妊娠期高血压疾病全.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期高血压疾病,Hypertension Disorder Complicating Pregnancy,妊娠期高血压疾病全,第1页,是妊娠期特有疾病,妊娠与血压升高并存一组疾病,三大症状：高血压、蛋白尿及水肿。,严重时抽搐、昏迷和全身主要器官并发症，如：,心、肾功效衰竭等。,本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡 主要发病原因。,发病率：5,%-12%。,概 述,妊娠期高血压疾病全,第2页,流行病学资料,发病率6-9%,子痫前期-子痫70%,慢性高血压 30%,子痫 0.5%-1%,国内1%,国外0.5%,子痫发病率反应了医疗水平,孕产妇死亡病因占20%，第二位,早产病因 占10%,病因不明,妊娠期高血压疾病全,第3页,高危原因,子痫前期病史,孕妇年纪大于40岁,多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间,10年，孕早期收缩压130或舒张压 80mmHg,妊娠期高血压病史或家族史,慢性高血压、慢性肾炎,抗磷脂抗体阳性,糖尿病,营养不良及低社会经济情况,妊娠期高血压疾病全,第4页,病 因,病因不明，但有很多理论和假说,发病机理中两个关键步骤,滋养细胞功效异常和血管内皮细胞损伤,六种假说,子宫螺旋小动脉重铸不足,炎症免疫过分激活,血管内皮受损,遗传原因,营养缺乏,胰岛素抵抗,妊娠期高血压疾病全,第5页,子宫螺旋小动脉重铸不足,胎盘滋养细胞侵入子宫蜕膜两个时期,受精卵着床、种植,血管重铸,发生在14-16周,螺旋动脉总面积升高4-6倍,子痫前期-子痫患者螺旋,动脉总面积降低40%，,胎盘灌注不足。,妊娠期高血压疾病全,第6页,炎症免疫过分激活,蜕膜自然杀伤细胞、巨噬细胞数量、表型功效异常-胎盘浅着床,Th1/Th2向Th1漂移-使母体对胚胎免疫耐受降低,妊娠期高血压疾病全,第7页,血管内皮细胞受损,妊娠期能力需求增加,VLDL升高甘油三酯浓度升高,甘油三酯沉积于内皮细胞,内皮细胞应激反应能力下降,氧自由基转化为脂质过氧化物,内皮细胞结构与功效损伤,妊娠期高血压疾病全,第8页,遗传原因,母系,血缘关系风险增高,母亲子痫前期，子代风险升高,单卵双胎高于双卵双胎,父系,父系遗传，如胎儿染色体异常或完全性葡萄胎,更换性伴侣后，风险发生改变,妊娠期高血压疾病全,第9页,营养缺乏,低蛋白血症、钙、锌等缺乏-血管平滑肌细胞收缩,维生素E，维生素C缺乏-磷脂过氧化-血管内皮细胞受损,妊娠期高血压疾病全,第10页,遗传原因,子宫螺旋小动,脉重铸不足,血管内皮细胞受损,胎盘浅着床,细胞因子改变,PE,发展,血管内皮损伤,DIC,复杂并发症,炎症免疫过分激活,妊娠期高血压疾病全,第11页,发病机制,胎盘形成障碍,滋养细胞侵润,螺旋动脉重铸,障碍释放各种胎盘因子,胎盘灌注降低,内皮细胞功效损害,全身系统,损害,妊娠期高血压疾病全,第12页,基,本,病,理,变,化,血管通透性,蛋白尿,高血压,外周阻力增加,血管腔狭窄,全身小,A痉挛,病理生理改变,水肿,主要器官缺血,缺氧功效障碍,妊娠期高血压疾病全,第13页,血液系统,妊娠期高血压疾病全,第14页,脑,脑水肿,充血、缺血,血栓形成,脑出血,脑疝,头痛、眼花,恶心、呕吐,视力下降,视网膜剥离,皮质盲,感觉迟钝,思维混乱,子痫、抽搐,昏迷,脑：,血管痉挛,通透性增加,妊娠期高血压疾病全,第15页,肾,肾血管痉挛,肾血流量降低,肾小球滤过率降低,病理：,肾小球扩张,血管内皮细胞肿胀,纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质,肾皮质坏死肾功效不可逆损害,临床表现：,蛋白尿,低蛋白血症,肾功效损害,肌酐,尿素氮,尿酸,少尿,肾功效衰竭,妊娠期高血压疾病全,第16页,肝脏,肝血管痉挛,肝缺血,肝水肿,肝脏肿大,肝功效异常,肝酶升高,黄疸,低蛋白血症,凝血功效改变,严重者：,门静脉周围坏死,肝包膜下血肿,肝破裂,HELLP 综合症:,肝酶升高,溶血性黄疸,血小板降低,妊娠期高血压疾病全,第17页,血压升高,血管痉挛,血管阻力增加,心脏负荷增加,心衰,血管痉挛,心肌缺血,间质水肿,点状坏死,肺血管痉挛,肺动脉高压,肺水肿,少尿,水钠滞留,血容量相对过多,医源性血容量过多,妊娠期高血压疾病全,第18页,血液系统,血容量相对不足,贫血,血小板降低,高凝状态,凝血因子消耗,妊娠期高血压疾病全,第19页,对母儿影响,1、,对孕产妇影响:,胎盘早剥,肺水肿,凝血功效障碍,脑溢血,急性肾功效衰竭,心衰,HELLP综合征,(溶血,肝酶升高,血小板降低),产后出血及产后血循环衰竭等并发症。,妊娠期高血压疾病全,第20页,对母儿影响,2,对胎儿影响,:,子宫血管痉挛所引发胎盘供血不足,胎盘功效减退。,致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生,儿死亡。,妊娠期高血压疾病全,第21页,临床表现,经典,高血压、蛋白尿、水肿,不经典：,可无症状,重症：,恶心、呕吐,头痛、眼花,抽搐、昏迷,胸闷、心悸,妊娠期高血压疾病全,第22页,分 类,妊娠期高血压 gestational hypertension,子痫前期 preeclampsia(,轻度、重度),子痫 eclampsia,慢性高血压并发子痫前期 superimposed preeclampsia(on chronic hypertension),妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension,妊娠期高血压疾病全,第23页,妊娠期高血压,定义,高血压妊娠期出现，产后12W恢复,收缩压140mmHg,舒张压 90mmHg,无蛋白尿,诊疗思绪：,产后12周血压恢复正常妊娠期高血压,产后12W，血压仍异常慢性高血压,以后出现蛋白尿子痫前期（25%）,妊娠期高血压疾病全,第24页,子痫前期,发生在20W后,血压升高,BP140/90mmHg,蛋白尿,尿蛋白（+）,24h尿蛋白定量300mg,清洁中段尿,可伴有上腹部不适、头痛、视力含糊症状,妊娠期高血压疾病全,第25页,重度子痫前期,以下标准最少有一条符合者诊疗为重度子痫前期：,中枢神经系统异常表现,：视力含糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等,肝包膜下血肿或肝破裂症状,：包含上腹部不适或右上腹连续性疼痛等,肝细胞损伤,表现：血清转氨酶升高,血压,改变：收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg,血小板降低,：100 x10,9,L,蛋白尿,：5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+）,少尿,：24小时尿量500mL,肺水肿,脑血管意外,血管内溶血,：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高,凝血功效障碍,胎儿生长受限或羊水过少,妊娠期高血压疾病全,第26页,重度子痫前期并发症,肝包膜下血肿,HELLP综合征,妊娠期高血压疾病全,第27页,子痫,子痫,抽搐发展快速,前驱症状短暂，表现为抽搐、,面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵,硬，很快发展成经典全身高张阵挛惊厥、有节,律肌肉收缩和担心，连续约1,1.5分钟，期间,患者无呼吸动作；今后抽搐停顿，呼吸恢复，但,患者仍昏迷，最终意识恢复，但迷惑、易激惹、,烦躁。,妊娠期高血压疾病全,第28页,子 痫,过程：,强直,抽搐,嗜睡,昏迷,分类,产前,产时,产后（,大部分产后48小时内，个别产后10天,）,妊娠期高血压疾病全,第29页,孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。,妊娠期高血压疾病全,第30页,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压,妊娠20W前出现,并发子痫前期,妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现尿蛋白,0.3g/24,妊娠前有蛋白尿妊娠后蛋白尿显著增加,血压深入升高,血小板降低（100 x10,9,),妊娠期高血压疾病全,第31页,妊娠合并慢性高血压,妊娠前出现,妊娠20W后出现,产后12W不恢复,妊娠期无显著加重,妊娠期高血压疾病全,第32页,诊疗思绪（1）,子痫前期是从轻到重发展过程。,这个过程可能是几小时，也可能是几天。,所以，子痫前期诊疗需要亲密观察，提前做好准备。,妊娠期高血压疾病全,第33页,诊疗思绪（2）,第一步：确定是否子痫前期？,症状,血压,尿常规,血常规,第二步：确定是否重度？,肝功效,肾功效,电解质,凝血功效,心电图,眼底检验,胎儿检验,妊娠期高血压疾病全,第34页,诊 断,1、病史,有没有高危原因;,有没有上述临床表现,尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。,妊娠期高血压疾病全,第35页,诊 断,2、,主要临床表现,(1),高血压,:,收缩压,140mmHg或舒张压90mmHg,血压升高两次以上,间隔6h，血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg，不作为诊疗依据，需严密观察。,(2),蛋白尿,:,尿蛋白300mg/24h,或在最少相隔6小时两次随机尿液检验中尿蛋白浓度3.0g/L(+),尿蛋白(+)时尿蛋白含量5g/24h。,(3)水肿:,体重突然增加0.9kg/周,或2.7kg/月 凹陷性水肿,+-+。,体重异常增加是许多患者首发症状。,(4)自觉症状:,头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。,(5)抽搐与昏迷:,产前子痫，产时子痫，产后子痫。,妊娠期高血压疾病全,第36页,水肿分度,+,踝部及小腿有凹陷性水肿，,休息后不消退,+,水肿延及大腿,+,水肿延及外阴及腹部,+,全身水肿或伴腹水,妊娠期高血压疾病全,第37页,诊 断,3,辅助检验,1)血液检验,:,全血细胞计数、血红蛋白含量:了解有没有贫血,血细胞比容(0.35)、血粘度:了解有没有血液浓缩,凝血功效:血小板,纤维蛋白原,凝血酶原时间,3P试验。了解有没有凝血功效障碍。,尿酸:判别诊疗,判断围产儿预后。尿酸在慢性高血压患者中升高不显著,可用于判别。,尿素氮和肌酐:了解肾功效,Cr升高与病情严重程度相平行。,妊娠期高血压疾病全,第38页,诊 断,肝功效:,转氨酶、白蛋白。,注意HELLP综合征。肝细胞功效受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主低蛋白血症,白/球蛋白比值倒置。,血气分析:注意血电解质和PH,早期发觉酸中毒并纠正,2)尿液检验:,尿蛋白，各种管型，尿比重,1.020示尿液浓缩。尿蛋,白定量5.0g/24h,+，,表明病情严重,。镜检注意有,无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。尿蛋白,在严重妊高症患者应每日或每2日一次。,妊娠期高血压疾病全,第39页,诊 断,3)眼底检验:,有否动脉痉挛(A/V2:3)，视网膜是否水肿，有否渗出、出血。,检验可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。视网膜小动脉痉挛程度反应全身小血管痉挛程度，可反应本病严重程度。,4)心电图:,心肌损害,传导异常,血钾情况,妊娠期高血压疾病全,第40页,诊 断,5)B超检验:,一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功效情况，胎儿脐动脉血流指数对妊高征患者产科处理含有主要参考价值,妊高征B超检验特征是胎盘提前成熟、老化,羊水过多者多见。,6)其它检验:,如心脏彩超，脑血流图、CT检验,对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助,经过胎动计数,胎心监护,胎儿成熟度及胎盘功效测定,了解对胎儿影响和判断预后。,妊娠期高血压疾病全,第41页,判别诊疗,1,.,妊娠期高血压疾病,应与慢性肾炎;,2.,子痫,与癫痫、脑出血、癔症、糖尿病所致酮中酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷。,妊娠期高血压疾病全,第42页,预 测,高危原因,生化指标：,a 可溶性酪氨酸激酶1（sFlt-1）,b 胎盘生长因子（PLGF）妊娠5-15周浓度小于32pg/ml，妊娠16-20周小于60pg/ml,c 胎盘蛋白-13（PP13）-早发型子痫前期危险评定合理标志物,d 可溶性内皮因子（sEng）在PE临床症状出现前2-3个月已升高,妊娠期高血压疾病全,第43页,预 测,物理指标：子宫动脉血流指数妊娠早期大于95th%；中期（23）大于95th%,联合预测：,a sFlt-1/PLGF10 提醒5周内可能发生妊高症,b 子宫动脉多普勒联合PP13 及血HCG,妊娠期高血压疾病全,第44页,妊高症与原发性高血压、慢性肾炎判别诊疗,妊娠期高血压疾病全,第45页,治 疗,治疗目标和标准,争取母体完全恢复健康,胎儿生后存活，采取对母儿影响最小方式终止妊娠。,妊娠期高血压,休息,镇静,亲密监护母儿状态,间断吸氧,饮食,子痫前期,休息,镇静,解痉,降压,合理扩容,必要时利尿,亲密监测母胎状态,适时终止妊娠,子痫,控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒,控制血压,抽搐控制后终止妊娠,加强护理,亲密观察病情改变,妊娠期高血压疾病全,第46页,妊娠期高血压,妊娠期高血压,(1),休息,:取左侧卧位。,改进子宫胎盘血供。,(2),镇静,:普通不需用药。必要时可给予安定2.55mg,每日3次或5mg睡前口服。,(3),亲密监护母儿状态:,每日测体重及血压,每2日复查尿蛋白。定时检测血液、胎儿发育情况和胎盘功效。,(4),间断吸氧:,改进全身主要脏器和胎盘氧供。,(5),饮食,:应包含充分蛋白质、热量,补足铁和钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。,妊娠期高血压疾病全,第47页,子痫前期,应住院治疗,主动处理,预防子痫及并发症发生。,治疗标准:,休息,镇静:,安定,解痉:,硫酸镁,降压:,心痛定,复方降压片,硝酸甘油,促胎肺成熟：,小于34周预计1周内可能分娩,必要时利尿:,速尿,甘露醇,亲密监测母胎状态,适时终止妊娠:,引产,剖宫产,妊娠期高血压疾病全,第48页,子痫前期,1 休息,:同妊娠期高血压,2 镇静,地西泮(安定)：,含有较强镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。能够口服、肌注和静推。,冬眠药品：,可广泛抑制神经系统,有利于解痉降压、控制子痫抽搐。缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。,其它镇静药品：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等。,妊娠期高血压疾病全,第49页,3,解 痉:,首选硫酸镁,1)硫酸镁作用机制,2)硫酸镁用药指征,控制子痫抽搐及预防再抽搐;预防重度子痫前期发展成为子痫;子痫前期临产前用药预防抽搐,3)硫酸镁用药方案,4)硫酸镁毒性反应,5)注意事项,妊娠期高血压疾病全,第50页,1)硫酸镁作用机制,抑制运动神径末稍,释放乙先胆碱,阻断神经和肌肉间传导,使骨络肌松弛等,预防和控制抽搐。,镁离子能够使血管内皮合成前列腺素增加,血管扩张,痉挛解除,血压下降。,Mg,+,使平滑肌细胞内钙离子水平下降,从而解除血管痉挛、降低血管内皮损伤;,Mg,+,可提升孕妇和胎儿血红蛋白亲和力,改进氧代谢。,3)硫酸镁用药方案:,静脉给药结合肌内给药,静脉给药:,25%MgSO,4,20ml+10%葡萄糖20ml静脉注射(慢),25%MgSO,4,60ml+25%葡萄糖500ml静脉滴注1g/h,25-30g/日,肌内给药:25%MgSO,4,20ml,臀部,深部肌注射,妊娠期高血压疾病全,第51页,4)毒性反应:,硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功效受到抑制,危及生命。,正常浓度 0.75-1mmol/L,治疗浓度 1.7-3mmol/L,中毒症状 3-3.5mmol/L,中毒症状首先为膝反射消失,继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清,严重者可出现呼吸肌麻痹,甚至呼吸、心跳停顿。,5)硫酸镁注意事项,膝反射必须存在,呼吸每分钟不少于16次,尿量每小时不少于17ml,400ml/24h。,治疗时须备钙剂作为解毒剂。10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射,肾功不全时应减量或停用;有条件时监测血镁浓度;,妊娠期高血压疾病全,第52页,4 降压,目标:延长孕周或改变围生期结局。,用于血压160/110 mmHg,或舒张压110 mmHg或平均动脉压 140mmHg者,以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。,孕妇无并发脏器功效损伤目标血压130-155/80-105mmHg。,孕妇无并发脏器功效损伤目标血压130-139/80-89mmHg。,妊娠期高血压疾病全,第53页,1)拉贝洛尔:,、能肾上腺素受体阻断剂,降低血压但不影响肾及胎盘血流量,并可反抗血小板凝集,促进胎儿肺成熟。该药显效快,不引发血压过低或反射性心动过速。,50-10mg口服，3-4次/日，最大单次剂量80mg，每日总量220mg,2)硝苯地平:,钙离子通道阻滞剂,抑制钙离子内流,松弛血管平滑肌,可解除外周血管痉挛,使全身血管扩张,血压。,现主张口服,妊娠期高血压疾病全,第54页,4)尼莫地平:,钙离子通道阻滞剂,优点在于选择性扩张脑血管。,5)甲基多巴:,中枢性降压药,兴奋血管运动中枢,受体,从而抑制外周交感神经,使得血压下降。,6)硝普钠:,强有力速效血管扩张剂,扩张周围血管使血压下降,因为药品能快速透过胎盘进入胎儿体内,并保持较高浓度,其代谢产物(氰化物)对胎儿有毒性作用,分娩期或血压过高时,其它药品效果不佳时,方可考虑。,7)酚妥拉明,10-20mg溶入5%葡萄糖100-200ml以10ug/min静滴,妊娠期高血压疾病全,第55页,利尿剂,指征:心力衰竭,全身水肿,血容量过高,伴有潜在肺水肿危险者。,用药:速尿,甘露醇等,妊娠期高血压疾病全,第56页,终止妊娠指征,重度子痫前期者,妊娠26周经治疗病情不稳定者提议终止妊娠,妊娠26-28周依据母胎情况及当地诊治能力决定是否期待,妊娠28-34周经主动治疗24-48h无显著好转用地塞米松促肺成熟后终止妊娠,子痫前期患者孕龄大于34周,胎盘功效减退,胎儿已成熟者,妊娠37周后患者,子痫控制后2小时孕妇,妊娠期高血压疾病全,第57页,终止妊娠方式,引产,适合用于病情控制后,宫颈条件成熟破膜、催产素引产。第一产程保持产妇平静和充分休息;第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程;第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测,一旦病情加重,马上以剖宫产结束分娩。,剖宫产,适合用于有产科指征者;宫颈条件不成熟、不能在短期内经阴分娩者;引产失败者;胎盘功效减退或有胎儿窘迫者。,妊娠期高血压疾病全,第58页,早发型重度子痫前期期待治疗,指征：,孕龄不足32周静治疗症状好转无器官功效障碍或胎儿情况恶化,孕龄32-34周，24小时尿蛋白定量5g，轻度胎儿生长受限、胎儿检测指标良好；彩超显示无舒张期脐动脉血反流；经治疗后血压下降；无症状、仅有试验室检验显示胎儿缺氧静治疗后好转者。,妊娠期高血压疾病全,第59页,子痫处理,子痫处理标准,:,控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒,控制血压,抽搐控制后终止妊娠,加强护理,亲密观察病情改变,妊娠期高血压疾病全,第60页,子痫处理,控制抽搐：,首选硫酸镁(25%硫酸镁20ml+25%Glu20ml iv,5min,继之以2g/h静滴,维持血药浓度),必要时,加用有效镇静药品。用20%甘露醇250ml快速静滴降低颅内压;,降压,纠正缺氧和酸中毒：,间断面罩吸氧,依据CO,2,结协力及尿素氮值给予适量4%NaHCO,3,纠正酸中毒;,终止妊娠：,抽搐控制后2h可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果很好者,可适当延长孕周,但需严密监护孕妇和胎儿。,妊娠期高血压疾病全,第61页,子痫处理,护理：,保持环境平静,防止声光刺激;吸氧;专员护理,严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量(留导尿管);置牙垫预防口舌咬伤;预防窒息;预防坠地受伤。,严密观察病情：,及早发觉心衰、肺水肿、HELLP综合征、肾衰、DIC等并发症出现。,妊娠期高血压疾病全,第62页,治疗总结,基本标准,镇静,解痉,降压,利尿,适时终止妊娠,不一样病情,妊娠期高血压:普通处理,必要时降压,子痫前期:解痉,降压,适时终止妊娠,子痫:控制抽搐,及时终止妊娠,妊娠合并慢性高血压:降压,妊娠期高血压疾病全,第63页,预 防,建立健全三级妇幼保健网,开展围妊娠期及围生保健工作；,加健壮康教育,使孕妇掌握孕期卫生基础知识，自觉产检;,指导孕妇合理饮食与休息:进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素食物及新鲜蔬果，降低动物脂肪及过量盐摄入，但不限制盐和液体摄入。保持足够休息和愉快心情，坚持左侧卧位增加胎盘绒毛血供。,补钙预防妊娠期高血压疾病。每日补钙1-2g可有效降低妊娠期高血压疾病发生。,妊娠期高血压疾病全,第64页,产后处理,重度子痫前期患者产后继续使用硫酸镁24-48小时,子痫患者3-6日每日监测血压及尿蛋白,如血压160/110mmHg，继续给予降压,妊娠期高血压疾病全,第65页,HELLP综合征 诊疗和处理,妊娠期高血压疾病全,第66页,HELLP综合征定义,HELLP,综合征是指妊娠高血压综合征（妊高征）伴有溶血（,Hemolysis,）、肝酶升高,(Elevated liver function),以及血小板降低（,Low platelet count,）一组临床综合征，为严重并发症。,1954年，Pritchard等首次进行报道。,1982,年,Weinstein,对其正式命名。,妊娠期高血压疾病全,第67页,HELLP综合征分类,HELLP,综合征分类（美国Tennessee大学）完全性,HELLP,综合征：,三项指标均异常,部分性,HELLP,综合征：,一项或两项指标异常,依据,血小板,（Martin）分类,类：BPC50,000/mm,3,II类：,BPC100,000/mm,3,III,类:BPC35岁等,国外文件报道：,5,15%,妊高征合并HELLP,重度妊高征,1020%,我院近十年，,HELLP,占重度妊高征,6.1%,妊娠期高血压疾病全,第69页,HELLP,综合征,病因、发病机制 （1）,HELLP综合征病因和发病机制当前尚不完全清楚。,多数学者研究认为妊高征孕妇血管内皮损伤是其主要病理改变。,血管内皮损伤造成纤维蛋白沉积、血管痉挛和血小板激活、局部聚集增加。,近年研究表明:LCHAD缺乏,(long chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase,LCHAD；长链3羟酰基辅酶A脱氢酶）,妊娠期高血压疾病全,第70页,HELLP,综合征,病因、发病机制（2）,全身血管痉挛、狭窄和纤维蛋白沉积使红细胞在经过血管时发生变形和破坏，造成血管内溶血。,因为红细胞内富含LDH，在红细胞发生变形和破坏时，血中LDH升高,妊娠期高血压疾病全,第71页,HELLP,综合征,病因、发病机制（3）,血小板激活而粘附于血管内皮细胞表面，同时血管收缩痉挛也使血小板深入聚集，使得血液中血小板消耗增加、数量降低；,促使血栓环素A2（TXA2）和内皮素等收缩血管因子释放增加,妊娠期高血压疾病全,第72页,HELLP,综合征,病因、发病机制（4）,肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积造成肝脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、坏死而使肝酶（ALT、LDH）释放入血，血中肝酶升高,。,肝被膜下出血、肝脏内出血、肝脏破裂,妊娠期高血压疾病全,第73页,HELLP,综合征临床表现,发生在妊高征基础上，大部分患者为重度妊高征，少数(20%)无显著高血压和蛋白,尿,多数发生在产前；1/3HELLP发生产后,临床症状各异，80%以上患者右上腹部或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快等；,少数严重HELLP孕妇合并血尿、黄疸,妊娠期高血压疾病全,第74页,完全性和部分性,HELLP,综合征比较,妊高征,HELLP,分组,完全性（,%,）,部分性（,%,）,累计（,%,）,19 11,轻,2(11)4,（,36,）,6,（,20,）,中,1,（,5,）,3,（,28,）,4,（,13,）,重,16,（,84,）*,4,（,36,）,20,（,67,）,妊娠期高血压疾病全,第75页,HELLP,综合征试验室检验,试验室检验为,HELLP,综合征确诊依据,血常规检验：血小板降低、红细胞形态异常、Hb下降和网织红细胞增加,肝功检验：肝酶和胆红素异常升高,LDH升高,（敏感指标）,妊娠期高血压疾病全,第76页,HELLP对孕、产妇影响（1）,孕产妇合并症显著增加：,DIC 21%,，,DIC出现,预示病情预后不佳,胎盘早剥,16%,急性肾衰,7.7%,肺水肿,6%,肝被膜下出血、肝破裂,视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外；,妊娠期高血压疾病全,第77页,HELLP对孕、产妇影响（2）,类HELLP综合症患者合并症最多；,产后并发HELLP者，易并发肺水肿、肾衰，多脏器衰竭,.,孕产妇死亡高（024%）主要死于：,肝脏破裂出血、DIC、急性肾衰、肺水肿等,妊娠期高血压疾病全,第78页,HELLP对围产儿影响,早产：70%以上；,动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高,（fetal growth,restriction,)或,N、感染等发生率高,围产儿死亡率：7.7%,60%,-,HELLP对母儿影响取决于：病情程度、是否得到及时诊疗和处理,妊娠期高血压疾病全,第79页,表,1,完全性和部分性,HELLP,综合征比较,PLT ALT AST TBIL LDH,特殊症状,完全性,49,21 117,82 185,36 24,10 622,481 12,部分性,69,33 115,94 164,27 14,6 369,101*2*,*P,0.05,妊娠期高血压疾病全,第80页,表,1,完全性和部分性,HELLP,综合征比较,孕周,C-S,率,出,生体重,PNM,（周）,%,（Kg）,%,完全性,32,4 95 1617,603 21,部分性,36,3*73 2381,786*9,*P,0.05,妊娠期高血压疾病全,第81页,HELLP,综合征诊疗（1）,在确诊妊高征基础上,完全性,HELLP,综合征诊疗：,-,血管内溶血：,血涂片RBC变形、破碎、网织RBC增多；,总Bil20.5,mol/L（11.2mg/dl)；,LDH600U/L,-,肝酶异常,：AST70U/L ALT40U/L,-,血小板降低,：100,000/mm,3,（上述诊疗标准Sibai,1990),妊娠期高血压疾病全,第82页,HELLP,综合征诊疗（2）,部分性,HELLP,综合征诊疗：,上述三项指标中任一项或两项异常,重视产后HELLP综合征诊疗,一旦诊疗HELLP，凝血各项指标检验：,纤维蛋白原（Fib）、PT、APTT、FDP等,妊娠期高血压疾病全,第83页,判别诊疗,妊娠急性脂肪肝,(acute fatty liver of pregnancy),溶血性尿毒症,（hemolytic uremic syndrome）,血小板降低性紫癜,（thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP）,妊娠期高血压疾病全,第84页,病毒性肝炎,妊娠期胆汁淤积综合征(ICP),妊娠期高血压疾病全,第85页,妊娠急性脂肪肝（1）,妊娠特发，少见，母儿死亡率高,常发生于孕晚期，3238周，半数并PIH,早期疲乏、不适和头痛；,70%恶心和呕吐、右上腹痛或上腹痛,渐进性黄疸、肝脏变小,疾病早期或肝外并发症发生之前，及时治疗，母儿预后好,妊娠期高血压疾病全,第86页,妊娠急性脂肪肝（2）,严重者，快速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏迷（60%）、55%DIC、50%肾衰；,低血糖多见,试验室特点：,低蛋白血症、DIC、肝酶 、WBC,Bil、BUN、Cr和尿酸升高；抗凝血酶II低血糖、高血氨和贫血,妊娠期高血压疾病全,第87页,妊娠急性脂肪肝（3）,B超和肝脏活检,处理,早期诊疗、及时终止妊娠和有效支持疗法,妊娠期高血压疾病全,第88页,妊娠期高血压疾病全,第89页,产后溶血性尿毒症,1962年首次报道，病因不清,妊娠过程顺利、产后数周发生肾功效衰竭、微血管溶血性贫血、DIC,肾脏病理：微血栓、动脉损害,妊娠期高血压疾病全,第90页,HELLP,综合征处理（1）,及早诊疗HELLP、及时和恰当处理，能降低母儿严重并发症和死亡发生,主动解痉、必要时扩容控制妊高征、,降血压、防子痫,妊娠期高血压疾病全,第91页,HELLP,综合征处理（2）,糖皮质激素应用：,-促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通透性；降低ALT或LDH,-稳定病情，利于病人转诊,-产后HELLP,马上应用,妊娠期高血压疾病全,第92页,HELLP,综合征处理（3）,主动纠正凝血障碍；处理其它并发症,输入新鲜全血、血小板,小剂量阿斯匹林、肝素,血浆置换,尽早终止妊娠,对于病情平稳、孕周34周，,主动处理，严密监测、短期期待,妊娠期高血压疾病全,第93页,妊娠终止时机和方式,依据,HELLP,综合征病情程度、病情改变、胎儿情况和孕周，个体化处理,一旦诊疗HELLP，尽早终止妊娠；I和II型多剖宫产终止妊娠,孕周,32周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂病情恶化马上终止,病情稳定、孕周32周者，应给予促肺成熟处理，严密监测病情，在4日内终止,病情稳定、宫颈成熟者，能够阴道分娩,孕周小（尤其32周)、宫颈不成熟者剖宫产,剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）,妊娠期高血压疾病全,第94页,病情监测,每6hr测凝血功效、肝、肾功效直至分娩；,产后天天监测上述指标；,亲密监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、出入量和心肺功效，及时发觉肺水肿、心衰、肾衰和脑水肿等,及时发觉胎盘早剥迹象,必要时复查眼底检验,胎儿监护,妊娠期高血压疾病全,第95页,病例摘要,患者XX，24岁，主因“宫内孕37+周，G1P0，头位，未产，重度妊高症，产前子痫，FGR”于03年7月12日入院。,平素月经规律，查对孕周无误。未行任何产前检验。一天前突发剑下疼痛，于当地医院就诊，给与止痛治疗。5小时前突发抽搐，伴意识丧失，双臂屈曲，当地医院给予甘露醇250ml静点，25%硫酸镁16ml静推，当初测血压210/140mmHg，20分钟后抽搐止，后予25%硫酸镁入10%葡萄糖1000ml连续静点，转入我院。,妊娠期高血压疾病全,第96页,T38,BP190/130mmHg P110次/分 全身未见显著出血点。肝脾肋下未及，肝区轻叩痛，腹部无压痛，移动性浊音（-）。胎儿头位，FGR144bpm，宫缩20秒/3分钟，子宫驰缓好。颈管2cm，后位，质中，宫口未开，先露头，S-3，Bishop评分2分，阴道无出血。,急查血常规：Hb 104g/L，血小板（PLT）88X10,9,/L,尿蛋白(+);,ALT 704U/L,AST1443U/L,TBIL77.9,DBIL26.9,LDH 2432,CK 471,眼科会诊提醒：眼底动脉变细，静脉增粗，A：V=1/3，未见出血、渗血及网脱。,妊娠期高血压疾病全,第97页,血小板动态改变,妊娠期高血压疾病全,第98页,肝功指标改变,肝功效改变：,妊娠期高血压疾病全,第99页,预后,再次妊娠，HELLP syndrome再发率高约,为327%；,先兆子痫、早产、FGR、胎盘早剥、剖宫产增加（1943%）；,妊娠期高血压疾病全,第100页,谢谢,妊娠期高血压疾病全,第101页,