XX医院医疗系统医疗安全专项整顿活动方案XX年版.docx

XX医院医疗系统医疗安全专项整顿活动实施方案XX年版 第一篇：xx医院医疗系统医疗安全专项整顿活动实施方案2018年版xx医院医疗安全专项整顿活动实施 方案2018年版 为贯彻落实国家卫生计生委办公厅关于进一步加强医疗安全管理和凤险防范工作的通知（国卫发明电20175号，以下简称“通知”）和加强医持安全管理和风险防范有关工作视频会议（以下简称“视频会议”）精神，根据XX市卫生计生委的统一部署，结合我院实际，开展为期一个月的医疗安全专项整顿活动（以下简称“活动”）。实施方案如下。 一、活动目的 深入贯御落实医疗质量管理办法，进一步强化依法执业意识，落实主体责任，加强行业监管，努力解决当前我完医疗安全管理中存在的突出矛盾和问题，防范医疗安全风险，保障屋疗质量和医疗安全，切实维护好人民群众健康权益。 二、“活动”领导小组主 任： 副主任：成 员： xxx同志任办公室主任，负责日常事务。 三、活动内容 （一）开展医疗质量安全教育，提高安全责任意识1.组织专题学习。组织全院的医疗安全专题学习，重点对“通知”文件和“视频会议”精神进行再传达、再学习，绷紧医疗安全弦；对“活动”进行动员、部署，营造良好氛国;对本院存在的突出医疗安全问题进行剖析点评，提出对策和要求。 2.开展专题培训。对全院医务人员进行本专业医疗安全进行培训，特别对重点是科主任及医务人员进行开展医疗安全专题培训。重点就本院的医疗安全管理的薄弱环节、风险点，组织专题培训。 3.开展专题教育。组织全院职工，重点是职能科室人员、临床一线医务人员，开展医疗质量安全专题教育活动。有计划、有重点、分对象、分层次地组织学习培训，提高职工医疗安全意识和医疗行为规范化程度，增强职工参与医疗安全管理的自觉性和创造性，形成人人参与、从点滴做起的良好氛围。 （二）落实医疗质量安全制度，规范日常诊疗行为1.落实依法执业规定。全面贯彻执业医师法、医疗机构管理条例及其实施组则、护士条例、医疗质量管理办法、医院感染管理办法、处方管理办法;医疗机构临床用血管理办法、XX省医疗纠纷预防与处理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法等涉及医疗质量安全的主要法律、法规、规章及其他规规范性文件精神，不断提高医疗机构及医务人员的依法执业、诚信服务意识。 2.落实安全核心制度。严格遵守首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等医疗质量安全核心制度。 3.落实临床操作规范。医务人员要认真贯彻执行临床工作各项规范、指南、操作规程等，切实规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。特别是要贯彻落实各项医疗技术管理规范，重点是XX省实行备集制管理医疗技术目录（2015版）在列医疗技术，对于已开展却未向卫生计生行政部门各案或已备案却不具备相应医疗技术临床应用能力的医疗机构，县卫计委将从严、从速、从重查处。 4.落实三基三严要求。认真贯彻落实XX省临床实践技能培训和比武活动五年规划（2016-2020年），强化医务人员“三基三严”训练教育，夯实医疗质量安全基础，落实全员考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平。 （三）完善医疗质量安全管理，消除医疗安全隐患1.健全医疗质量管理组织体系。一是实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理第一责任人;临床科室及药学、护理、医技等部门主要负责入是本科室医疗质量管理第一责任人。二是组建医疗质量管理专门部门。二级以上医院应当设立医疗质量管理委员会，各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组。三是落实工作责任。医疗机构要建立健全医疗安全管理组织架构，制订并严格落实各级人员岗位职责。其中，医疗质量管理专门部门要切实履行医疗质量安全监测、预警、分析、考核、评估及反馈等工作职责。 2.丰富医疗质量要全管理手段。在用好用实三级査房、疑难病例讨论等医疗质量安全管理传统手段的基础上，结合医院评审要求，积极推广应用全面质量管理、质量环、品管圈、疾病诊断相关分组（drgs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等现代质量管理理念和方法，推行内容丰富、形式多样的质控活动，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好文化氛围。 3.强化重点环节重点部门管理。一是加題重点部门安全风险管理，重点加大对产房、新生儿室、手术宝、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、消毒供应室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防控力度，二是加强重点环节安全风险管理。重点加强围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。三是加强对药品和医疗器械临床应用的监管。落实关于进一步加强医疗机构麻醉药品和精神药品管理的通知（赣卫明电2016148号）、关子印发的適知（赣卫医字20178号）要求，全面加强毒麻精放药品安全管理，严格“五专”管理。同时，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品不良反应和医疗器械不良事件的报告及处置工作。 4.做好医院感染管理底线工作。一是认真贯彻落实好医院感染管理相关制度和规范。落实XX省医院感染质量控制评价标准（11个科室）、XX省基层医疗机构医院感染预防控制实施细则、XX省医疗机构外来医疗器械及植入物管理规定等省颁规定，特别是要认真执行消毒隔离和一次性耗材使用相关制度，遵守无菌操作规程，对发现的感染性疾病病例要及时采取相应消毒隔离措施，最大限度地减少医院感染的发生。二是建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制，重点加强手术室、icu、供应室、血透室等医院感染重点部门和手卫生、安全注射、内镜诊疗操作、医疗废物处置、呼吸机相关肺炎、导管相关血液感染、导尿管相关尿培感染、手术部位感染等重点环节管理。三是要提高风险识别能力。重点强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重点感染性疾病患者，尤其对涉及操作施围大、过程较复杂的有创操作患者，以及不同个体之间涉及体液接触的相关临床诊疗操作的患者的识别、监测与管控，坚决社绝医源性因素导致的疾病传播。 5.完善医疗安全管理工作机制。一是要建立健全本机构医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，形成医疗质量（安全）不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，作为本机构持续改进医疗质量安全的重要基础性工作。二是要建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段如强日常管理和监容检查，确保各項制度措施基实到位。三是要建立医行安全与风险管理体系，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程。 （四）强化医疗质量安全监管，健全责任追究机制1.建立医疗质量安全责任追究机制。加大监管工作力度，对疏于医疗质量安全管理、存在重大医疗安全隐患，或者发生重大医疗安全事件的科室和相关人员，要进行严肃处理，并从重追究科室负责人和分管院领导的责任。 2.加大职能部门监管力度。各职能部门要加大对各科室的监管力度，定期对各科室进行检查，对存在的问题进行促督限时整改，充分发挥监管职能、专业指导作用和智力支持功能。 3.完善信息报告制度。建立完善严格的医疗质量安全事件报告制度，并增强医疗质量安全事件处置能力。对出现医疗质量安全事件隐匿不报的，将严肃追究有关科室和人员责任。 三、实施步骤 （一）宣传发动阶段（2017年2月15日一25日）组织对“活动”开展进行动员和部署。制定本单位工作方案，召开专题会议进行动员和部署，落实责任分工，组织全体职工学习医疗安全管理法律、法规、规章和规范性文件，加大“三基三严”培训力度，落实各项临床诊疗操作规范。各科室组织开展本专业领域医疗安全管理专題培训。通过系统性学习讨论，有效提高我院职工的医疗质量安全意识。 （二）自查自纠阶段（2017年2月15日一28日）全院各职能部门及各科室，对医疗安全风险进行全面梳理排査，对照医疗安全管理的法律、法规、规章、规范性文件和各项临床诊疗操作规范，积极组织开展自查自纠。重点查找医疗质量管理薄弱环节和医疗安全风险隐患，对梳理排査出的问题，采取有效整改措施，严格整改时限，及时消除隐患，各科室建立整改台帐。2月27日交医务科。 （三）督查整改阶段（2017年3月1日一14日）各职能部门对各科室医疗质量管理薄弱环节和医疗安全风险隐患，对梳理排査出的问题，采取有效整改措施，严格整改时限，及时消除隐患，切实解决医疗质量安全管理中存在的突出矛后和问題，将督查整改阶段报各情况和整改台账报医务科。 （四）总结验收阶段。（2017年3月15日一20日）各科室对“活动”进行总结，树立先进典型，交流活动经验，宣传好经验好做法，并将“活动”中形成的一些好的制度、做法转化为医疗安全管理的长效机制。 四、工作要求（-）提高思想认识，落实主体责任 保障医疗质量安全是深化医药卫生体制改革的必然要求，是推进“健康江西”建设的基石，也是我院赖以生存的根本。落实责任分工，分解目标任务。各科室要切实履行本科室的医疗安全的职責，树立底线思维;强化主体责任意识，各科负责人为各科室医疗安全管理工作的第一责任人，筑牢红线意识。 （二）精心组织实施，有力有序推进 全院要按照本方案的要求，进行广泛宣传和动员，重点宣传“活动”的目的、意义、内容和要求，增强职工参与“活动”的主动性和自觉性;要认真组织学习培训，让广大干部职工进一步了解医疗安全管理相关法律、法规、规章和规范性文件的精神和各项临床操作规范的要求；要认真开展自查自纠和监督检查，实现以查促建、纠建并举；要把“活动”开展与医院评审、“进一步改善医疗服务行动”工作相街接，做到互为推动，互为促进，在全省医疗系统掀起医疗安全管理“大动员、大宣传、大讨论、大教育、大检查、大整改、大落实、大提高”的高潮。 （三）突出工作重点，确保取得实效 本院要聚焦三项重点，确保“活动”取得实效。一是聚焦重点问题，健全医疗质量安全管理体系，落实医疗质量安全核心制度，提升医疗质量安全事件预警和处置能力。二是聚焦重点科室。三是聚焦重点人群，提升医疗管理人员的科学管理水平，强化临床一线人员特别是新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员的医疗安全意识。 （四）强化责任追究，形成长效机制 要强化监督管理和责任追究，加大对事前责任追究力度，防患于未然;要保持高压态势，对违反相关法律法规、制度规范和存在重大医疗安全风险隐患的医疗机构依法依规从速、从严、从重进行查处，坚决预防和遏制医疗质量安全事件的发生。各地各单位在积极解决当前医疗安全管理问題的同时，又要者眼长远，以此次“活动”为契机，重视医疗管理人才的引进和培养，重视综合监管机制的构建，逐步建立和完善医疗安全风险隐患排查治理的长效机制。 第二篇：医疗安全专项整顿方案xxx人民医院医疗安全专项整顿方案 按照省市安排，根据医疗质量管理办法和国家卫生计生委办公厅关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知，结合我院实际，制定本方案。 一、总体要求 坚持以人为本，以提高人民健康水平为核心，以持续改进医疗质量和医疗安全，提升医疗服务同质化程度为工作目标，标本兼治、重在治本，完善监管，强化整改，消除隐患，切实保障人民群众就医安全。开展医疗质量安全集中整顿要与改善医疗服务行动计划、“平安医院”创建相结合，突出重点，务求实效。一是要加强宣传教育，提高思想认识，切实增强责任意识、质量意识、安全意识；二是要明确管理职责，落实管理责任，切实形成人尽其责，层层把关的责任管理体系；三是要强化整改，消除隐患，完善重点部门、重要岗位、重要环节、重点操作医疗质量安全的监管，切实保障群众就医安全；四是要强化制度落实，进一步完善医疗质量安全监管体系，形成长效机制，常抓不懈。 二、整顿范围和活动时间 活动时间2017年2月15日至3月15日 三、主要内容 加强医疗质量安全监管，落实医疗服务安全措施；强化制 1度建设，构建医疗安全与风险管理体系，突出重点部门、重点部位、重点环节和重点操作医疗安全管理；加强风险管理，消除安全隐患；严格履行监管责任，建立医疗质量安全责任追究机制，切实保障医疗质量和医疗安全。 （一）加强制度建设，确保落实到位。 1.健全医疗质量安全制度，并在诊疗活动中严格遵守。细化首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等18项医疗质量安全核心制度。 2.健全院、科两级医疗服务质量安全管理组织，加强组织领导，制定并严格落实各级人员岗位职责，落实院科主体责任。 3.完善规章制度和措施，定期开展医疗质量安全分析、评价，查找医疗质量安全隐患，针对问题制定并落实整改措施。 4.完善医疗纠纷防范和处置机制，制定重大医疗质量安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。 5.建立医疗质量安全事件信息采集、记录和报告相关制度，按照规定通过网络及时、准确、完整报告医疗质量安全事件。 6.落实防范非医疗因素引起的意外伤害事件措施和患者安全目标，鼓励自愿报告不良事件。 （二）加强风险管理，消除安全隐患。 21.建立健全本机构医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程。 2.加强围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。 3.认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施。 4.加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。 （三）突出管理重点，保障患者安全。 1.加强对于重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管理，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室、麻醉科、口腔科及实验室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范力度。要重点加强对针刺、小针刀等中医侵入性治疗操作，以及针灸针具、拔罐器具、药浴容器等器具消毒灭菌情况进行督导检查。 2.认真执行清洗、消毒隔离制度，落实医务人员手卫生规范，严格规范临床操作，遵守无菌操作规程，做到质量控制过程有记录和可追溯，最大限度地减少医院感染的发生。有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 33.强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原体的识别、监测与管控。遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”原则实施防护与隔离，采取有效措施，管理感染源、切断传播途径和保护易感人群。尤其对涉及操作范围大、过程较为复杂的有创操作，以及不同个体之间可能发生血液、体液、分泌物等接触的相关临床诊疗操作，要加大管理力度，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。 4.加强呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等医院感染控制工作，预防及控制多重耐药菌感染。 5.加强临床用药管理，保障用药安全。认真贯彻落实药品管理法抗菌药物临床应用管理办法医疗机构药事管理暂行规定处方管理办法抗菌药物临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范，定期开展处方点评，促进合理用药，保障患者用药安全。 6.医疗废物收集、转运、暂存管理规范。 （四）加强医疗技术管理，保证医疗技术临床应用安全、有效。 1.健全并落实医疗技术临床应用管理规章制度、手术分级制度。认真梳理本机构开展限制临床应用医疗技术项目，建立医疗技术管理档案，实行手术分级授权动态管理。 2.开展限制临床应用技术要符合相关规定。 43.建立医疗技术临床应用评价机制，开展医疗技术临床应用评估，确保临床应用安全性、有效性和适宜性。 4.定期向卫生计生行政部门报告限制临床应用医疗技术的临床应用情况：包括诊疗病例数、死亡例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、平均费用、平均住院日、随访情况、医疗纠纷发生情况等。 5.杜绝违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术，不使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动。 （五）加强教育培训，营造安全文化 1.开展全员职工医疗质量安全教育，提高医务人员质量安全意识和风险防范意识。 2.建立岗前培训制度，重点关注新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等人员的岗前培训，抓好薄弱环节。 3.强化全院、全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平。 4.形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好文化氛围。 四、保障措施 （一）严格监管责任。医院行政科室要切实履行监管职责，指导各科室做好医疗安全管理和风险防范各项工作，建立医疗安全责任追究制度。要对专项整顿做出安排部署，制定具体方 5案，明确责任，加强监管，切实做到“领导到位、措施到位、责任到位、工作到位”，抓好落实。 （二）加强督导检查。整顿集中活动月期间，院领导要围绕专项整顿的主要内容和要求，加强组织领导和督导检查，深入一线，发现问题，及时整改，确保各项措施落实到位。 2017.2.21 第三篇：医疗安全专项整顿方案医疗安全专项整顿方案 为进一步加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，切实维护好人民群众身体健康和生命安全，认真落实市卫生计生委市医疗安全专项整顿方案和我县卫生计生局县医疗安全专项整顿方案精神，健全医疗质量控制体系和医疗安全监管体系，持续改进医疗质量，保障医疗安全，认真开展医疗质量与安全管理综合整治活动。为确保活动取得实效，结合我院工作实际，制定本整顿方案。 一、活动目的 通过开展医疗质量与安全管理综合整顿活动，进一步强化广大医务人员全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，增强医务人员职业道德、职业纪律和职业责任意识，树立良好的医德医风，切实保障人民群众就医安全；强化整改，消除隐患，完善重点部门、重要岗位，重要环节，重点操作医疗质量安全的监管，切实保障群众就医安全；进一步建立健全规章制度，完善组织管理结构，改善服务态度，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生。 二、成立专项整顿活动领导小组 组长：院长 副组长：副院长成员：各科室主任 领导小组办公室设在医务科，医务科牵头负责综合整治活动的组织及实施。 三、整队范围 医院各科室 四、整顿内容 （一）抓制度建设，促医疗安全 1.健全医疗质量安全制度，并在诊疗活动中严格遵守。细化首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度，急危重患者患者抢救制度，术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等18项医疗治疗安全核心制度。在坚持上级医师查房制度的基础上，落实行政查房制度。 2.完善规章制度和措施，定期开展医疗质量安全分析、评价，查找医疗治疗安全隐患，针对问题制定并落实整改措施。 3.完善医疗纠纷防范和处理机制，制定重大医疗质量安全事件，医疗事故防范预案和处理程序。 4.落实防范非医疗因素引起的意外伤害事件措施和患者安全目标。 （二）加强风险管理，消除安全隐患。 1.完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程。 2.加强围产期安全、围手术期安全、有创操作。 3.认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施。 4.加强对药品和医疗和医疗器械临床应用的监管，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处理工作。 （三）突出管理重点，保障患者安全。 1.加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，重点加强手术室、消毒供应室、新生儿病房、重症监护室、感染性疾病科、产房、口腔科、血液透析科的管理，有效预防和控制院内感染。 2.认真执行清洗、消毒隔离制度，落实医务人员手卫生规范，严格规范临床操作，遵守无菌操作规程，最大限度的减少医院感染的发生。有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，一次性使用的医疗器具、器械不得重复使用。 3.强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性病原体的识别、监测与管控。 4.加强呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等医院感染工作，预防及控制多重耐药菌感染。 5.加强临床用药管理，保障用药安全。落实处方点评制度，做到处方书写规范，药物使用合理，与临床诊断相符。实施临床药学服务，指导临床合理用药。认真贯彻落实药品管理法抗菌药物临床应用管理办法医疗机构药事管理暂行规定处方管理办法抗菌药物临床应用指导规则麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范，定期开展处方点评，促进合理用药，保障患者用药安全。 （四）加强医疗技术管理，保证医疗技术临床应用安全、有效。 开展限制临床应用技术要符合相关规定，开展医疗技术临床应用评估、确保临床应用安全性、有效性和适宜性。不使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动。 （五）加强教育培训，营造安全文化。 围绕医疗质量与安全管理综合整治活动主题，采取多种形式广泛宣传整治活动的意义，营造人人知晓、积极参与的良好氛围，达到思想重视、排查彻底、整改有力；分级分层开展全员培训，利用院周会、医疗质量专题会、科室晨会等形式开展医疗质量与安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识。同时，切实加强管理人员责任心、管理意识及管理技能培训，提高医院医疗质量与安全管理水平。 加强院内培训、全员“三基”“三严”培训。 五、保障措施 （一）严格监管责任。本次专项整顿的责任主体是医院各科室，各科室要切实做好医疗安全管理和风险防范各项工作，建立医疗安全责任追究制度。要对专项整顿做出安排部署，明确责任，责任到人，加强监管，切实做到“措施到位、责任到位、工作到位”，抓好落实。 （二）加强督导检查。各科室要围绕专项整顿的主要内容和要求，发现问题，及时整改，确保各项措施落实到位。院部将组织整顿小组，对各科室进行督导和抽查，对措施不到位、责任不落实的科室将追究责任。 （三）及时报送信息。2017年3月30日前，各科室要将专项整顿的总结电子版报医务科。 2017年3月1日 第四篇：2017顶山医疗安全专项整顿活动实施方案2017医疗安全专项整顿活动实施方案 为了切实规范诊疗行为，不断提高医疗质量，确保医疗安全，维护人民群众的健康权益，根据市卫计局XX县区医疗质量安全专项整顿工作方案精神，结合医院实际，制定本方案。 一、指导思想 坚持以病人为中心，深入查找安全隐患，提高安全意识，改进安全管理，提高服务质量，努力为人民群众提供安全、有效、方便的医疗服务。 二、整顿目标 通过开展专项整顿，进一步强化医院领导干部和广大医务人员质量安全意识，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，增强医务人员职业道德、职业纪律和职业责任意识，进一步建立健全规章制度，完善管理组织，改善服务态度，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全。 三、整顿范围 全院各临床医技科室以及其他科室。 四、整顿原则 （一）、医疗质量安全专项整顿与“抗菌药物专项整治”、“平安医疗创建”等活动相结合。进一步细化工作措施，扎实开展医疗质量安全专项整顿。 （二）、全面梳理和重点整顿相结合。坚持“安全第 一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查临床科室、辅助科室、实验室和 后勤安保等部门的质量和安全隐患，重点整顿医疗质量安全管理漏洞、薄弱环节和违法违规执业行为。 （三）、医疗机构自查与部门督导检查相结合。各科室按照本方案，对医疗质量安全的薄弱环节和管理漏洞进行自查，制定整改措施并认真整改落实。医务科在科室及部门开展自查、整改的基础上，对科室进行督导检查。 （四）、广泛动员使全院领导干部，医务人员、后勤人员都参与到医疗质量安全整顿中来。同时开展广泛深入的社会宣传，引导社会关注和监督，营造良好的活动氛围。 五、整顿内容 （一）规范执业行为 1、查医务人员执业资格。临床、b超、心电图、x线放射、磁共振等医务人员的执业范围、执业地点是否符合执业要求。 2、查医疗行为。义诊、性病诊疗活动是否经行政主管部门批准，母婴保健技术服务是否具有资质，药械是否符合购进、存储、保管和使用规定，非医用产品是否在有效期内，医疗收费项目是否详细，是否出具收据。 （二）改进医疗质量 1、查13项医疗核心制度落实。针对13项医疗核心制度开展全院病历书写规范大检查、医疗核心制度大考核和医疗救治演练活动，全面落实医疗核心制度。重点对首诊负责制，病历书写，交接班制度进行检查落实。 2、查医疗技术临床应用，建立严格的医疗技术准入和管理制度。 3、查医疗质量管理与质控体系。院内医疗质量管理委员会对每起医疗纠纷组织讨论和研判，对已发生的医疗纠纷全部责任认定和责任追究到位;医务科每周、每月、每季度分析汇总医疗纠纷发生情况，提出医疗质量改进措施，向全院各科室通报;各科室质控员对每起医疗纠纷进行分析，找出存在的问题，组织科室医务人员讨论，提出整改措施。 4、查诊疗服务行为。严格执行临床技术操作规范、临床诊疗指南、处方管理办法等规章，规范推行临床路径和单病种质量控制，规范高值耗材的采购、登记、保管、发放、使用和处置。 5、查抗菌药物临床合理应用。查抗菌药物临床应用相关指标。门诊患者抗菌药物比例第22页 共22页