奖惩措施如下： （一）每月对各科室进行综合医疗质量考评； （二）要求各科室每月综合医疗质量考评成绩在90分以上； （三）每月考评成绩在95分以上的科室，每增加1分即奖励科室绩效工资总额的1； （四）每月考评成绩在90分以下的科室，每降低1分即扣罚科室绩效工资总额的1。 10 医疗质量管理制度 （一）医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二级质量管理组织，医务科负责质量管理工作。 （二）院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。 （三）加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。 （四）建立、健全医疗质量登记、统计制度，定期通报质量管理情况。 （五）每月医疗质量的检查结果要与科室评优、个人评奖相结合，并作为职工奖惩管理的一项重要内容。 11 第五篇：医院医疗质量管理制度沱牌中心卫生院 医院医疗质量管理制度 一、医疗质量管理制度 1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 （2）质量管理以控制预防为主的思想。 （3）系统管理的思想。 （4）标准化管理的思想。 （5）科学性与实用性统一的思想。 （6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3.开展全院性质教育。 4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 5.对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度 （1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我1院的实际情况，制定质量标准。 （2）研究提高质量的方法和控制手段。 （3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。 2.科室质量管理小组制度： （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院财务科。 （2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。 （4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。 四、医疗质量主要标准与指标医疗质量主要标准 （1）诊断质量标准正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。 （2）疗效评判标准2治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。 （3）护理质量标准按照XX省卫生厅印发的XX省医疗机构护理质量评价标准与方法及XX县区第一人民医院护理质量标准的标准评定。 （4）技术操作规程按照国家卫生部，XX省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。 （5）病历书写标准按照卫生部印发的病历书写规范执行。 （6）工作质量标准各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。 五、医疗质量教育方案 1.坚持质量第一的指导思想。 2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。 3.质量管理方案的主要内容。建立质量管理措施、效果评价及信息反馈等。 4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。 5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。 6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。 7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。 六、医疗质量监督、检查、评价方案 1.院、科二级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价。 2.医疗质量检查每月一次。 3.认真评价医疗质量严格按照XX省综合医院病历质量考评细则执行。 4XX县区XX县区医疗质量控制与管理措施医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据XX省二级综合医院等级评价标准制订本方案，具体如下： 一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标。通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。 三、健全质量管理及考核组织 （一）成立院、科三级质量管理组织1.院级医疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医教部、医院专家和临床、医技科室负责人组成。 2、职能部门医疗质量管理小组。由分管院长、医教部、护理部、药学部、院感控科、质管部、门诊部、等科室负责人组成。 3、科室医疗质量管理控制小组。由科室主任、副主任、住院总医师和护士长组成。 （二）管理制度和实施措施1.医院医疗质量理委员会（院级医疗质量管理控制体制） （1）管理制度：医院医疗质量管理委员会管理制度见医疗质量管5理委员会工作职责。（2）实施措施：主要有病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进； （3）考评内容见。 2.科室医疗质量管理控制小组（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少一次对科室医疗质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。（2）实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。 四、环节质量实时检查控制管理办法环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺6陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下： （一）控制方式1.现场控制。通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。 2.前馈控制。通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。 3.反馈控制。通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。 （二）检查手段1.病历检查。每月组织住院总医师，对全院运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。 2.逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。 五、实施全程医疗质量管理与持续改进 1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。7 2、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。 六、切实加强医疗技术规范管理 1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。 2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。 3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。院、部、科三级医疗质量管理体系医疗质量管理是医院管理的核心，我院经过多年的持续改进和不断完善，尤其是通过医院管理年活动及医疗质量万里行活动的实施，现已形成比较完整的“院、科三级医疗质量管理体系”。 一、院级管理。由医院各专业管理委员会（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会）履行院级医疗质量管理职责。定期召开各专业管理委员会会议，听取医教部工作汇报，针对发现的突出问题制定、修订和完善各种管理制度，研究预防措施，提出对发生突8出问题的科室、当事人的处理意见。 二、部级管理。由医教部及各职能部门（质控部、病案管理科、院感管理科、预防保健科、健康教育科等）协同其他职能部门（护理部等）履行日常监督、指导、协调、服务、信息反馈等职责，保证全院日常医疗工作安全、高效、协调、运转。及时总结医疗质量管理过程发现的突出问题，向上级各专业管理委员会汇报，向下级各病区医疗质量管理小组反馈，并指导科室整改。 三、科级管理。由各临床科室主要负责人（科主任、科副主任、护士长、住院总医师等）组成病区医疗质量管理小组履行科级医疗质量管理职责，负责本科室医疗质量管理。定期接受上级医教部的指导、监督和考核，每天指导、监督本科室各医疗小组和每位医务人员，执行各种医疗法律法规、规章制度、诊疗护理规范常规，尤其是医疗核心制度的落实，真正做到以病人为中心。 （一）医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 （二）医院要建全包括院级、科级、个人三级质量管理体系，建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （三）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 （四）质量管理的主要内容包括。质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。 （五）医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管9理活动。 （六）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。 （七）质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要进行认真研究，并制定相应的措施和对策。附医疗质量考评奖惩办法：由院级质量管理组织定期对医疗质量进行考核检查，