住院病历中英文对照.docx

1.POMR (Problem-Oriented Medical Records)表格式住院病历
2.Biographical data: 一般项目：
3.Name Age Sex Marital status Nativity Race
姓名 年龄 性别 婚否 籍贯 民族
4.Occupation Date of admission Informant History
职业 入院日期 病史叙述者 病史
5.Chief complaint 主诉
6.History of present illness 现病史
Past history 既往史：
7.Previous health status: well ordinary bad Infectious diseases
平素健康状况： 良好 一般 较差 传染病史
8.Immunizations Allergies: N Y clinical manifestation
预防接种史 过敏史 无 有 临床表现
9.allergen: Trauma: Surgery:
过敏原 外伤史 手术史
10.Review of systems: (Tick if positive, cross out if negative. If postive, you should write down your disease history and brief course of diagnose and therapy)
系统回顾：(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过)
11.Respiratory system: 呼吸系统
12.Sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing 
咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘
13.dyspnea chest pain
呼吸困难 胸痛
14.cadiovascular system:
循环系统
15.Palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope
心悸 活动后气促 咯血 晕厥 
16.edema of lower limbs precordial pain hypertention3 m4 G: a6 ]  h
下肢水肿 心前区疼痛 高血压
Digestive system:
消化系统
Anorexia sour regurgitation belching nausea vomitting; L. N) o# e  w! A$ H* W
食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 
abdominal distention abdominal pain constipation diarrhea 8 G1 d; G# P$ `( ]
腹胀 腹痛 便秘 腹泻8 t) }/ q7 i' v# ]6 V

hematemesis melena hematochezia jaundice% c2 h& ^) w% r/ G% s# i9 c- h
呕血 黑便 便血 黄疸
Urinary system:
泌尿系统
Lumbago frequent micturition urgent micturition urodynia 
腰痛 尿频 尿急 尿痛7 D) {2 U/ K# ?5 L9 L  V9 G
dysuria hematuria nocturia polyuria oliguria facial edema
排尿困难 血尿 夜尿 多尿 少尿 面部水肿
Hematopoietic system
造血系统
Fatigue dizziness blurred vision gingival bleedig 
乏力 头昏 牙龈出血" j9 w, N. P5 j  m! C

subcutaneous hemorrhage ostealgia epistaxis ' z$ {% i; V4 r7 {- S
皮下出血 骨痛 鼻衄 0 b* ?5 ]  ~  R* a# b( A" g  e* H
Metabolic and endocrine system:
代谢及内分泌系统
Excessive appetite anorexia sweats cold intolerance 
食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒" f8 X: \! j  |4 A  r6 z
polydipsia tremor hands change of character obvious obesity 0 [: z) L! A& M/ {+ y$ l
多饮 双手震颤 性格改变 显著肥胖* D* N. t& S& i# |  p- _& ]
- E. ^% k" v5 ]6 A* g
emaciation hirsutism hair losing pigmentation 
消瘦 多毛 毛发脱落 色素沉着 : N  d4 x! B5 R
chang of sexual function amenorrhea 
性功能改变 闭经 . T' J. A; Y, Z# ]2 f
Musculoskeletal system - \+ }/ L6 H8 e8 A9 H; {# G
肌肉骨骼系统2 G1 W5 f1 z  B
Floating arthralgia arthraliga swelling of joints 
游走性关节痛 关节痛 关节红肿
deformiteies of jionts myalgia atrophy of muscle ! f7 T4 \% p; e. ^; n
关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 
Nervous system0 J8 Y( x1 f, O1 u/ t- o9 ^
神经系统: t0 N! C' {/ ?% w, W# b" j
Dizziness headache vertigo syncope degeneration of memory 
头昏 头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退
visual disturbance insomnia disturbance of consciousness # I4 o+ M6 U# l
视力障碍 失眠 意识障碍4 V6 b- W* m2 L; y% k
tremor spasm paralysis paresthesia
颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常 

Personal history:5 X- f( t5 O) p8 H% ]
个人史
Birthplace Occupation sexual history smoking N Y 4 ]% S6 l7 e; O* u; F+ g) c3 B
出生地 职业 冶游史 吸烟 无 有
about years average pieces per day ceased for years ) z' c! [2 C9 h( \0 c
约 年 平均 支/日 戒烟 年* b0 V6 ]/ t- z  L% a5 I
alcohol intake N occasional frequent about years - P% x  M4 u  w1 S# X1 c. x
嗜酒 无 偶有 经常 约为 年1 U# ^( f+ i; Q7 l
average ml per day others 
平均 ml/日 其他 ) h- Y4 x. U( D
Marital history:
婚姻史：, {0 t( o, A, ^8 g3 q+ l
Marrying age companion’s state of health: x5 z E8 i/ X) W5 M! ?- Q* ~/ t
结婚年龄 配偶健康状况6 d9 R1 x5 p9 d# |1 |
Menorrhea and Childbearing:7 ?) X& }9 g+ D
月经及生育史( a0 C* S& i9 z5 l* A2 Y- @
Menarche age cycle lasting for days date of last period ' p! q' T+ S+ s, t: D; E
初潮 每次持续时间 末次月经时间
(age of menopause)
绝经年龄. G$ \0 @5 x; I+ ?" t
Amount of flow: little normal large menstrual pain: N Y 
经量 少 正常 多 痛经 无 有
cycle: regular irregular pregnancy times natural labor/ ?1 F% D1 t8 u9 t( S7 J+ q" s) q
经期 规则 不规则 妊娠 次 顺产
times abortions times premature delivery times $ b0 E4 k7 B, u
胎 流产 胎 早产 胎' Z' _/ h. _* K8 t) w  B! D1 H
stillbirths times difficult labor and its condition6 p0 y, q" B6 z, W9 J
死产 胎 难产及病情% w' U9 {: f) V% ~
Familly history (pay attention to the congenital diseases and ' N5 x# u% Y- F& O5 Q  g; _4 ?
communicable diseases and communicable dieases related to the paitent! N* F; u- `3 c! }/ c( T2 w
家族史 （注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病3 L2 p4 s0 Z- _
Father: still alive illness died cause of deaths mother: 
父：健在 患病 已故 死因 母 still alive illness died cause of death siblings: others:
健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 子女其他8 [+ E( v2 e) e" b4 A# ~

Physical examination体格检查' c/ _( P5 `0 E+ F$ B5 O+ p
Vital signs生命体征: ' |  P( f" M0 W8 J
Temperature体温4 z+ p( |/ \# Y' @" z, g3 D- b9 [
pulse脉搏 /min次/分 
respiration呼吸 /min次/分 / X# @+ O( V. |; t0 y. q2 [
B.P血压 mmHg% B2 K) S+ W8 I! l( L6 X
General Appearance一般状况:
Development发育: 
ortho-sthenic type正常 * Z3 h- t. N: ]+ A$ v0 \& @! s
asthenic type不良 
sthenic type超常
nutrition营养: . |$ W2 G* Z" I0 I- c$ N- n+ }$ T9 V# s
well良好 : Q/ b3 ]* R9 }2 L& T. \
fairly中等7 A( k0 d2 r( ^& Z( l
poor不良 0 O6 c8 T9 a6 S" M
cachexia恶病质6 e  D7 Z& U- A. m9 E! R
Facial features面容: , N; _' T" l# p
normal无病容 
acute急性 " T, P9 u, Z: w6 ~
chronic慢性病容 3 D2 @9 U; p/ h! t! N) Y$ X
others其他; i' P5 M9 L7 P; y
Expression表情: 
natural自知 % A0 j: p. n8 Y/ Z$ x1 g8 L) }
painful痛苦 ' H+ M3 K! p) q" ^0 _
anxious忧虑 . w  T# n, I4 O2 F3 Y* G$ G
dreadful恐惧 ) ?' P) K2 G" k# H/ b- i9 |$ W
indifferent淡漠0 L' f3 h2 `) A6 e  B% n
) A& k  R6 Y  y/ r
Position: active semi-recumbent others
体位： 自主 半卧位 其他
Gait: normal abnormal & M; [" \9 k) `8 I
步态 正常 不正常6 d: I5 w; K6 c8 m7 I
Conciousness: aware somnolence confusion stupor coma   a- u( f  L* g! ]- L' e, v9 J, u
神志 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 
delirium coppperatio; well badly2 A5 R8 S& y; L0 c
谵妄 配合检查 合作 不合作. F; M4 ]* z" I, `2 H: D+ W( Y
Mucocutaneous color: normal red pale cyaosis stainted " d  o# D+ D) _, t5 M. T  I% r. z
皮肤粘膜 色泽 无病容 潮红 苍白 紫绀 
yellow pigmentation lesions:N Y (type and distribution); J+ n3 c; k, q& E& n8 ?) E
黄染 色素沉着 皮疹 无 有（类型及分布）. S$ t, a  P. N- g7 Z* B1 [7 n
Subcutaneous hemorrhange: N Y(type and distribution) 6 X+ Q# t1 V% u8 |* j
皮下出血 无 有类型及分布）
Hair: normal reduced edema: N Y(position and degree), ?0 k% H, o* k9 K
头发分布 正常 减退 水肿 无 有（部位及程度）0 v0 E3 h+ R  e* X  t& k0 u
Hepatic palm: N Y spider angionma:N Y（position numbers ） others:% }2 B3 N  d+ ]- h% C
肝掌 无 有 蜘蛛痣 无有(部位 数目) 其他
Lymphnodes:
淋巴结8 ?* k' ^- @; ~; `7 }3 L
Superficial lymph nodes: non-swelling swelling(position and characteristics)" L, R" z! P. y* p0 i# F9 m
全身淋巴结肿大 无肿大 肿大（部位及特征）3 Q/ M* U' k1 H! z! |6 H
Head : cranium : size : normal large small deformity: & ~/ R' k4 G" d  y6 F
头部 头颅 大小 正常 大 小 畸形
N Y(coxycephaly squared skull deforming skull)
无 有（尖颅 方颅 变形颅 ）/ `6 w/ i& t4 [0 b8 w% N2 V
) C8 N: J$ V6 e4 H# J/ C. R
Others: tenderness mass sunk (position)
其他异常：压痛 包块 凹陷（部位）

Eyes eyelid: normal edema ptosis trichiasis conjunctive : 
眼睑 正常 水肿 下垂 倒睫 结膜; G% A( c- L$ F: x% \+ S  Z
normal hyperemia edema hemrrhage
正常 充血 水肿 出血 2 n  u. |3 Y+ q8 e0 I
eye ball: normal proptosis depression tremor - e8 o+ {# m, G% ^* Z, z; p" v
眼球 正常 突出 凹陷 震颤 
motion dysfunction(left right)
运动障碍
Sclera :normal yellow cornea : normal abnormal ( left right )
巩膜 无黄染 有黄染 角膜 正常 异常 （左 右 ）5 W. R' Z; G1 ?7 E' t1 r2 ]
Pupils: equal roundness same size unequal left cm
瞳孔 等圆 等大 不等 左 cm 
reaction to light: normal delay (left right) disappear (left right) 对光反射 正常 迟钝（左 右） 消失 （左 右）+ q: P/ Z* j. b1 \
Others:+ Q6 P: J7 y2 `, L- E) d
其他
Ears: auricle :normal deformity fistula others (left right )) W/ o4 I2 G- n- w9 u
耳 耳廓 正常 畸形 瘘管 其他 （左 右）' y4 _3 U6 s+ ~3 r

excretions of external auditory canal: N Y (left right feature)
外耳道分泌物 无 有（左 右 性质）" s7 Q& F3 F9 F4 u
Tenderness of mastoid : N Y audation dysfunction: N Y (left right)* d# J+ p( h7 l; h/ b0 n3 B
乳突压痛 无 有 听力粗试障碍 无 有（左 右）; O* @3 E: A3 C6 O2 S' U
Nose: shape : normal: abnormal ( ) other abnormalities:N Y " [+ D9 q% E7 o$ [1 _. u6 |
鼻 外形 正常 异常 （ ） 其他异常 无 有
Nosalala flap obsruction excretions nasal sinus tenderness: ( y5 l  v- ^$ q# I5 O
鼻翼扇动 鼻塞 分泌物 鼻旁窦压痛! t% }: g4 Z  ?  R$ w/ K% q; O, {
N Y (position )
无 有（部位）
Mouth lips :red syanosis pale herpes fissure mucosa :normal
口唇 红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 粘膜 正常) ]" J+ D2 r4 A
abnormal ( pale petechia)
异常 （苍白 出血点）  `. A% }" a1 r( H. X, s3 [
Opening of parotid gland duct: normal abnormal (swelling 
腮腺导管开口 正常 异常 （肿胀9 W) J* s- G7 R
suppurative excretions)
脓性分泌物）
Tongue:normal abnormal (coverings tremor leaning to left or right)) i2 S9 v, a( l7 Q" s
舌 正常 异常 （舌苔 伸舌震颤 向左、向右偏斜）
Gums: normal swelling pus overflow hemorrhage pigments " b6 e. i4 G7 u$ y, s
牙龈 正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着
lead line tooth:regular edentulous carious teeth
铅线 牙列 齐 缺牙—|— 龋齿—|—) @/ `+ l0 q' ]% o! n6 R
Tonsils: pharynx: voice: normal hoarse
扁桃体 咽 声音 正常 嘶哑2 T/ [5 w/ ?5 M: T2 X$ M; y: e
Neck:resistence:N Y carotid artery pulsation: normal increased 
颈部 抵抗感 无 有 颈动脉搏动 正常 增强
decreased (left right) jugular vein:normal distention 
减弱 （ 左 右 ） 颈静脉 正常 充盈
high distention trachea:middle deviation to (left right)4 A- o( z0 ]4 v1 ]
怒张 气管 正中 偏移 （向左 向右）9 L" u$ S* n; g
Hepatojugular reflux-) (+) thyroid: normal swelling degree 
肝颈静脉回流征： （-）（+） 甲状腺 正常 肿大 度 
Symmetry 对称
Dominance in one side: spreading nodular:soft hard others :N Y 
侧为主 弥漫性 结节性 质软 质硬 其他 无 有) J% t9 _6 m% L# G5 t) s
(tenderness tremor bruits)
（压痛 震颤 血管杂音）
Chest topography:normal barrel chest pigeon chest funnel chest 
胸部 胸廓 正常 桶状胸 鸡胸 漏斗胸; t3 d" t& E+ i" U% Q" b
flat chest bulging or retraction (left right )
扁平胸 膨隆或凹陷 （左 右 ）7 L* H# A2 k5 i" a  j- X7 j
  u8 _; x9 q# {0 S* E: Y: y. U
bulging in the precordial region tenderness of sternum
心前区膨隆 胸骨压痛" y( Z- M7 L0 w# V9 j
Breast: normal symmetrical abnormal : left right(gynecomastia # v7 a, j, s& ^0 x* c- }( {
乳房 正常对称 异常 左 右（男乳女化
mass tenderness excretions of nipples)1 V' k6 p0 {& l9 A) z0 [
包块 压痛 乳头分泌物）  J+ T) x3 ~* ^% U

" [0 h% y& }( C1 @, c, A
Recorder
病史记录者
Examiner
并使审阅者
Date of record
记录日期 3

A/ r. Z+ n4 S5 B2 {3 A

Lung 
肺
Inspection : movement of respiration : normal abnormal : left ) P3 }5 |5 T6 w
视诊 呼吸运动 正常 异常 左1 r6 [) C3 c; A+ L  A( Y1 R
right( increased decreased)2 I7 |9 A; c5 x& K0 L0 L" \( m
右 （增强 减弱 ）& R" S1 D3 L9 {/ L( I
Intercostal space :normal wide narrow(position)
肋间隙 正常 增宽 变窄（ 部位 ）. ~$ r- O8 l0 ]' J/ `5 X4 m
Palpation : vocal fremitus:normal abnormal :left right (increased 2 n; o1 r$ Q/ ?1 Q% [& V
触诊 ： 语颤 正常 异常 左 右 （增强
decreased ) pluernal friction rubs: N Y（position）7 p3 j9 a( Z% k7 Z1 @
减弱 胸膜摩擦感： 无 有（部位）/ b" V  |& @' B: S
Subcutaneous crepitus: N Y(posotion) percussion: resonance , ^" u$ E5 j5 J
皮下捻发感 无 有（部位） 叩诊 正常清音
abnormal dullness flatness hyperresonance tympany" U2 D+ n3 k) Z+ i3 I$ U) P
异常叩诊音 浊音 实音 过清音 鼓音! \) K' t; o8 Z: O+ O  V: k
Lower borders:scapular line: right intercostal space, left ! V8 c( a: s' O0 V# m' H
肺下界 肩胛线 右肋间 左8 o) H+ O: R6 Q7 Z5 b. ?
intercostal space Range of mobility: right cm , left cm  \4 R3 S( V' I5 g' t" d0 J
肋间 移动度 右 cm， 左 cm
Dusculation: breath regular irregular
听诊 呼吸 规整 不规整3 F5 R. y$ |# J; \7 ]
Breath sound: normal abnormal( feature, position )
呼吸音 正常 异常 （性质， 部位描写）
Rale: N Y ：ronchi: sonorous sibilant3 t& L; A4 l: j( m
啰音：无 有： 干性 鼾音 哨笛音
Moist rales: coarse medium fine rales crepitus
湿性 大 中 小水泡音 捻发音
Vocal conduction: normal abnormal: reduced increased(position)
语音传导 正常 异常 减弱 增强 （部位） 
Plueral friction rubs: N Y (position)
胸膜摩擦音 无 有（部位）
Heart 心6 f0 e$ ?3 l7 ?* B" s- W
Inspection:bulging in precordial region : N Y apex impulse: 
视诊 心前区隆起 无 有 心尖搏动
normal unseen increased diffusing position: normal 9 y0 p7 d$ C0 z6 B5 c. _, j
正常 未见 增强 弥散 心尖搏动位置 正常- s8 H0 v! G+ T2 J9 x& X

deviation ( the distance from midclavicular line cm)
移动 （距左锁骨中线内外 厘米）
Other precordial pulsations: N Y (position)
其他部位搏动 无 有（部位）; c# f: }. Z. _' v; p+ z, K
Palpation:apex impulse:normal increased thrust unclear . m2 h) ~1 R  X, T9 S
触诊 心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清4 L2 \( h( F' l
thrills :N Y (position period) percardial friction rubs:N Y
震颤 无 有（部位 时期 ） 心包摩擦感 无 有
Percussion:relative cardiac outline: normal shrink extant (right left )
叩诊 相对浊音界 正常 缩小 扩大（右 左 ）; a+ g+ x1 Q6 \- j2 s
Ausculation: heart rate bpm/min rhythm(regular irregular5 X/ L* P& B: ~, I! Y4 R0 z$ H
听诊 心率 次/分 心律 （齐 不齐 ） 4 q6 ^! K+ f+ G% b
absolutly irrgelar) heart sound:S1 normal increased decreased 
绝对不齐 心音 S1 正常 增强 减弱* m8 H9 n+ J6 v/ o
split S2 normal increased decreased split/ Q( R# d. d- [# {: X
分裂 S2 正常 增强 减弱 分裂. e' y# |' z8 [, X. Z( F- P" f
S3 N Y S4 N Y A2 P2
S3 无 有 S4 无 有 A2 P2
Extra heart sound N gallop (diastolic presystotic summalion 
额外心音 无 奔马律（舒张期 收缩前期 重叠
gallop) opening snap others murmurs: N Y (degree conduction)
开瓣音 其他 杂音 无 有（图示并描述传导）
Pericardial friction rubs N Y- M1 d* y3 g4 {
心包摩擦音 无 有
Peripheral vessals: normal pistal shot of big arteries
周围血管 无异常血管征 大血管枪击音. U' M  Y- ^4 I/ L( w, u
Duroziez’s sign water hammer pulse capillary pulsation & S; ~8 h& m/ S$ x
二重杂音 水冲脉 毛细血管搏动* O# l" z/ P) n* h
pulse deficit paradoxical pulse pulsus alternans other
脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他
Abdoman 
腹部. z( X* L1 A3 }
Inspection: shape normal distention frog abdomen( size cm) 
视诊 外形 正常 膨隆 蛙腹 （腹围 厘米）
scaphoid apical abdomen gastral pattern intestinal pattern
舟腹 尖腹 胃型 肠型
peristalsis abdominal respiration:existance disappear umbilicus: 
蠕动波 腹式呼吸 存在 消失 脐" [: q; Q8 p1 e) _6 I( e4 C
normal protruding excretions others: N Y(venous distention of 
正常凸出 分泌物 其他异常 无 有（腹壁静脉曲张
abdoman purple striae surgical scars hernia)
条纹 手术疤痕 疝）8 Z  C- |5 @: q- J
Palpation: soft muscle tension position tenderness N Y 
触诊 柔软 腹肌紧张 部位 压痛 无 有rebound tenderness N Y fluidthtill N Y succussions plash N Y5 _+ Q! I, E3 n+ I$ o5 N
反跳痛 无 有 液波震颤 无 有 振水音 无 有
Mass N Y(position size) discription of feature liver:can’t be 腹部包块 无 有（部位 大小） 特征描述 肝 未触及 # I6 r" s% r4 @7 V; W2 h
touched can be touched :subcostal cm under xipfoid process
可触及 肋下 厘米 剑突下 
discription of feature gallbladder: can’t be touched can be touched
特征描述 胆囊 未触及 可触及1 O* X, ~/ j, a" Y
size cm tenderness N Y Murphy’s sign spleen: can’t be 大小 厘米 压痛 无 有 Murphy征 脾 未触及 
touched can be touched distance from costal margin cm
可触及 肋下 厘米5 Q7 {" {& I" g: J1 p* {
Kideny:can’t be touched can be touched size consistency 9 e7 t6 Z5 h# Z7 \# Q6 F4 q- h
肾 未触及 可触及 大小 硬度
tenderness mobility tenderness of ureters: N Y (position)
压痛 移动度 输尿管压痛点 无 有（部位）  _% }. ^5 F9 l) u
percussion: borders of liver dull(existance shrink obliteration )
叩诊 肝浊音界 （存在 缩小 消失 ）- R- B$ {. V$ X  t
Upper borders of liver on right midclavicular line intercostal space 肝上界位于右锁骨中线 肋间( r9 W5 z' X" C1 f' `; h
shifting dullness N Y tenderness in renal region N Y (right left )6 f7 K1 W& e% Y
移动性浊音 无 有 肾区叩痛 无 有（右 左）  ~7 h3 h3 u) Y  Q2 D
ausculation : borhorygmus normal increased decreased% y( Y  t5 l" r, r, Z1 I
听诊 肠鸣音 正常 增强 减弱; g( {4 R9 @5 |! @# T
disappear gurgling N Y vessal bruits N Y (position)
消失 气过水声 无 有 血管杂音 无 有 （部位）6 E9 d  a& R7 F' A$ E
Genitalia :not examined normal abnormal Rectum and Anus :+ R. S; P% H! Y% ~7 k" u3 p
生殖器 未查 正常 异常 肛门直肠9 P; g$ m6 f) n0 p
not examined normal abnormal 
未查 正常 异常 
Spine and