前置胎盘教学查房.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,前置胎盘教学查房,前置胎盘教学查房,第1页,第,1,阶段,示教室讲述此次教学查房目标，前置胎盘是产科多见急诊，因其为无痛性重复阴道出血，因出血量较多，处理棘手，所以经过XX病人教学查房了解此次教学查房。,前置胎盘教学查房,第2页,第,2,阶段,来到病人床前问询病人普通情况，感激病人配合，说明目标。,前置胎盘教学查房,第3页,第,2,阶段,XX,住院医师汇报病史：孕妇,30,岁，孕,1,产,0,，因“停经3,2,+,3,周，重复阴道流血,2,月余”入院。平素月经规则，停经28+周本院查B超示：边缘性前置胎盘 臀位”。停经30+周因“阴道流血”于我院住院，予硫酸镁针静滴抑制宫缩效果差，予利托君保胎治疗、地塞米松促胎肺成熟及美洛西林静滴预防感染等治疗，10余天后病情好转出院，孕期动态检测超声，,C,反应蛋白，胎心监护，昨日前无诱因下出现阴道流血，色鲜红，自诉多于月经量，无腹痛，无阴道流液等。既往体健，,0,-0-0-,0,。查体：体温37摄氏度，脉搏84次分，血压12060mmHg,产科检验：宫高31cm，腹围87cm,胎位LOA，先露头，衔接未入，预计胎儿体重1,6,00g,胎心139次分，未及宫缩。阴道口可见少许鲜红色血迹。辅助检验：B超：双顶径8.3cm，股骨长径6.1cm,腹围26.3cm,羊水指数8.6cm,胎盘功效I+级，胎盘左后壁，下缘覆盖宫内，臀位。,HB:82g/l,初步诊疗：前置胎盘,G1P0,孕,32+3,周,LSA,待产 初产臀位 妊娠合并贫血,前置胎盘教学查房,第4页,入院后再次出血增多，考虑继续妊娠可能性小，急诊手术,术中情况：,术后诊疗：,术后处理：,当前普通情况：,查体：,前置胎盘教学查房,第5页,XX医生补充病史：患者保胎过程中因出现C-反应蛋白上升后予更换抗生素，现C-反应蛋白情况,XX医生补充病史：贫血纠正情况。,前置胎盘教学查房,第6页,第,3,阶段,来到示教室再次就前置胎盘进行回顾总结,前置胎盘教学查房,第7页,正常位置胎盘应附着在哪？,子宫,胎儿,胎盘,宫颈,脐带,前置胎盘教学查房,第8页,问题一：什么是前置胎盘,妊娠,28,周后，胎盘附着于子宫下段、下缘到达或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。称,前置胎盘,(placenta previa),。,前置胎盘教学查房,第9页,问题二：病因,高危人群：屡次流产及刮宫,高龄初产妇（35岁）,产褥感染,剖宫产史,多孕产次,孕妇不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女）,辅助生殖技术受孕,子宫形态异常,妊娠中期B超提醒胎盘前置状态等。,前置胎盘教学查房,第10页,可能与以下原因相关：,胎盘异常,受精卵滋养层发育迟缓,3,子宫内膜病变或损伤,1,2,内容,4,前置胎盘教学查房,第11页,可能与以下原因相关：,受精卵滋养层育迟缓,子宫内膜病变或损伤,1,2,内容,4,屡次流产及刮宫、产褥感染等，引发子宫内膜病变或损伤，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为摄取足够营养而扩大面积，延伸到子宫下段。,前置胎盘教学查房,第12页,胎盘异常,2,2,内容,4,正常胎盘 副胎盘 双胎胎盘,胎盘面积,较大,有可能延伸至子宫下段,或覆盖宫颈内口,前置胎盘教学查房,第13页,可能与以下原因相关：,受精卵滋养层育迟缓,受精卵滋养层发育迟缓,3,2,内容,4,受精卵抵达宫腔后，滋养层还未发育到能着床阶段，继续下移，,着床于子宫下段而形成前置胎盘。,前置胎盘教学查房,第14页,：问题三：分类：1.依据胎盘下缘与宫颈内口关系,部分性前置胎盘,边缘性前置胎盘,3,完全性前置胎盘,1,2,内容,4,前置胎盘教学查房,第15页,胎盘与宫颈内口关系，以处理前最终一次检验为准,胎盘下缘与宫颈内口关系可因宫颈管消失，宫口扩张而改变，如临产前为完全性前置胎盘，临产后因宫口扩张而成为部分性前置胎盘,前置胎盘教学查房,第16页,分类,前置胎盘教学查房,第17页,分类：2.依据疾病凶险程度,非凶险性,非凶险性,2,凶险性,1,2,内容,4,凶险性前置胎盘：前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，,发生胎盘植入危险约为50%,前置胎盘教学查房,第18页,临床表现,1,3,胎位异常,2,贫血、休克,1,无痛性阴道流血,经典症状：妊娠晚期或临产时，无诱因、无痛性重复阴道流血,前置胎盘教学查房,第19页,1.无痛性阴道流血,妊娠晚期或临产后子宫下段逐步伸展,胎盘不能对应伸展,胎盘与其附着处错位剥离，,血窦破裂出血,无,痛,性,阴,道,流,血,前置胎盘教学查房,第20页,阴道流血发生时间、频率、出血量多少与前置胎盘类型关系,类型,阴道流血,完全性前置胎盘,部分性前置胎盘,边缘性前置胎盘,时间,早,介于二者之间,晚,频率,频繁,介于二者之间,低,多少,多,介于二者之间,少,前置胎盘教学查房,第21页,1.无痛性阴道流血,1,部分性,边缘性,完全性,前置胎盘教学查房,第22页,体征,1,.,普通情况：贫血、休克,其程度与阴道流血量及流血连续时间呈正比。,2.腹部检验：,先露部高浮，胎位异常；,子宫大小与妊娠周数相符；,子宫张力正常；,宫底无上升；,腹部无压痛；,耻骨联合上有胎盘杂音；,胎儿窘迫,。,前置胎盘教学查房,第23页,诊疗,症状、体征,辅助检验,3,病史,1,2,内容,4,前置胎盘教学查房,第24页,1.病史,妊娠晚期或临产后突发无,痛性阴,道流血,每次出血量以及出血总量,3,屡次刮宫或屡次分娩史,1,2,内容,4,前置胎盘教学查房,第25页,2.体征,1,失血体征,：贫血貌，严重时出现面色苍白，四肢发冷，脉搏细弱，血压下降等,休克表现,。,2,腹部检验:,子宫大小与停经月份相符,；,可有胎头高浮、臀先露或胎头跨,耻,征,阳,性,；,子宫,无,压痛,，临产时,可扪及,阵发性,宫缩,，,间歇期能放松,；,出血多时,可,出现胎心异常,，,甚至胎心消失,；,胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方,闻及,胎盘血流杂音,。,阴道检验：,普通只做阴道窥器视诊，除外阴道内出血性疾病，不应行颈管内指诊。,前置胎盘教学查房,第26页,4.产后检验胎盘和胎膜,胎盘边缘陈旧性紫黑色血块,附着处即为胎盘前置部分,胎膜破口距胎盘边缘小于,7cm,则为边缘性或部分性前置胎盘,检验胎儿面边缘有没有血管断裂，有没有副胎盘,前置胎盘教学查房,第27页,3.辅助检验,（1）,B型超声检验：,最简单、最安全、最有价值,可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘关系；,超声诊疗前置胎盘还要考虑孕龄，妊娠中期B型超声检验发觉胎盘前置者应诊疗胎盘前置状态,。,（,2,）,磁共振检验,（,MRI,）,胎盘,妊娠,28,周前，胎盘几乎占据宫壁面积二分之一。,妊娠,28,周后子宫下段逐步形成，原呈前置状态胎盘可被动向上迁移而成正常位置胎盘。,前置胎盘教学查房,第28页,判别诊疗,脐带帆状附着、前置血管破裂,胎盘边缘血窦破裂,3,胎盘早剥,1,2,内容,4,阴道壁病变、宫颈病变引发出血,4,前置胎盘教学查房,第29页,对母儿影响,植入性胎盘,产褥感染,3,产时、产后出血,1,2,内容,4,早产及围生儿死亡率高,4,前置胎盘教学查房,第30页,预防,防止多产、屡次刮宫、降低剖宫产率、预防感染,戒烟、戒毒，防止被动吸烟,3,采取有效避孕办法,1,2,内容,4,及时就医，早期诊疗，正确处理,4,前置胎盘教学查房,第31页,抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。,依据阴道流血量、有没有休克、妊娠周数、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等而采取对应处理,治疗标准,前置胎盘教学查房,第32页,1.期待疗法,指征,孕妇,：,普通情况良好,阴道流血不多,。,胎儿,胎儿存活,孕周,3,4周,胎儿体重,2,0,00,克,。,前置胎盘教学查房,第33页,期待疗法,左侧卧位,，间断,吸氧,，,保持孕妇良好情绪,；,防止刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检验、,灌肠,等,任何刺激,；,适当应用地西,泮,等镇静剂,抑制宫缩,促胎肺成熟,纠正贫血,预防感染,。,前置胎盘教学查房,第34页,问题四：终止妊娠时机,（1）终止妊娠指征,重复多量出血甚至休克，不论胎儿是否成熟，为孕妇安全应终止妊娠；,妊娠36周以上；,胎儿肺成熟者；,妊娠34-36周，出现胎儿窘迫、胎心异常、监测胎肺未成熟者，经促胎肺成熟处理后终止妊娠；,胎儿已死亡或出现难以存活畸形。,前置胎盘教学查房,第35页,终止妊娠方式选择,1,剖宫产指征,完全性前置胎盘，,连续大量阴道流血,部分性、边缘性前置胎盘，,出血多，先露高浮，,妊娠36周以上，短时间不能结束分娩，,有胎心、胎位异常,测试测试测试,阴道分娩,边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，预计短时间结束分娩者。,可在备血、输液条件下人,工破膜，破膜后胎头下降,压迫胎盘前置部位而止血。,若破膜后先露下降,不理想，仍有出血,或分娩进展不顺利,前置胎盘教学查房,第36页,紧急转运,如患者阴道流血较多，怀疑凶险性前置胎盘，当地无医疗条件处理，应建立静脉通道，输血输液，止血，抑制宫缩，由有经验医师护送，快速转诊到上级医疗机构。,前置胎盘教学查房,第37页,知识拓展,凶险型前置胎盘临床特点,当既往有剖宫产史孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等，应该警觉前置胎盘发生，确诊需要影像学资料。当影像学证据表明患者胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊疗为凶险型前置胎盘。,前置胎盘患者发生产前出血早晚及出血量多少往往与前置胎盘类型相关，通常中央型前置胎盘产前出血早、出血量多，不过中央型前置胎盘患者孕晚期若无异常，阴道流血应警觉完全性胎盘植入。,前置胎盘教学查房,第38页,凶险型前置胎盘围术期处理,凶险型前置胎盘患者常出现严重产前、产时及产后出血、患者常继发休克、,DIC,，需要输血、急诊子宫动脉或者髂内动脉结扎、急诊子宫动脉栓塞及急诊子宫切除等办法，所以其围术期充分准备及恰当处理尤为关键。,对于凶险型前置胎盘择期剖宫产优于急诊剖宫产。术前应该充分预计手术难度，即使凶险型前置胎盘特指继发于剖宫产后覆盖子宫瘢痕前置胎盘，不过实际工作中若前置胎盘患者既往有子宫手术史如,:,屡次人工流产及清宫、子宫肌瘤挖除、子宫矫形手术等常伴胎盘植入，应该视为“凶险型前置胎盘”。另外患者既往下腹部开腹手术史伴盆腹腔脏器粘连，增加了术中出血及脏器损伤几率，也增加了手术难度。术前应该与患者及其家眷建立良好沟通，充分通知手术相关风险及可能采取办法,;,术前准备充分血液制品、建立良好静脉通道手术选择经验丰富产科医师及麻醉医师。,前置胎盘教学查房,第39页,凶险性前置胎盘处理,术中注意：充分子宫按摩，促子宫收缩，局部缝扎术,B-Lynch,缝合,子宫动脉结扎术,子宫动脉栓塞术,水囊压迫止血,宫腔沙条填塞术,前置胎盘教学查房,第40页,回顾总结,前置胎盘教学查房,第41页,