医院全面质量考核实施方案.docx

医院全面质量考核方案
为进一步加强医院管理，提高医疗服务质量，巩固“二甲”医院成果，强化院、科两级管理体系建设，建立完善的科室约束与激励机制，在持续改进个人、科内质控的基础上，根据《XX省二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，特制订本考核方案。
一、指导思想
以坚持实事求是、客观公正、公开透明、注重实绩为原则；以建立科学、完善、公正、合理的全面质量管理机制为目标；以评促改，使医院在工作效率、医疗质量和服务质量上有新的突破，确保医院各项工作及时、准确、高效、全面完成。
二、领导小组
组长：院党支部书记、院长副组长：副院长

副院长
成员：医务科主任兼质控办主任
护理部主任
院感办主任
财务科主任
院办兼党办主任
院全面质量考核领导小组办公室设在质控办，主任由xxx兼任。
三、考核范围
全院各临床、医技、职能科室。
四、考核办法
1、实行平时考核与季度考核相结合的办法。
平时考核由各职能科室依据考核标准自行安排，可不定期进行，并做好相关记录，参与季度汇总评分。每季度集中考核一次，考核时间为每季度最后一个月的下旬。相关职能科室在规定时间内进行考核，并于下月5号前将考核结果以电子版形式上报质控办。由质控办汇总后10号前报院绩效考核办公室。考核职责：
⑴各职能科室负责临床、医技科室相应职能范围内的质量考核。即医疗医技质量考核由医务科负责组织，护理各单元考核由护理部负责组织，教学科研考核由科教科负责组织，医院感染管理考核由院感科负责组织，医德医风考核由医德医风办公室负责组织。
⑵质控办负责组织对职能科室的质量考核，并负责对全面质量考核结果收集、公示、上报等工作；
⑶院绩效考核办公室负责对质控办上报的考核结果进行整理、汇总，与绩效挂钩。
3、各单项考核均实行百分制。
4、各科室负责人为本科室全面质量考核工作第一责任人。
五、考核标准
第二篇：医院全面质量管理考核办法探讨医院全面质量管理考核办法探讨
【关键词】
医院全面质量管理考核办法
医院开展全面质量管理考核，建立科学、合理、规范、有序的考核机制，制定《全面质量管理考核方案》、《奖罚办法》及多项《质量管理考核标准》等文件，各项考核标准按权重计分。根据考核结果对科室进行奖惩、排序，并作为科室及个人年终评先选优的依据。做到了职责明确、指标清晰、量化评分，动态考核，综合评定，分类计酬，提高医院管理水平，推动医院健康有序发展。
1组织体系
1.1组织机构及职责
1.1.1医院全面质量管理考核工作领导小组成立以院长任组长，主管业务副院长任副组长，其他院领导为成员的医院全面质量安全管理考核工作领导小组。主要职责：审议修订并通过医院全面质量安全管理考核办法及相关措施，研究决定考核工作中的重大事项。
1.1.2设全面质量管理考核办公室办公室为医院质量安全管理专职部门，设主任、副主任及工作人员六人。主要职责：负责起草医院全面质量管理考核方案及相关措施，并组织实施，定期向考核领导小组汇报考核工作。不断总结经验进行改进，并完成考核领导小组交办的其他考核工作事务。
1.1.3建立多部门质量管理协调机制，设专业考核组织按照医院功能任务及行政职责设专项考核组织，各职能部门主任为专业考核组组长。分为综合目标;职能处室;行政管理;后勤保障;医德医风;劳动人事;医疗质量;护理质量;感染控制;门诊质量;安全保卫;财务审计;设备管理;计算机管理;医保住院管理;离休住院管理;农合住院管理;新闻宣传;党支部共产党员考核;纪检监察;科研教学共21个专业考核组。主要职责：起草本专业考核方案及相关措施，制定本专业考核标准，并组织实施，不断总结经验，进行整改，根据本专业考核标准完成月考核工作，并于每月二十日前将考核结果、存在问题、扣分原因、扣分值报考核办汇总，经院考核领导小组审批后实施奖罚。
1.1.4科室一般工作人员考核小组（并科室质量控制考核小组）为使本方案得到有效实施和对职工进行科学管理，做到全面监控，实行院科两级考核制度，成立科室质量安全管理考核小组，报院考核办公室备案监督执行。主要职责：根据《医院全面质量安全管理考核方案》和《科室质量控制考核小组工作要求》制定科室考核方案，对科室日常工作进行经常性考核，尤其对工作质量和安全管理进行监控。科室质量安全管理考核小组做到每月至少活动一次，按照质控小组工作要求，每月进行检查考核，对发现的问题提出整改措施，及时改进，并进行效果评价，认真做好活动记录。
1.2考核标准及标准依据
1.2.1科室考核标准（21项）综合目标管理考核标准;职能科室考核标准;行政综合管理考核标准;后勤保障考核标准;医德医风考核标准;劳动人事管理考核标准;医疗质量考核标准;护理质量考核标准;院内感染控制考核标准;门诊质量考核标准;安全保卫管理考核标准;财务审计管理考核标准;设备管理考核标准;微机信息管理考核标准;离休病人住院管理考核标准;新农合住院病人管理考核标准;医保住院病人管理考核标准;新闻宣传工作考核标准;党支部工作考核标准;纪检监察管理考核标准;科研教学考核标准。
1.2.2个人考核标准职能科室中层干部、医疗医技科室主任考核，执行《职能科室考核标准》、《医疗医技质量考核标准》，按考核成绩汇总排序;党支部书记、共产党员考核，执行《党支部考核标准》、《共产党员考核标准》，同时执行《党支部、共产党员考核管理办法》;科室护士长考核，执行《科室护士长考核标准》;职工个人考核，各科室参照医院《科室一般工作人员考核指导意见》，制定《科室职工个人考核办法》，并报人事科备案执行，每月将考核结果报人事科备案，作为年终评选先进个人的依据。
1.2.3标准依据《支部等级化管理标准、共产党员标准、职能科室中层干部、科主任、科室护士长职责》。各部门质量考核标准主要依据《三级甲等医院评审标准》和《医院管理评价实施细则》及行业其他管理标准制定。
1.3综合目标管理考核（1）医疗医技科室目标包括效益指标、质量指标、科研教学、行政管理、综合评价、科室事业发展指标6项。（2）职能科室目标包括职责定性、年度计划定量两项。（3）工作量、工作效率指标以前3年平均数为基数。（4）月考核目标有：各考核组对医疗医技科室的考核内容、投诉到医院及上级部门的医患纠纷;医疗事故;便民措施;因违章操作损害设备次数;法定传染病漏报;科室退药率;上级检查被罚;科室对职工考核情况等。（5）年考核目标：医疗科室年底考核目标有床位使用率、床位使用较上年增长率、床位周转率、门诊人次较上年增长率、出院人数较上年增长率等医疗指标。医技科室年底考核目标有检查检验人次较上年增长率、医疗科室满意率等指标。
2考核办法
2.1考核对象医院全面质量管理办公室组织对全院各临床医技科室和职能后勤科室、职能后勤科室中层干部、临床医技科室主任进行考核;护理部对护士长进行考核;其他工作人员由科室组织考核;党办室对党支部、支部书记、共产党员，按照党支部、共产党员考核管理办法及考核标准进行考核。
2.2考核方式根据科室不同特点和日常工作内容轻重缓急，对其核心指标进行不同方式考核。
2.2.1月考核医疗医技科室和职能后勤科室的月考核内容，由责任考核部门负责考核范围、考核形式，按照各自的考核标准完成月考核。同时按行政单元对临床医技职能后勤科室进行月测评打分。
2.2.2季考核按专业组织质量管理委员会专家完成。包括：医疗质量管理委员会、医疗技术管理委员会、护理质量管理委员会、院内感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会、卫生管理委员会、安全管理委员会、医学伦理委员会、药事管理委员会、全面质量管理委员会。按照各委员会的工作方案、质量控制标准，每季度开展一次质量控制联查活动，于季度末20日前将考核结果报全面质量管理办公室，形成联查报告，并提出改进措施。同时院领导根据职能科室工作质量及工作效率给予测评打分。季考核结果向全院通报。
2.2.3半年考核由全面质量管理考核办公室牵头，结合医务科、科教科、护理部、院感办、门诊部等考核部门对医院半年考核工作进行分析汇总，实现质量持续改进提高。
2.2.4年度考核月考核、季考核、半年考核、综合目标的总评分结果、奖励项目的总分作为年度考核的主要考核依据。
3评分办法
3.1对医疗、医技科室考核汇总评分办法月考核总分（a）除以12乘以权重;综合目标总分（b）乘以权重;月测评总分（c）除以12乘以权重;奖励项目总分（d）（指新技术、新项目等）。公式：a÷12×0.4+b×0.5+c÷12×0.1+d=年度总评分
3.2对后勤科室考核汇总评分办法月考核总分（a）除以12乘以权重;月测评总分（c）除以12乘以权重。公式：a÷12×0.7+c÷12×0.3=年度总评分
3.3对职能科室考核汇总评分办法月考核总分（a）除以12乘以权重;月中层干部测评总分（c1）除以12乘以权重;季院领导测评总分（c2）除以4乘以权重;奖励项目总分（d）（重大活动成功举办）。公式：a÷12×0.7+c1÷12×0.1+c2÷4×0.2+d=年度总评分
3.4各项考核标准所占权重医疗质量考核标准0.25;护理质量考核标准0.16;院内感染控制考核标准0.15;医德医风考核标准0.1;纪检监察管理考核标准0.08;门诊质量考核标准0.05;劳动人事管理考核标准0.04;行政综合管理考核标准0.04;医保住院病人管理考核标准0.04;新农合住院病人管理考核标准0.04;离休病人住院管理考核标准0.02;科研工作考核标准0.01;安全保卫管理考核标准0.005;设备管理考核标准0.005;微机信息管理考核标准0.005;宣传工作考核标准0.005;综合管理考核标准0.5。
3.5考核程序及汇总排序（1）月考核内容由责任考核职能科室（专业考核组）每月不定期按照《标准》进行考核，并将考核结果（表）于当月20日前报考核办公室。各科室对考核结果需与考核办进行沟通的应在每月25日前办理。考核办汇总，考核办公室主任审阅后进行月报公示，并与月奖金挂钩。（2）年度考核汇总排序。年终考核评分汇总排序，以行政设置为单位进行计总分及排序。按临床、医技、后勤、职能科室为单位，由考核办公室组织依《方案》进行考核汇总排序，考核结果向考核领导小组汇报，经审议后进行公示，奖惩与年度考核挂钩，经院党委审批后表彰和奖励。
4奖惩
4.1全院实行科室收支核算提奖，考核扣奖方式实现奖惩科室考核结果为科室提奖依据，医疗、医技科室、职能、后勤科室按年终累计考核的总成绩排序。
4.2先进集体和个人（1）先进集体：按科室分类的1/4产生。临床科室中的前10名、医技科室中的前4名、职能科室中的前5名、后勤科室中的前2名为先进集体。（2）优秀个人：由科室考核工作小组根据医院有关要求组织评定，优秀个人即先进工作者;优秀护士长依据护理部护理质量考核成绩排序产生;先进集体中的正职优先当选优秀科主任。（3）职能后勤科室正副职、科主任、护士长年度累计考核总分在70分以下者予以当年警示;连续两年70分以下者自行辞职，并取消下一届行政竞聘职务资格。（4）单项奖设新技术新项目、论文专著、科研、重大手术、继续教育、工作业绩、新闻宣传、效益八项奖。（5）奖金核算执行收减支提奖方法，各部门月考核每扣1分罚50元。（6）科室或个人被一票否决者，取消当年评先选优资格。一票否决内容有：未完成经济收入指标;发生重大安全问题，给医院造成较大经济损失;发生医疗纠纷，对医院造成重大经济损失及负面影响;发生卫生部界定的4个等级中任一等级医疗事故;违规违纪给予党政纪处分的科室和个人取消评先资格。中共党员违反纪律规定被处分取消评先资格，所在支部取消先进党支部评选资格。
5讨论
医院实行全面质量安全管理考核是医院发展的需要，构建结构合理、运转高效、监管有力的医疗质量监管体系[1]。根据考核结果对各科室进行奖惩、排序，并作为科室及个人年终评先选优的依据，做到职责明确、指标清晰、量化评分，动态考核，综合评定，分类计酬。以量化计分为手段，以奖优罚劣为目标，完善考核评价方法和考核结果运用体系[2]，在全院上下开展全面质量管理，健全医院内部约束机制，调动全院职工的积极性，全员参与，上下一心，考核部门严肃认真，被考核部门重视有加，考核工作公开透明，考核职能部门忙起来，全院各科室动起来，医疗质量提高，安全管理到位，病人满意率提升，实现了全面质量安全管理考核既定目标。《全面质量管理考核办法》成为医院衡量质量管理的一把尺、一根准绳，推动了医院健康有序发展。【参考文献】
1梁铭会，马丽平.关于我国医疗质量监管体系的探讨.中国医院管理，2010，30（10）：8-10.
2钱瑛.医院服务质量考核体系的框架设计与实践.中医药管理杂志，2009，17（3）：223.
第三篇：医院病历质量考核方案医院病历质量考核方案
为了进一步提高病历质量管理，提升医疗服务质量。以病历为中心，保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗质量的有效性和案件性，保证医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生。我院有关病案质量管理及持续改进这方面出现的突出为题，根据市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》情况，针对病案质量出现的诸多问题，经汇总分析关键原因是问题症结于医院基础管理不到位，临床医师不重视。为使全院医护人员深刻认识到病案质量是医院整体医疗质量管理水平的重要体现，提高大家对病历和处方法律地位的认识，对照标准找差距整改落实保质量。结合我院实际，特制定本实施方案。
一，方案目标
以市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》通报出的问题为基础，规范病历运行过程中存在的环节质量问题。保障医疗质量和医疗安全，提高医疗和教学水平，维护医患双方的权益。二，方案对象
临床科室各个病房的住院运行病历及门诊病历三，方案重点1.病历书写基本规范；
2.体现医疗质量内容
3.关系到病人的医疗安全及知情同意权内容
1四；方案组织实施
（一）病历评审小组成员组长：寇永宁
副组长：
白剑军
万玉丽
成员：
杨萍
邓清云
乔广发
白兴勇
赵桂珍
胡全斌
徐勇
刘俊华
侯立强
刘建红

王永平
吴志强
李彦飞
备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历（每个科室至少有科主任一人参加）
（一）工作职责
病历评审小组在组长的领导下进行工作，根据上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的医疗工作实际情况，随时对各项医疗工作的质量进行客观的分析、评价，并提出奖惩办法及改进措施，定期将本院医疗工作的质量问题向院长汇报。
（二）方案考核内容
1.门诊病历书写严格按照《病历书写基本规范》要求书写。⑴医务科每月抽查各专业5份病历和处方。连续3次不合格停止处方权。
（2）展示多次出现的不合格病历和处方。（3）申请单和报告单由医务处每月抽查。
2.除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统
2主要抽查手术后的病历。
存在以下14种情况者单项否决。存在单项否决之一者为乙级病历；存在三项单项否决缺陷或缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）为丙级病历。存在单项否决的病历不再进行运行病历质量考核。
（1）缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）与诊疗计划；
（2）缺由主治医师以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）；
（3）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上查房记录；（4）缺手术记录；
（5）死亡病历缺死亡前的抢救记录；
（6）开展新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认；
（7）缺有创检查（治疗）同意书或缺患者和/或委托人的签字；（8）缺对诊断治疗起决定作用的辅助检查报告单；（9）缺整页病历记录造成病历不完整；（10）有明显不正确涂改；
（11）在病历中模仿他人或代替他人签字；（12）缺手术同意书或缺患者和/或委托人的签字；（13）未按规定时限完成各种病程记录（14）严禁拷贝病历导致错误甚至出现笑话
2、无单项否决病历按照我院《住院病历评分标准》进行质量评分。
（1）各科室每月自查在院病历5份，自查归档病历10份，并做好记录报医务科备查。
（2）医务科每月抽查各科在院病历10份。（3）病历甲级率﹥95℅.（4）病历归档时间符合病历管理规定。
（5）上级医师在病历管理规定所要求的时间内完成对下级医师所写病历的修正工作。
（6）定期展示多次出现的不合格病历。
五，整改措施
（一）将市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》印发每科一份，与《病历书写规范》结合起来，进行一次系统学习，达到人人了解和掌握病历，处方的书写标准要求，严格按规范书写。
（二）成立病历评审小组委员会，增加医疗质量管理人员，监督人员，加强医疗质量和医疗安全管理与监督力度。出现丙级病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚，院内通报批评，取消当年科室医疗安全奖和个人突出贡献奖的评选资格及职称晋升资格；进修医生取消进修资格；研究生报临床医学院备案，推迟毕业。主治医生经培训后去病案室查归档病历30份，如有不服从者，吊销处方权，调离临床岗位培训学习，直至改正为止。
4出现乙级病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚外，发现1份乙级病历，全院通报批评；责任主治医生须参加终末病历质量检查，1份乙级病历的责任主治医师完成10份终末病历质量检查；两份乙级病历者的责任主治医师完成20份终末病历质量检查，以此类推。如有不服从者，吊销处方权，调离临床岗位培训学习，直至改正为止。
（三）制定尊重病人知情同意权，加强医患沟通制度。知情同意权在发生医疗事故争议时对是否存在医疗过失的举证起着其他证据难以替代的证明作用。因此要求严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》书写要求进行，现医务科印制了部分医患沟通记录表供临床使用。
（四）实行处方点评制度，每月对处方检查结果进行分析统计，找出主要存在的问题，将其作为下一月检查要点，结合医院新标准、针对部分经常出现处方问题的医生，单独谈话指导，督促其改正，对多次提醒仍不能达标者，给予重罚。对出现不合理用药、滥用抗生素行为的医生给予警告和相应的经济处罚。
（五）方案质量检查院科两级均要有专人具体负责，医务科对全院病案质量进行检查，将检查结果报送病案管理委员会分析，及时不足予以整改，重点加强对危重病人的管理，避免医疗隐患，确保医疗安全。严格按照《院科两级病历质控》要求每位医生自查，科室负责人检查，分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，对出现的问题提出整改意见，并督促落实情况。对存在
5问题比较多且流于形式落实不到位的科室及人员、进行通报批评。
（六）调整、修订医疗质量考核办法和考核标准。住院病历存在重大缺陷和死亡病历中问题较多的情况。医院一手抓考核，逐级不间断抽查，考核病历。一手抓改革工作程序，制定《XX县区人民医院住院病历质量评价标准》发现问题及时通报并纳入考核，对照医院有关规定，兑现奖惩。
本方案由病案质量管理小组负责解释
XX县区人民医院
二0一三年三月二日
第四篇：千分制考核用于医院质量全面管理千分制考核用于医院全面质量管理的效果
张先祥赖登祥石朝凯
医院质量缺陷是永远存在的，系统分析缺陷产生的原因，主要缺陷的分类，用量化评分的方式进行统计分析，对缺陷进行适度的处理，减少缺陷的发生，从而提高医院的质量和安全。我们医院经过系统研究医院缺陷，在借鉴其他医院质量管理办法的基础上，结合前期的《医疗质量缺陷管理办法》，探索出千分制用于医院质量的全面管理，将各种制度、职责、规范的落实转化为缺陷管理，按照pdca循环在实施过程中不断修订和完善，期望探索一套医院质量管理行之有效的办法。
一、医院质量缺陷及量化评分
医院全面质量包括科室行政管理、医疗管理、护理质量、科研教学管理，医院感染管理，门诊管理，设备管理，医保管理，满意度，效率效益指标等多方面。科室行政管理包括科务管理、安全管理、工会工作、精神文明、医德医风、物价管理、预防保健、物价、信息管理等方面。在各种质量点上都可能存在缺陷，而每种缺陷均需量化，如何量化。我们将一般缺陷定义为1分，轻微缺陷为0.5分，易反复发生的轻微缺陷为0.2分，较大缺陷扣2分，严重缺陷扣5-10分，重大缺陷实行单项一票否决。在将不同门类的质量缺陷进行量化时必须注意同样1分的科比性，避免出现太大的偏差。
二、千分制的构成
在不同的学科千分制的构成是不同的，所有临床和医技科室中相同的在四个方面：科室行政管理120分，医疗管理240，科研教学管理100分，效益效率指标180分。不同的体现在临床内外科、急诊科类：门诊工作60分，医院感染管理100分，医保管理120分，设备管理80分。医技类：医院感染管理40分，临床满意度20分，设备管理300分。涉及护理单元的护理管理100分。
自2014年年初，医院以国家医疗卫生行业管理相关法律规范、2011年卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》，医院现行制度规定及《医疗质量缺陷考核细则》为参考依据，结合医院医疗工作的实际情况和各学科专业特点，质控部牵头多部门历时一年经过15次整理、分析、汇总、讨论与修订，最终制定了《千分制综合管理细则（2015试行版）》。
三、千分制考核实施办法
为了将千分制考核落实到医院全面质量管理中去，质控部会同多部门制定出台了《千分制综合管理细则考核实施办法》，以文件的形式明确不同部门的职责，质控部是千分制综合管理细则的牵头部门，总院各职能部门及分院综合办公室、医疗办公室是考核部门。执行范围为全院临床内外科、医技、麻醉手术室、急诊科。
考核分为月考核和年度考核，日常工作为月考核项目，阶段性工作为年度考核。月度考核评分每月5日前由各考核部门主任签字，通过oa系统报分管院领导签字，汇总到质控部，经院
情通报会通报并公示，质控部主任签字后送院长审签，转送绩效管理办公室执行。年度考核评分在1月30日前完成报送。
四、工作推进
（一）宣讲与培训。全院开展了5次千分制考核专题宣讲培训，全院职工进一步认识了质量与安全指标量化考核的重要性，理解了条款设臵的科学性及严谨性，熟悉了细则的考核标准，便于科室管理与个人规范评价工作的开展，使得这一新的管理办法得到广泛的接受和认同，避免了消极对抗情绪的产生。
（二）考核试行与实施。2015年1月，全院正式实施千分制考核。3月，千分制考核结果正式与绩效挂钩，月考核实行缺陷累计扣分，单项扣分不设上限，与当月绩效挂钩，扣分将按照100元/分进行绩效扣罚；年考核实行千分制评分，与科室考评、评先评优、年终绩效挂钩。
（三）专题推进与规范。医院召开了千分制考核工作专题推进会，重点解决考核工作中存在的问题，切实规范、完善与推进了千分制考核工作，截至目前全院运行良好，效果显著，有力推动了医疗质量、医院管理的科学规范和运行高效。
五、实施效果
经过前期充分的准备，全员培训及职能部门多次沟通协调，半年时间运行，千分制考核办法得到各个职能科室充分的应用，受到全院临床科室科室主任高度的关注，对医院的管理产生了重大的影响。
全院累计缺陷扣分1月741.8分，2月655.9分，3月595.8分，4月430.4分，5月714.3分，6月410.95分，7月503.5分，8月346.0分。
通过对近半年全院缺陷扣分情况总结分析发现。（1）扣分呈逐月波动趋势，每月都可以总结分析得到当月主要问题或重大缺陷，并针对主要问题或重大缺陷等做全院专项治理或督查整改。（2）凡是千分制考核中当月发生过扣分的主要问题或重大缺陷，次月均有明显好转，形成了对管理的高度响应，引起了全院医务人员的高度重视。（3）科主任、护士长参与千分制考核的积极性明显增强，每月及时查询科室扣分情况，作为科室量化管理的重要抓手，积极改善质量，降低缺陷。（4）2015年1-8月全院纠纷投诉率同比下降了3.7%，满意度同比增高了3.1%。
六、存在的问题
（一）千分制考核还需在实践中不断改进与完善。千分制综合管理细则是为保障各项制度落实所进行的缺陷管理，并不代替现行的各项制度。研究认为，采取适当的考核评价体系是提高医疗质量管理的重要手段之一。当然作为一种质量评价体系，还存在内容及操作的不足之处：（1）部分千分制考核内容待试行后修订；（2）有些适合总院的条款标准对分院不适宜；（3）考核部门考核力度参差不齐，扣分最多的是医务部，其次是护理部，部分部门有时一月没有扣分或者扣分很少，导致考核不均衡，另一方面也削弱了细则的管理作用；（4）存在部分扣分漏报或未报的情况；
（5）部分职能部门报送考核结果不及时，或数据错误影响执行。这些不足之处需在以后的实践中不断改进与完善，以适应医疗质量控制侧重点的不同及不断变化的医疗环境，最终达到不断提升医疗质量、保证医疗安全的目的。
（二）缺陷的系统改进。零缺陷一直是管理者追求的最高目标。在今后工作中，我们还需要继续在实践中总结、在实践中创新、在创新中改进，丰富并完善千分制考核工作，不断探索新的措施和方法，以系统改善为重心，以零缺陷为追求目标，最终将制度管理、缺陷管理融入人文管理，形成独具本院特色的质量缺陷管理文化，切实促进医院质量持续改进，确保医院质量控制与安全管理上一个新台阶。
第五篇：全面质量管理考核办法全面质量管理考核办法
第一章总则
第一条。根据卫生部关于开展“三好一满意”工作管理要求，切实落实以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位的指导思想，结合医院考核规定，为确保医院各项考核指标及年度奋斗目标顺利完成，特制定本办法。
第二条。坚持以病人为中心，以“质量、安全、服务、效益”为重点，以约束与激励机制为手段，充分调动全院职工积极性，强化管理，狠抓各项规章制度的贯彻落实，依法治院，树立良好的医院品牌、形象和信誉，实现向质量、安全、服务要效益的目标。
第三条。按照（集团）公司对医院的政策。将管理要素、责任要素、技术要素、风险要素纳入分配，建立起重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜的工资分配制度。
第四条：进一步深化劳动人事制度改革，根据医院建设、发展和社会需求，逐步优化机构设置和人员编配，做到因事、因岗设人，考核上岗，动态管理
第二章：全面质量管理考核办法
第五条、年度考核指标
1、完成医院考核指标；
2、诊断符合率≥％；
3、住院病人转院率≤％；
4、病床使用率≥；平均住院日≤天；
5、患者满意度≥%
6、医保工作达到上级考核要求；减少医保违规现象，杜绝严重违规发生。
7、减少医疗纠纷，杜绝重大医疗纠纷和医疗事故；""""""""""".第六条：
为加强全面质量管理考核工作，医院成立全面质量管理考核委员会
主任：副主任：成员：
全面质量管理考核委员会下设六个检查组，即：
（1）、医疗医技质量检查组
组长：成员：
（2）、护理质量检查组：组长：成员：（3）、医院感染和传染病管理检查组
组长：
1成员：（4）、后勤质量检查组：
组长：成员：
（5）、医德医风、服务质量检查组：
组长：
成员：
（6）、规章制度、劳动纪律检查组：
组长：成员：
第七条：全面质量管理考核委员会职责
1、负责绩效考核规章制度的制定、修改、完善；
2、负责对各科室、门诊部全面质量管理考核的执行情况进行监督、检查、考核。
3、具体要求：
⑴、每月各个检查小组组织质量检查和抽查，对检查出的问题根据本细则提出处理意见与建议；
⑵、每月上旬召开医院全面质量管理考评例会，对上月全面质量管理的执行情况进行考评。（有事者必须请假，未到会者每次扣奖10元）。
4、全面质量管理考评委员会每半年召开一次小组成员会议，对各小组的督促、检查工作进行评比。检查结果纳入全面质量管理考核。
第八条、全面质量管理考核细则
一、目标责任考核
1、医院未完成公司下达的绩效考核指标，公司按相关办法考核扣减医院绩效工资，医院对未完成考核指标的科室相应减发绩效工资；
2、科室未完成年度考核指标中的一项或多项，根据权重，由医院绩效考评委员会根据具体情况确定扣减科室绩效工资。
3、对管理和效益好的科室，由医院绩效考评委员会考核确定，实行年终一次性奖励。
4、科室考核的主要内容
⑴、临床科室。在实行科室成本核算与绩效考核分配管理办法的基础上，主要考核各科室管理工作质量、出院患者平均住院日、病床使用率、门诊与住院综合药占比、医保患者住院均次费用、其他成本考核指标。同时考核诊断符合率、治愈好转率、抢救成功率、医疗质量、医疗事故、医疗纠纷、传染病报告、行风建设、工作（人身）安全、队伍建设、科研论文、团结协作及其它科室管理工作等。
⑵、医技科室。主要考核管理工作质量、科室成本、工作数量质量、检查准确率、阳性率、医疗质量（含医疗事故、医疗纠纷）、行风建设、工作（人身）安全、队伍建设、科研论文、团结协作及其它科室管理工作等。
⑶、医院门、急诊。主要考核管理工作质量、科室成本、门诊人次、首诊负责制、急救工作、门诊病历书写、门诊就诊登记、处方合格率、传染病报告、医疗质量（含医疗事故、医疗纠纷）、行风建设、工作（人身）安全、队伍建设、科研论文、团结协作及其它科室管理工作等。
⑷、后勤科室：主要考核管理工作质量、科室成本、工作数量、质量、及
2时解决临床科室问题的效率、满足临床工作需要、物资管理、工作人身）安全、服务态度、服务质量、队伍建设、团结协作及其它科室管理工作等。
⑸、机关、职能科室。主要考核管理工作质量、职能履行情况、工作数量、质量和效率、廉政建设、法律法规执行情况、财务、物资、设备管理、公司及医院各项规定执行情况、服务态度、服务质量、工作（人身）安全等。
上述考核结果由医务科、护理部、办公室、人力资源部、财务科、医保办、信息科、药剂科、后勤等科室提供。
二、岗位职责考核
1、经科室考核不适合本岗位工作或完不成工作任务的职工，科室以书面形式对职工作出结论，上报医院研究同意后，可交回医院管理。医院对科室交回的职工，对其进行培训或者调整工作岗位，经医院调整工作岗位仍不能胜任的，根据劳动合同法第四十条第二款规定，医院提前30天以书面形式通知职工与其解除（终止）劳动合同，并按照劳动合同法规定支付经济补偿金。
2、院内转岗安排工作的人员，根据薪随岗变的政策，按新岗位计发工资。
3、实行《科级干部年度目标责任考核制度》，并实施科级干部年度述职考核制度，对年度目标责任考核未达标的，不参加优秀党员、先进工作者评选；年度考核不合格者，予以免职。切实建立起干部能上能下的用人机制。
三、医疗质量考核
努力提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗质量，提高医疗服务的安全性和有效性。确保各项规章制度和人员岗位责任制度落到实处。违者按照以下规定考核：
1、强化急诊意识，保证医疗抢救工作正常进行。因不负责任致抢救不及时，造成严重后果者，主要责任人按照《执业医师法》有关规定处理，并对责任科室扣减效益工资100-1000元。造成医疗事故按医疗事故有关规定处理。由医务科提供考核资料。
2、不执行首诊负责制，推诿病人，扣发责任者当月效益工资；造成恶劣影响的，按照有关规定进行处罚；受病人表扬的科室或个人，医院根据具体情况进行表扬和加奖。由医务科提供具体考核材料。
3、病历书写严格按照医院规定的《病历书写制度》执行，减少乙级病历，杜绝丙级病历。对达不到病历书写规定要求的，责任人按照以下规定扣减效益工资。
（1）、病历完成不及时，1份扣减效益工资10-50元；（2）、实习医师、见习期医师书写完整病历；住院医师书写入院记录；未按规定执行，1份扣减效益工资10-50元；
（3）、病历记录不实事求是，出现虚假病程记录，1次扣减效益工资50－100元；
（4）、上级医师查房记录、请会诊记录、会诊记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、出院记录、死亡记录等未按照规定执行者，1项扣减责任人效益工资10-20元；
（5）、知情同意书未按照规定填写的，1份扣减效益工资10-20元；（6）、对辅助检查资料不认真归档，不分析调整治疗方案不及时记录，发现1次扣减效益工资10-20元；
4、加强医疗质量管理，努力提高技术水平。严格执行医院各项规章制度和医疗技术操作规程，发生医疗差错，按以下规定处理：
（1）、一般医疗差错直接责任人，一次扣发效益工资100元。
3（2）、严重差错直接责任人，一次扣发效益工资200元或视其后果轻重给予院内待岗处理。
（3）、因医疗工作过失，造成医疗纠纷，医院对病人或家属给予经济补偿的，按照医疗赔付处罚规定执行。
（4）、严格执行首诊负责制、死亡病例讨论、术前讨论和手术审批、三级查房、查对、抢救、病历书写等有关基础医疗质量管理制度，上述其中一项未做到，视其情节轻重，扣减科室效益工资20-100元，情节严重者按有关规定严肃处理。
（5）、疑难危重病例讨论每月2次（以病房为单位），每少1次减效益工资30元；
（6）、接到危急值报告不及时处理和向上级医师汇报，会诊不及时或未按规定进行会诊的（正常工作日会诊必须由正、副主任医师、科主任、医生组长担任；其他时段由值班医生担任，有困难时请上级医师会诊），视其后果1次减发效益工资50-500元。
（7）、临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%；病房危重病人抢救成功率≥84%；手术前后诊断符合率≥90%；无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌技术操作符