复合牵引手法联合电针治疗膝关节骨性关节炎肝肾亏虚型临床研究.pdf

实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.61186止血学，2020，26（5）：756-758.7 蒿飞，杨晓梅，范文海，等.针刺夹脊穴结合腰椎牵引治疗腰椎间盘突出症疗效及对腰椎功能、炎性因子的影响J.中医学报，2022，37（7）：1535-1540.8 汪敏.电针对腰椎间盘突出症患者外周血炎性因子的影响和相关机制研究D.湖北中医药大学，2022.9 熊杉，齐凤军，张如祥，等.火龙罐联合颈痹消方外敷对颈痛患者血清PgE_2、ngF水平的影响J.湖北中医杂志，2022，44（7）：10-13.收稿日期2022-11-16膝关节骨性关节炎（KOA）是膝关节软骨慢性退变性关节病变，表现为膝关节疼痛、绞锁、功能障碍，严重者可伴有关节肿胀、肌肉萎缩等1。我国流行病学调查显示患病率达20.3%，其中西南地区发病率最高2-3，女性KOA发病率总体高于男性，与年龄分布有一定关系，且KOA的发病率逐年上升并呈年轻化趋势4。非手术治疗KOA具有较好疗效，以非甾体类抗炎药及固醇类皮质激素为主，但由于副作用较多，不利于长期服用5。目前对于运动疗法和相关肌群力量训练得到了推荐6。相关研究表明肝肾亏虚型是KOA的常见证型7。本研究用复合牵引手法联合电针治疗KOA肝肾亏虚型疗效较好，报道如下。1临床资料共243例，均为2018年8月至2022年6月重庆市北碚区中医院针灸科、沙坪坝区中医院针灸科、重庆市中医骨科医院康复科、南岸区中医院针灸科住院患者，采用多中心、大样本分层随机分组，随机分为试验组120例和对照组123例，脱落8例，总计纳入研究统计235例。试验组男50例，女66例；平均年龄（63.778.16）岁。对照组男54例，女65例；平均年龄（63.836.20）岁。两组基线资料比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。研究通过医院医学伦理委员会批准，且患者签署知情同意书。复合牵引手法联合电针治疗 膝关节骨性关节炎肝肾亏虚型临床研究刘晓伟1，冯启廷2，杨晓全3，孙凌蓉4，简伟5，余敏2，袁婷2（1.重庆市沙坪坝区中西医结合医院，重庆 400030；2.重庆市北碚区中医院，重庆 400700；3.重庆市中医骨科医院，重庆 400012；4.重庆市沙坪坝区中医院，重庆 400030；5.重庆市南岸区中医院，重庆 400060）中图分类号R246.684.3 文献标识码B 文章编号1004-2814（2023）06-1186-04摘要目的：观察复合牵引手法联合电针治疗膝关节骨性关节炎肝肾亏虚型的临床疗效。方法：235例随机分为两组，试验组用复合牵引手法、电针、功能锻炼，对照组用美洛昔康分散片、功能锻炼。结果：治疗后两组Lequesne评分和vAS评分较治疗前均降低（P0.05），且观察组降低更明显（P0.05）。治疗后两组内外侧膝关节间隙均增宽（P0.05），且试验组增宽更显著（P0.05）。试验组总有效率高于对照组（P0.05）。结论：针灸、推拿治疗膝关节骨性关节炎肝肾亏虚型疗效较好。同时能够明确增宽膝关节间隙，显著改善关节功能，提高患者生存质量。关键词膝关节骨性关节炎；复合牵引手法；电针AbstractObjective：Toobservetheclinicaleffectofcombinedtractionmanipulationcombinedwithelectroacupunctureinthetreatmentofkneeosteoarthritiswithdeficiencyofliverandkidney.Methods:Atotalof235caseswererandomlydividedintotwogroups.Theexperimentalgroupweretreatedwithcompoundtraction,electroacupunctureandfunctionalexercisewhilethecontrolgroupweretreatedwithmeloxicamdispersibletabletsandfunctionalexercise.Results:Aftertreatment,theLequesnescoreandVASscoreofthetwogroupswerelowerthanthosebeforetreatment(P0.05),andthedecreaseintheobservationgroupwasmoreobvious(P0.05).Aftertreatment,themedialandlateralkneejointspaceswerewidenedinbothgroups(P0.05),andthewideningintheexperimentalgroupwasmoresignificant(P0.05).Thetotaleffectiverateoftheexperimentalgroupwashigherthanthatofthecontrolgroup(P0.05).Conclusion:Acupunctureandmassageareeffectiveinthetreatmentofkneeosteoarthritiswithdeficiencyofliverandkidney.Atthesametime,itcandefinitelywidenthekneejointspace,significantlyimprovejointfunctionandimprovethequalityoflifeofpatients.KeywordsKneeosteoarthritis；Compositetractiontechnique；Electroacupuncture基金项目重庆市卫科联合科研项目（ZY201802106）通讯作者冯启廷实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.61187诊断标准：西医诊断标准参考2010年版骨关节炎诊断及治疗指南8。中医诊断标准参照中药新药临床研究指导原则9和中医病证诊断疗效标准骨痹10关于肝肾亏虚型的辨证标准。X-ray分级标准采用Kellgren-Lawrence（K-L）分级标准11。纳入标准：年龄40岁。查血常规中白细胞、中性粒细胞比率及计数均无升高，RF、ASO未见异常。近1周内未服用与本研究相关的其他药物或治疗。排除标准：患有感染性关节炎或全身重症感染，类风湿性关节炎、痛风性关节炎。急性创伤性关节炎、患膝有关节游离体、急性滑膜炎，或已确定并发病影响到关节，如代谢性骨病等。膝关节间隙消失，上下关节面融合，关节失去活动功能。重大心脑血管疾病，有应用非甾体药物后发生严重胃肠道反应者或过敏。脱落标准：数据资料不全。治疗过程中因各种原因不能坚持治疗。治疗过程中服用其他相关药物或治疗方法。2治疗方法试验组用复合手法牵引、电针、功能锻炼。电针治疗：取梁丘、血海、内膝眼、外膝眼、足三里、阳陵泉、绝骨、阴陵泉、三阴交、委中，用50mm30mm规格的毫针刺入穴位，得气后分别于梁丘-血海、三阴交-阴陵泉、阳陵泉-绝骨接电针（华佗牌3型），留针20min，每日1次，共治疗10次。复合手法牵引治疗：每日1次，共治疗10次。a.手指点穴法。穴取三阴交、阴陵泉、阳陵泉、绝骨、委中、承筋、伏兔、风市、血海、鹤顶、膝眼、阿是穴；每穴20次。b.揉膝法。以掌心按住髌骨，以轻手法按揉2min；双手抱住膝两侧搓擦2min，致关节发热。c.肌群按摩法。患者坐位，患肢自然放松垂直置于地面，双手用滚、推、揉、搓法对大腿及小腿肌群按摩5min，顺序自上而下，自前而后，包括大腿的四头肌、股二头肌、半腱肌、大收肌、缝匠肌和小腿的腓肠肌、腓骨长肌、胫骨前肌。d.关节牵引旋转推拿法。患者侧卧，90屈膝患肢，术者位于患者身后，取坐姿，双手握紧患者小腿近踝端，以术者左脚抵住患者大腿远端近腘窝处，术者双手和脚反向用力牵引患者膝关节，并做顺时针和逆时针旋摇膝关节，施术约1min。功能锻炼：受试者均予以股四头肌抗阻训练。股四头肌的等长收缩训练。a.股四头肌收缩情况下的非负重直腿抬高训练。患者坐位，双下肢自然下垂，患膝伸直，股四头肌收缩，踝背伸，缓慢抬起下肢至水平位，持续5s，再以相同姿势将腿缓慢直下，重复20次；b.负重的直腿抬高训练。将2kg的沙袋固定在踝关节，重复第1步的动作，反复20次；c.股四头肌等张收缩训练。患者仰卧，双膝并拢屈曲呈90，保持健膝屈曲90，患膝大腿与健侧持平，快速伸直膝关节持续5秒，并缓慢放下。对照组用美洛昔康分散片及功能锻炼。美洛昔康分散片7.5mg，每日2次口服。功能锻炼具体操作方法同治疗组。3观察指标膝关节DR片关节间隙12-13：测量胫股内外侧间隙距离（股骨内外侧髁最低点和胫骨内外侧平台之间的垂直距离即为关节间隙长度）。膝关节功能Lequesne指数评分：主要包括关节休息痛、关节运动痛、压痛、肿胀、晨僵、行走能力、关节角度及综合评分。VAS评分14：疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）：总分为10分，0分表示无痛，10分为剧痛。观察不良反应情况。用SPSS25.0统计软件分析。计量资料以（xs）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用2检验，P0.05为差异有统计学意义。4疗效标准参照中医病证诊断与疗效标准10。临床控制：临床症状消失，关节活动正常，积分减少大于等于95%。显效：临床症状消失，关节活动不受限，积分减少70%94%。有效：临床症状基本消除，关节活动轻度受限，积分减少30%69%。无效：临床症状与关节活动均无明显改善，积分减少小于30%。5治疗结果两组临床疗效比较见表1。表1两组临床疗效比较例（%）组别例临床控制显效有效无效总有效率试验组 116 14（12.07）57（49.14）35（30.17）10（8.62）（91.38）对照组 119 10（8.4）41（34.45）50（42.01）18（15.12）（84.87）注：与对照组比较，P0.05。两组治疗前后Lequesne评分比较见表2。表2两组治疗前后Lequesne评分比较（分，xs）组别例治疗前治疗后P试验组11614.573.994.172.370.001对照组11913.143.825.973.330.001P0.1310.011两组治疗前后VAS评分比较见表3。表3两组治疗前后VAS评分比较（分，xs）组别例治疗前治疗后P试验组1165.481.331.401.010.001对照组1195.491.203.261.450.001P1.0000.001两组治疗前后重度KOA患者膝关节间隙比较见表4。表4两组治疗前后重度KOA患者膝关节间隙比较（xs）组别例治疗前治疗后P（组内内侧）P（组内外侧）内侧外侧内侧外侧试验组353.581.074.281.024.571.225.080.980.0010.001对照组323.640.904.001.013.880.924.380.900.0010.001P0.8080.2810.0140.005治疗过程中试验组出现1例关节交锁现象，经手法治疗后解锁。6讨论KOA病理演变的关键是软骨细胞功能的改变15。实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.61188推拿手法能通过降低膝关节软骨细胞的凋亡率，提高软骨细胞的增殖率，达到维护软骨组织的结构，延缓其退行性改变的目的16-17。KOA的病程进展中，异常的滑膜和软骨细胞分泌大量、多种炎性细胞因子。推拿可降低IL-1和IL-6表达，减轻炎症反应，延缓病理进程18。KOA患者最主要的临床症状是疼痛，推拿手法通过疏通经脉、能有效提高患者的痛阈值，从而恢复膝关节的正常功能，延缓膝关节的退行性病变19。KOA发生时，膝关节周围肌肉群、肌腱、韧带、筋膜、滑膜等均有不同程度病变，造成膝周力学失衡，从而导致关节内应力分布不均，是关节软骨遭到破坏的重要原发病因20。推拿有松解筋膜黏连、修复损伤软组织、调整关节内外力学平衡的作用。KOA属中医“骨痹”“痹证”等范畴21。病机为肾虚血瘀，肝肾亏虚、络脉瘀阻是骨关节病的发病基础。张氏医通曰：“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”，中老年人气血不足，肝肾亏虚，或因风寒湿邪侵袭关节，则易发此病。从西医的角度来看，随着患者的年龄、体重、生活劳作等因素，关节不断地磨损，逐渐出现关节软骨损害、半月板损害，骨质增生和关节间隙变窄甚至关节融合。综合现有的国内外KOA基础和临床研究的相关报道，不论是中医的针刺、推拿、艾灸、药物外敷还是西医的药物、关节注射、物理理疗针对KOA的临床治疗均有不同差异的临床疗效，但是在针对重度的膝骨关节炎（影像学分期为、期），关节间隙明显狭窄的患者，目前的研究缺乏相关的研究和报道。针对重度的膝骨关节炎，增宽其关节间隙，改善关节轴线，调整关节力学平衡是保守治疗的关键，由此，项目主研人冯启廷教授针对性创造的“关节牵引旋转推拿法”技术。通过本项研究得到了可靠的数据和影像学支撑，可以明确增宽关节间隙，改善关节轴线，调整关节力学平衡，取得了显著的临床疗效，从而避免关节置换手术。研究的不足与展望：影像学分期为、期的研究样本量较少，重度膝关节改变纳入研究的仅有67例，还需要更大样本量的多中心严格随机对照研究；手法治疗以及功能锻炼法的规范性和一致性不可避免的存在差异，从而影响整个研究结果；膝骨关节炎的中医针灸、推拿等治疗方案临床疗效显著，对于重度膝关节损伤制定针对性的治疗方案可以明确地改善其临床症状、改善其生活质量，避免关节置换手术；“关节牵引旋转推拿法”技术可以针对性的增宽关节间隙、改善其临床症状、改善其生活质量，从而避免关节置换手术。参考文献1 SHARmA L.Osteoarthritis of the kneeJ.n Engl J med，2021，384（1）：51-59.2 TAng X，WAng S，ZHAn S，et al.The prevalence of symptomatic knee osteoarthritis in China：results from the China health and retirement longitudinal studyJ.Arthritis Rheumatol，2016，68（3）：648-6533 李玉飞，刘勇，李康华.湖南省膝骨关节炎城乡比较研究J.湖南师范大学学报（医学版），2015，12（6）：50-53.4 刘康妍，郑聪，胡海澜.骨关节炎流行病学研究J.中华关节外科杂志，2017，11（3）：320-323.5 ODELL JR，mIkuLS TR，TAYLOR TH，et al.Therapies for active rheumatoid arthritis after methotrexate failureJ.n Engl J med，2013，25（4）：307-318.6 nELSOn AE，ALLEn kD，gOLIgHTLY Ym，et al.A systematic review of recommendations and guidelines for the management of osteoarthritis：The chronic osteoarthritis management initiative of the u.S.bone and joint initiativeJ.Semin Arthritis Rheum，2014，43（6）：701-712.7 叶恒力，高欢欢，傅繁誉，等.基于现代文献的膝骨关节炎中医证型与证素分布规律研究J.海南医学院学报，2020，26（1）：47-52.8 中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南J.中华风湿病学杂志，2010，14（6）：416-419.9 国家中医药管理局.中医病症诊断与疗效标准m.南京：南京大学出版社，1994.189.10 郑筱荚.中药新药临床研究指导原则m.北京：中国医药科技出版社，2002：349-353.11 kELLgREn JH，LAWREnCE JS.Radiological assessment of osteo-arthrosisJ.Ann Rheum Dis，1957，16（4）：494-502.12 胡永祥，戴景兴，原林.X线片下膝关节炎关节间隙的解剖学测量及其临床意义J.中医外治杂志，2011，20（5）：9-10.13 杨立伟，张礼荣，王冬青，等.3.0TmRI与X线平片上分别测量膝关节间隙宽度的对比研究J.临床放射学杂志，2013，32（7）：1003-1007.14 马碧涛，金立伦，滕蔚然，等.急慢性膝骨关节炎的红外热像图特征及与vAS评分的相关性研究J.中国中医骨伤科杂志，2017，25（2）：28-31.15 冷薇，冯文周.骨性关节炎（OA）临床研究进展及药物治疗J.中国实用医药，2010，5（22）：246-249.16 戴七一，阮萍，崔伟，等.揉髌手法对兔膝关节软骨细胞凋亡及Bcl-2、Bax和Fas表达的影响J.中国组织工程研究与临床康复，2011，15（46）：8556-8560.17 戴七一，阮萍，覃学流，等.揉髌手法对兔膝关节软骨组织细胞增殖的影响J.中华中医药杂志，2015，30（2）：541-544.18 李永明，孙超，王晶.推拿对膝关节骨性关节炎髌韧带、关节软骨作用效应的动物实验研究J.武汉体育学院学报，2008，42（8）：71-74，93.19 兰靖杰，戴七一.推拿手法治疗膝关节骨性关节炎研究进展J.广西中医学院学报，2006，（4）：73-75.20 蒋国喜.理筋正骨法治疗膝骨性关节炎的临床研实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.61189中风具有发病急、致残率高、致死率高等特点1。21%38%中风患者伴随不同程度的失语症2。现阶段，临床针对中风后失语，以康复训练为主，但治疗周期较长，患者耐受性有限。本研究用醒脑开喑法针刺联合唇舌功能训练治疗中风后失语效果较好，报道如下。1临床资料共 108 例，均为我院 2019 年 1 月至 2022 年 3 月收治患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组各54 例。观察组男 29 例，女 25 例；年龄 4572 岁，平均（58.645.86）岁；病程10160d，平均（85.7329.36）d；中风类型为脑出血 26 例，脑梗死 28 例；失语类型为完全性失语 17 例，感觉性失语 12 例，运动性失语15例，命名性失语10例。对照组男27例，女27例；年龄 4673 岁，平均（59.836.27）岁；病程 15170d，平均（90.6930.15）d；中风类型为脑出血 25 例，脑梗死 29 例；失语类型为完全性失语 15 例，感觉性失语 13 例，运动性失语 14 例，命名性失语 12 例。两组性别、年龄、病程、中风类型、失语类型等基础资料比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。研究经院伦理委员会审核批准。诊断标准：符合中国脑卒中康复治疗指南中中风病的诊断标准3，并经脑 CT 或脑颅核磁共振（MRI）检查确诊；失语症符合汉语标准失语症检查法相关标准4。纳入标准：生命体征平稳，神志清晰；文化程度小学以上；无脑部疾病史；无语言障碍史；签署知情同意书。排除标准：精神疾病；其它疾病引起的失语症；脏器功能严重损伤；晕针；中风 2 次；体内植入金属影响 MRI 检测结果。2治疗方法两组均用唇舌功能训练治疗。失语类型不同给予不同侧重点训练，完全性失语以听、理解训练为主，感觉性失语以复述、理解为主，命名性失语以文字称呼、口头训练为主，运动性失语以表达、阅读为主。1 次 30min，1 周 5 次。观察组加用醒脑开喑法针刺治疗。取三阴交、合谷、内关、百会、太冲、水沟、廉泉、风府、哑门，用针灸针（苏州市吴中区东方针灸器械厂，型号0.3550mm）。直刺三阴交 2025mm，合谷 15mm，太冲、内关 1520mm；百会针身与皮肤呈 30进针至帽状腱膜，平刺 15mm；斜刺水沟朝鼻中隔方向进针 15mm，廉泉朝舌根方向进针 20mm，得气行平补平泻法；风府、哑门针刺项部放松，头部前倾，朝下颌方向缓慢进针 1015mm。针刺穴位得气捻转1min，留针 40min，1 日 1 次，1 周 6 次。两组均治疗 8 周。3观察指标用汉语标准失语症检查量表（CRRCAE 评分）评估语言功能，包括阅读、复述、理解、书写等4个条目，每个条目最高分 100 分，评分越高表示能力越强。采用中文版自我效能量表评估自我效能感水平，共10个条目，以Likert4级评分法评估，错误（1分）、部分正确（2分）、基本正确（3分）、完全正确（4分），总分 10 40 分，评分越低自我效能感水平越低。以脑卒中失语症生活质量量表（SAQOL-39 评分）对生活质量进行评估，包含心理、生理、沟通，共 39个条目，单个条目 0 4 分，共 156 分，评分越高表示生活质量越好。用 SPSS22.0 统计软件分析，计数资料以（%）表示、用 2检验，计量资料以（xs）表示、用 t 检验，P 0.05 为差异有统计学意义。4疗效标准参照失语症中拟定疗效标准5。治愈：语言功能评分增加 90%，失语严重程度改善 2 级。醒脑开喑法针刺联合唇舌功能训练 治疗中风后失语临床观察李冀南（河南省安阳市灯塔医院针灸科，河南 安阳 455000）中图分类号R245.319.33 文献标识码B 文章编号1004-2814（2023）06-1189-02摘要目的：观察醒脑开喑法针刺联合唇舌功能训练治疗中风后失语的临床效果。方法：108 例采用随机数字表法分为对照组和观察组各54例。两组均用唇舌功能训练治疗，观察组加用醒脑开喑法针刺治疗。结果：总有效率观察组高于对照组（P 0.05），CRRCAE 总评分观察组高于对照组（P 0.05），自我效能感评分、SAQOL-39 评分观察组高于对照组（P 0.05）。结论：醒脑开喑法针刺联合唇舌功能训练治疗中风后失语效果较好。关键词中风后失语；醒脑开喑法；唇舌功能训练究D.云南中医学院，2014.21 周红梅，金亮，吴斌，等.独活寄生汤治疗骨关节炎疗效的meta分析J.中国中医急症，2015，24（12）：2099-2102.收稿日期2022-11-16