后路间接减压内固定治疗胸腰椎爆裂骨折.pdf

书书书 ：临床论著后路间接减压内固定治疗胸腰椎爆裂骨折李招胜，朱大安，何勇摘要：目的探讨后路间接减压内固定治疗无神经损伤症状伴椎体后上缘骨折块的胸腰椎爆裂骨折的临床疗效。方法采用后路间接减压内固定治疗 例无神经损伤症状伴椎体后上缘骨折块的胸腰椎爆裂骨折患者。记录椎管占位率、椎体压缩率、角及并发症发生情况。结果患者均获得随访，时间 个月。无感染、断钉、迟发性神经损伤等并发症发生。术后 及 年 角、椎体压缩率、椎管占位率均较术前明显减小（），术后 年与术后 角、椎体压缩率比较差异均无统计学意义（），术后 年椎管占位率较术后 减小（）。结论对于无神经损伤症状伴椎体后上缘骨折块的胸腰椎爆裂骨折，通过后路间接减压内固定复位椎管占位骨折块并通过后期的椎管重塑，能够取得良好的临床疗效。关键词：胸椎；腰椎；脊柱骨折；椎体后上缘骨折块；内固定中图分类号：；文献标识码：文章编号：（），（，）：，（）；，（）；，（），：；作者单位：绍兴市中心医院骨科，浙江 绍兴 作者简介：李招胜，男，主治医师，主要从事脊柱及创伤研究，：胸腰椎爆裂骨折是临床比较常见的脊柱损伤，在屈曲轴向压缩暴力导致的骨折患者中往往会在伤椎后上缘与椎弓根之间出现一个梯形的椎体后上缘骨折块，爆裂骨折不稳定且椎体后上缘骨折块侵占椎管压迫硬膜囊，存在较高的神经损伤风险，通常需要手术治疗。对于存在神经损伤症状的患者往往行直接减压手术，然而对于无神经损伤症状伴椎体后上缘骨折块的胸腰椎爆裂骨折是否需直接减压手术则存在争议。年 月 年 月，我科采用后路间接减压内固定治疗 例无神经损伤症状伴椎体后上缘骨折块的胸腰椎爆裂骨折患者，本研究探讨其疗效，报道如下。材料与方法 病例资料本组 例，男 例，女 例，年龄 岁。均无神经损伤症状。致伤原因：高处坠落伤 例，车祸伤 例，摔伤 例。骨折分布：例，例，例，例，例，临床骨科杂志 ；（）例。检查显示椎管占位骨折块均为梯形的椎体后上缘骨折块。骨折 分型：型例，型 例。受伤至手术时间 。手术方法全身麻醉。患者俯卧位，腹部悬空，以伤椎为中心进行标记。采用后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，在棘突中线旁开 左右纵行分离多裂肌、最长肌间隙，暴露伤椎及上下椎体的小关节及横突。定位横突平分线与关节突外侧缘线的交点进行开口，用开路锥开路，探针探查钉道确保为骨壁，插入定位针，臂机透视满意后用丝攻进行攻丝，再次探针探查钉道五壁完整，置入椎弓根螺钉。安装预弯的连接杆，拧紧固定螺钉的尾端尾帽，大力持棒钳固定于连接杆，撑开器放置于大力持棒钳和伤椎上位椎体的椎弓根钉之间，向头端撑开恢复伤椎椎体高度，透视确认椎体高度恢复及内固定位置满意。冲洗并放置引流管，逐层缝合切口。术后处理常规使用药物镇痛。预防性使用抗生素 。术后 内拔除引流管。患者术后第 天在床上进行下肢活动功能锻炼，周后卧床进行腰背肌功能锻炼，卧床休息 周后佩带支具下床活动，待骨折愈合后去除支具进行完全负重活动。术后定期门诊复查。观察指标 临床指标：手术时间，术中出血量，并发症发生情况。影像学指标：椎管占位率（影像中骨折块侵入椎管的最大面积 相邻上下位椎体椎弓根高度中点轴位骨性椎管面积 ），椎体压缩率（伤椎椎体前缘高度 伤椎上、下椎体前缘高度平均值），角。统计学处理采用 软件进行统计学分析。计量资料以珋 表示，比较采用 检验。结果患者均获得随访，时间 个月。手术时间 （），术中出血量 （）。术后患者疼痛均明显缓解，无感染、断钉、迟发性神经损伤等并发症发生。术后 及 年 角、椎体压缩率、椎管占位率均较术前明显减小（），术后 年与术后 角、椎体压缩率比较差异均无统计学意义（），术后 年椎管占位率较术后 减小（）。见表 。典型病例见图 。讨论在屈曲轴向压缩暴力导致的胸腰椎爆裂骨折中，出现椎体后上缘梯形骨折块的概率很高，这是引起胸腰椎爆裂骨折椎管占位的主要因素。椎体后上缘骨折块的形成机制目前尚不清楚，有学者 认为，椎体内的骨小梁从椎弓根起源，沿放射状向椎体前方分布，椎体后壁椎基静脉孔区是力学薄弱区，在剪切力的作用下，梯形骨折块的骨折线大致和骨小梁平行，在椎体脆弱的中间层即椎基静脉孔区断裂，最终形成梯形的骨折块。胸腰椎爆裂骨折椎管内有占位骨折块存在神经压迫及损伤的风险。对无神经损伤症状的患者，临床上对骨折块占位达到多大程度需行直接椎管内减压手术仍存在争议。后路椎板切除直接减压手术需破坏椎体后方结构，影响脊柱稳定性，且减压手术时间长，出血量较多。后路间接减压手术利用椎弓根螺钉系统的轴向撑开，在恢复椎体高度及脊柱生理曲度的同时，通过椎体终板及纤维环的牵拉，后纵韧带绷紧的张力使椎体后缘骨折块产生向前的推力复位，又被称为韧带整复作用，从而达到椎管间接减压的目的。本研究结果显示，术后 及 年椎管占位率较术前均明显减小，说明通过间接减压能有效复位椎管内骨折块。术后 年椎管占位率较术后 进一步减小，表明随着时间的推移，椎管内骨折块可发生吸收和椎管重塑，有研究 也发现类似结果。但目前骨折块吸收与椎管重塑的具体机制尚不清楚，研究发现，术后骨折块吸收重塑与椎管内占位骨折块的类型关系密切，椎管内占位骨折块为粉碎型时，术后骨折块吸收重塑效果更好。椎体后上缘骨折块的吸收及椎管重塑有效扩大了椎管面积，避免远期迟发性神经症状的发生。本研究中无迟发性神经损伤等并发症的发生。另外，表 患者手术前后影像资料比较 ，（珋 ）指标术前术后 术后 年 角（）（）（）（）椎体压缩率（）（）（）（）椎管占位率（）（）（）（）与术前比较：；与术后 比较：临床骨科杂志 ；（）图 患者，女，岁，椎体爆裂骨折，分型 型，行后路间接减压内固定手术治疗 术前 线片，显示 椎体压缩明显，后凸畸形；术前 ，显示 椎管内可见占位骨折块；术后线片，显示 椎体高度较术前恢复，后凸畸形减小；术后 ，显示 椎管内占位骨折块较术前复位，椎管占位减小；术后 年 ，显示骨折块吸收，椎管重塑；术后 年拆除内固定后 线片，显示 椎体高度良好，椎体高度较术后 未见明显丢失，后凸畸形较术前减小图 患者，女，岁，椎体爆裂骨折，分型 型，行后路间接减压内固定手术治疗 术前 线片，显示 椎体压缩明显，后凸畸形；术前 ，显示 椎管内可见占位骨折块；术后 线片，显示 椎体高度较术前恢复，后凸畸形减小；术后 ，显示 椎管内占位骨折块较术前复位，椎管占位减小；术后 年 ，显示骨折块吸收，椎管重塑；术后 年拆除内固定后 线片，显示 椎体高度良好，椎体高度较术后 未见明显丢失，后凸畸形较术前减小图 患者，女，岁，椎体爆裂骨折，分型 型，行后路间接减压内固定手术治疗 术前 线片，显示 椎体压缩明显，后凸畸形；术前 ，显示 椎管内可见占位骨折块；术后 线片，显示 椎体高度较术前恢复，后凸畸形减小；术后 ，显示 椎管内占位骨折块较术前复位，椎管占位减小；术后 年 ，显示骨折块吸收，椎管重塑；术后 年拆除内固定后 线片，显示 椎体高度良好，椎体高度较术后 未见明显丢失，后凸畸形较术前减小临床骨科杂志 ；（）图 患者，女，岁，椎体爆裂骨折，分型 型，行后路间接减压内固定手术治疗 术前 线片，显示 椎体爆裂骨折，椎体高度丢失明显；术前 ，显示 椎管内占位骨折块，压迫硬膜囊；术后 线片，显示 椎体高度较术前恢复；术后 ，显示 椎管内占位骨折块较术前稍复位；术后 年拆除内固定后 ，显示骨折块吸收，椎管重塑；术后 年拆除内固定后 线片，显示 椎体高度良好，椎体高度较术后 未见明显丢失图 患者，男，岁，椎体爆裂骨折，分型 型，行后路间接减压内固定手术治疗 术前 线片，显示 椎体爆裂骨折，椎体高度丢失明显；术前 ，显示 椎体爆裂骨折，椎管内可见占位骨折块；术后 线片，显示 椎体高度较术前明显恢复；术后 ，显示 椎管内占位骨折块较术前复位；术后 年 ，显示骨折块吸收，椎管重塑；术后 年拆除内固定后 线片，显示 椎体高度良好，椎体高度较术后 未见明显丢失，后凸畸形较术前减小角、椎体压缩率术后 较术前均明显减小，术后 年较术后 无明显增大，说明后路间接减压内固定能有效恢复和维持爆裂骨折椎体的高度、减少脊柱后凸畸形的发生。综上所述，对于无神经损伤症状伴椎体后上缘骨折块的胸腰椎爆裂骨折，采用后路间接减压内固定手术复位椎管占位骨折块并通过后期的椎管重塑，能够取得良好的临床疗效。但本研究病例数相对较少，需更大样本的随机对照研究进一步证实。参考文献：张旭阳，李生軻，虞天明，等 胸腰椎爆裂性骨折椎体后上缘骨折块与椎基静脉孔的相关性 中华骨科杂志，（）：彭永利，崔浩杰，尹向超，等 经皮椎弓根螺钉内固定恢复胸腰椎爆裂骨折椎管形态的效果 临床骨科杂志，（）：，：（接收日期：）临床骨科杂志 ；（）