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1、目录 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅰ——概述 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅱ——预防手术部位感染 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅲ——治疗腹腔感染的指导意见 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅳ——临床肝移植细菌感染的预防与治疗 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅴ——胃肠外科感染的治疗 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅵ——防治烧伤后感染的指导意见 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅶ——肝脏外科感染的防治 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅷ——胆道系统感染的抗菌药物防治 应用抗菌药物防
2、治外科感染的指导意见(草案)Ⅸ——四肢及软组织感染 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅹ——急性胰腺炎感染的防治 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅺ——临床肾移植患者感染的预防及治疗 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII —神经外科感染的防治 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅢ——胰肾联合移植术后感染的防治 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XIV ——手术后抗生素相关性肠炎 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅤ——小肠移植术后感染的防治 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅥ 外科患者呼吸机相关肺炎 应用抗菌
3、药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅤⅡ——骨和关节感染 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅧ——临床心脏移植感染的预防与治疗 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅨ——沁尿系统感染 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅩ——外科患者深部真菌感染的防治 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见ⅩⅪ——手术后肺炎 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅫ——胰肠联合移植后感染的防治 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XXⅢ——心胸大血管外科感染的防治 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案) ⅩⅩⅣ——血管内导管相关感染 卫生部办公厅关于印
4、发《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知 包括：外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行） 导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行) 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行) 卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知 抗菌药物在围手术期的预防应用指南 【中文标题】 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅰ 【制订者】 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组 【发布日期】 2003 【出处】 中华外科杂志 2003年6月第41卷第6期
5、 【中文正文】 概述 一、外科感染常见病原菌 关于我国外科感染病原菌构成的报告不多。根据有限的资料,最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌,分别占全部分离菌的15.0%~19.0%左右,三者合计,占了全部病原菌的50.0%以上。其他比较常见的细菌是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属。总的说来,革兰阴性杆菌仍占优势,约占60.0%~65.0%;革兰阳性球菌约占30.0%~35.0%(所占份额近十余年缓慢增加);其余是真菌。不同种类的外科感染,病原菌构成有所不同,参见表1。 表1 外科病人感染
6、的常见病原菌 感染种类 常见病原菌 一般软组织感染 疖、痈、蜂窝织炎、乳腺炎 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡 萄球菌、肠道杆菌△ 丹毒、淋巴管炎 乙型溶血性链球菌 软组织混合感染(坏死性筋膜 厌氧消化链球菌、葡萄球菌、链球 炎、糖尿病足、咬伤感染等) 菌、肠道杆菌△、厌氧类杆菌 梭菌性肌肉坏死及峰窝织炎 厌氧产气荚膜梭状芽胞杆菌 破伤风 厌氧破伤风梭状芽胞杆菌 感染种类 常见病原菌 烧伤创面感染 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠道杆菌△ 骨髓炎 血行性 葡萄球菌、链球菌 人工关节或胸骨劈开术后 金黄
7、色葡萄球菌、表皮葡萄球菌 骨折复位及内固定术后 肠道杆菌△、葡萄球菌、铜绿假单 胞菌 慢性骨髓炎(死骨形成) 金黄色葡萄球菌、肠道杆菌△、铜 绿假单胞菌 化脓性关节炎(手术或注射后) 表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、 肠道杆菌△、铜绿假单胞菌 脑脓肿 原发性或源自邻近感染 链球菌、厌氧类杆菌、肠道杆 菌△、金黄色葡萄球菌 创伤或手术后 金黄色葡萄球菌、肠道杆菌△ 脑膜炎、脑室炎 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡 萄球菌、肠道杆菌△ 脓胸 需氧链球菌、厌氧链球菌、葡萄球 菌、肠道杆菌△、厌氧类杆菌 肝脓肿
8、 阿米巴性 无菌生长 血行性 金黄色葡萄球菌 胆源性 肠道杆菌△、厌氧类杆菌、肠球 菌、铜绿假单胞菌 胆囊炎,胆管炎 肠道杆菌△、铜绿假单胞菌、不动 杆菌、厌氧类杆菌 胰腺感染 肠道杆菌△、铜绿假单胞菌、肠球 菌、金黄色葡萄球菌、厌氧类杆菌 脾脓肿 血行性 金黄色葡萄球菌、链球菌 腹腔源性 肠道杆菌△、铜绿假单胞菌、肠球菌 严重免疫低下 念球菌、结核杆菌 腹、盆腔脓肿 肠道杆菌△、铜绿假单胞菌、不动 杆菌、肠球菌、厌氧类杆菌 原发性腹膜炎 肠道杆菌△、链球菌、肠球菌 手术后切口感染
9、 头、颈、四肢手术 金黄色葡萄球菌 肠、腹、盆腔手术 肠道杆△厌氧类杆菌 手术后肺部感染 大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、铜绿 假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠球 菌、厌氧类杆菌、真菌 静脉导管感染 表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、 大肠杆菌、铜绿假单胞菌、真菌 导管相关性尿路感染 大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肠球 菌、金黄色葡萄球菌 中毒性休克综合征 金黄色葡萄球菌 伪膜性肠炎 厌氧难辨梭状芽胞杆菌 注:△指肠道杆菌科细菌,包括大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属等 二、外科感染常见病原菌的耐药状况
10、 综合大城市大医院近5年的监测结果,甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率,对青霉素和氨苄西林为84.0%~97.0%,对哌拉西林为45%~75%,对头孢唑啉为0.3%~2.0%,对万古霉素为0。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)对绝大多数抗生素耐药,对亚胺培南也有10.0%~56.0%耐药,只有对万古霉素仍全部敏感。肠球菌24.0% ~29.0%对青霉素类耐药,对头孢菌素基本全部耐药,对庆大霉素63.0%~92.0%耐药,对万古霉素耐药者也有2.0%~9.5%。大肠杆菌和克雷伯菌属对氨苄西林的耐药率为80.0%~95.0%,对
11、哌拉西林为28.0%~53.0%,对头孢他啶为2.0%~12.0%,对其他头孢三代为11.5%~27.0%,对亚胺培南为0~2.0%,对庆大霉素为29.0%~42.0%,对阿米卡星为2.9%~17.0%,对环丙沙星分别为44.0%~65.0%和8.2%~22.0%。铜绿假单胞菌对哌拉西林的耐药率为20.0%~36.0%,对头孢哌酮为16.0%~19.5%,对头孢他啶为2.0%~15.0%,对头孢吡肟为5.3%~10.0%,对亚胺培南为4.0% ~ 14.0%,对庆大霉素为35.0% ~56.0%,对阿米卡星为10.0% ~ 26. 7%,对环丙沙星为5.0%~31.0%。
12、细菌对抗菌药的耐药性在不同地区、不同医院可有较大差异。外科医生在选择药物时,应主要参考本地区、本医院的监测结果。 三、外科感染的抗生素经验治疗 急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始,属经验性用药,即根据感染的部位、性质,估计是哪一类细菌引起,以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础上,选择恰当药物,合理制定用药方案。杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢菌素类抗生素,用药间隔时间不能太长,对中度感染,宜每8 h给药一次,对重度感染,应每6 h甚至4 h给药一次。杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗菌药,
13、由于其同时具有较长的抗菌后效应,集中给药更为合理,前者宜将全天剂量一次投予,后者宜分2次静脉滴入。重症感染病人的经验治疗,要贯彻“重拳出击,全面覆盖”的方针,即突破用药逐步升级的框框,选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗,迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌,阻止病情恶化。通常选用对细菌覆盖率高的抗菌药物,包括第三、四代头孢菌素(如头孢他啶,头孢吡肟)、添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素(如哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸)或头孢菌素(头孢哌酮/舒巴坦)、氨基糖苷类的阿米卡星、喹诺酮类的环丙沙星,以及碳青霉烯类的亚胺培南或美洛培南
14、大多还需联合用药。 四、外科感染的抗生素目标治疗 一旦获得细菌培养及药物敏感染试验结果,就要重新审视原有用药方案,进行目标(针对性)治疗,但要避免盲目根据检验报告对号入座。表2列出了针对不同的细菌抗生素选择。 表2 针对不同细菌和真菌的抗菌药物选择 细菌或真菌 首选 二线或次选 其他选择 MSSA和MSCNS 苯唑西林、氯唑西林 头孢一代、万古霉素 加β-内酰胺酶抑制剂的混合制 剂△、氟喹诺酮类、碳青霉烯类 MRSA 万古霉素 替考拉宁 夫西地酸、利福霉素 MRCNS 万古霉素 左氧氟沙星 加用利福霉
15、素 化脓性链球菌 青霉素 苯唑西林、氧唑西林、一代头孢 大环内酯类(地红、甲红、罗红、阿 奇霉素) 消化链球菌 青霉素 克林霉素 大环内酯类、强力霉素、万古霉素 粪肠球菌 青霉素、氨苄、替考拉宁;可加氨 基糖苷类 万古霉素、氨基糖苷类 利奈唑烷(linezolid) 屎肠球菌 青霉素、氨苄、氯霉素;可加氨基 糖苷类 大剂量氨苄西林(300 mg·kg-1· d-1),替考拉宁 利奈唑烷、链阳菌素(linezolid),替 考拉宁加庆大霉素 大肠杆菌 广谱青霉素,头孢二、三代 氨基糖苷类、加β-内酰胺酶抑制剂 的混合制剂△、氟喹诺酮类 氨曲南、
16、碳青霉烯类 肺炎克雷伯菌 三代头孢、氟喹诺酮类、四代头孢 (头孢吡肟) 氨基糖苷类、加β-内酰胺酶抑制剂 的混合制剂△、四代头孢(头孢吡 肟) 氨曲南、碳青霉烯类 肠杆菌(产气杆菌、阴沟杆菌) 抗绿脓β-内酰胺类*加氨基糖苷 类;四代头孢(头孢吡肟) 加β-内酰胺酶抑制剂的混合制 剂△、环丙沙星 碳青霉烯类 枸橼酸杆菌 氟喹诺酮类 抗绿脓氨基糖苷类** 碳青霉烯类 不动杆菌 头孢他啶+氟喹诺酮、阿米卡星 +氟喹诺酮 替卡/克拉维酸、碳青霉烯类 … 沙雷菌 三头代孢、氟喹诺酮 氨曲南、氨基糖苷类、碳青霉烯类 替卡/克拉维酸、哌拉/他唑巴坦 铜
17、绿假单胞菌 抗绿脓β-内酰胺类*、妥布、阿米 卡星、四代头孢 环丙沙星、氨曲南、碳青霉烯类 替卡/克拉维酸+抗绿脓氨基糖苷 类**、或加用利福霉素 嗜麦芽窄食单胞菌 氟喹诺酮(莫西沙星、加替沙星、 左氧氟沙星)、复方新诺明 替卡/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴 坦;或加氨曲南 诺环素 脆弱类杆菌 甲硝唑 克林霉素 头孢西丁、头孢美他醇、加β-内酰 胺酶抑制剂的青霉素类、碳青霉烯 类 产气荚膜梭菌 青霉素、克林霉素 一代头孢、头孢西丁、碳青霉烯类 大环内酯类、米诺环素 难辨梭菌 甲硝唑口服 万古霉素口服 杆菌肽口服 念珠菌 氟康唑(iv或po)
18、两性霉素B(iv) 两性霉素B脂质体或胶质分散体 曲菌 依曲康唑 两性霉素B 毛霉素 两性霉素B 两性霉素B脂质体或胶质分散体 … 注:MSSA:甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌;MSCNS:甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌;MRSA:甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌;MRCNS:甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌;△氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦;*哌拉西林、替卡西林、头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南;**庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星 在抗菌治疗的同时,要密切观察临床反应,并坚
19、持以临床为主的原则。临床效果好的,不应轻易放弃原有方案;治疗效果确实不好,要认真分析原因,采取对策,例如加大剂量或增加给药次数以加强抗菌力度,联合用药以加大对细菌的覆盖面,选用能在感染组织中形成较高浓度的抗菌药物,可疑合并真菌感染时进行抗真菌经验治疗等。要特别注意是否存在必须进行干预的外科情况,积极寻找感染灶,必要时进行引流、清创或其他外科处理。 急性感染症状、体征消失,体温和白细胞计数正常3 d,可以停药。如果感染只是得到基本控制,并未完全消除,可以考虑停用或减少广谱、高效的药物,改用相对窄谱、价廉的抗菌药物,直到感染完全消除。 五、手术部位感染的抗生
20、素预防 在外科领域,合理应用抗生素预防手术部位感染占有重要地位。要掌握好适应证,选择适当药物(一般首选头孢菌素或广谱青霉素)和用药时机(手术开始前30 min给药并使有效药物浓度覆盖手术全过程),并坚持短程用药(一般择期性手术结束后无需继续给药)的原则,避免滥用。 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组顾问:盛志勇、王爱霞、何三光、张延龄、黄庭、陈民均。协作组成员(按姓氏笔划排序):方强、王春友、田伏洲、安友仲、刘大为、刘永锋、任建安、孙永华、汤耀卿、陈规划、何礼贤、李宁、杨广顺、张一楚、邹声泉、林洪远、郑树森、秦新裕、梁力建、董家鸿、葛绳德、
21、窦科峰、管向东、谭毓铨、黎沾良 【中文标题】 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅱ 【制订者】 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组 【发布日期】 2003 【出处】 中华外科杂志 2003年7月第41卷第7期 【中文正文】 预防手术部位感染 感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗生素有助于减少外科手术部位感染(surgical site infection, SSI)。 一、手术部位感染的定义及诊断标准 SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染(如切口感染
22、脑脓肿、腹膜炎)。SSI约占全部医院感染的15%,占外科患者医院感染的35%~40%。SSI的概念比创口感染要宽,因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手术后感染”的概念要窄而且具体,因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染,如肺炎、尿路感染等。 表1列出了手术部位感染的诊断标准[参考美国疾病控制及预防中心(CDC)的修订意见] 表1 手术部位感染的诊断标准 一、切口浅部感染 术后30 d内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染,并至少具备下 述情况之一者: 1.切口浅层有脓性分泌物 2.切口浅层分泌物培养出细菌 3.具有下列症状之一:疼痛或
23、压痛,肿胀、红热,因而医师将切口 开放者 4.外科医师诊断为切口浅部感染 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染 二、切口深部感染 术后30 d内(如有人工植入物*则术后1年内)发生、累及切口深 部筋膜及肌层的感染,并至少具备下述情况之一者: 1.从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开,且具备下列症状体征 之一:①体温>38℃;②局部疼痛或压痛 3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓 肿 4.外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者,应列为深部感染 三、器官和腔隙的感染 术
24、后30 d内(如有人工植入物*则术后1年内)、发生在手术曾涉 及部位的器官或腔隙的感染,通过手术打开或其他手术处理,并至少 具备以下情况之一者: 1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿 4.外科医师诊断为器官/腔隙感染 注:*人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等 二、手术切口的分类 SSI的发生与在手术过程中手术野所受污染的程度有关。既往多将手术切口分为三类:Ⅰ类清洁切口、Ⅱ类可能污染切口及Ⅲ类污染切口;然后将切口愈合情况以及是否感染分为甲
25、乙、丙三级。这作为手术科室医疗质量考核指标之一沿用已久。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况,目前普遍将切口分为4类(表2)。 表2 手术切口分类 类别 分类标准 Ⅰ类: 清洁切口 手术未进入炎症区,未进入呼吸、消化及泌尿生 殖道,以及闭合性创伤手术符合上述条件者 Ⅱ类: 清洁-污染切口 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污 染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴 道、口咽部手术 Ⅲ类: 污染切口 新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未 化脓区域;胃肠道内容有明显溢出污染;术
26、中无 菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压)者 Ⅳ类: 污秽-感染切口 有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或 脏器穿孔的手术 按上述方法分类,不同切口的感染率有显著不同:据Cruse统计清洁切口感染发生率为1%,清洁-污染切口为7%,污染切口为20%,污秽-感染切口为40%。因此,切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。 三、手术部位感染的细菌学 最常见病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)和肠道杆菌科细菌(大肠杆菌属、肠杆菌、克雷伯菌属等)。其次,在发达国家,肠球菌占据了第3位,在国内则肠球菌相对少见,绿脓杆菌相对多见。
27、国内暂无有关SSI致病菌的大组监测报告,但据近年大城市医院外科感染致病菌的调查结果,前三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌。 SSI的病原菌可以是内源性或外源性的,大多数是内源性的,即来自病人本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌,但在会阴及腹股沟区,皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道时,典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌、革兰阳性球菌(如肠球菌),在结直肠还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)。表3显示不同类型手术时最有可能引起SSI的病原菌,可据此推荐预防用抗菌药物。 表3 各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择
28、 手术类型 最可能的病原菌* 预防用药选择 心脏手术 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛 神经外科手术 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定;头孢曲松 血管外科手术 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 乳房手术 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 头颈外科手术 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 经口咽部黏膜切口的大手术 金黄色葡萄球菌,链球菌,口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 头孢唑啉(或头孢拉定)+甲硝唑 腹外疝外科 金黄色葡萄球菌,凝固酶
29、阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 应用植入物或假体的手术 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛 矫形外科手术** 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,革兰阴性杆菌 头孢拉定或头孢唑啉;头孢呋辛 胸外科手术(食管、肺) 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,肺炎链球菌,革兰 头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛;头孢曲松 阴性杆菌 胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌,链球菌,口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 头孢呋辛;头孢美他醇 胆道手术 革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆弱类杆菌) 头孢曲松或头孢哌酮;头孢呋辛 阑尾手术 革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆
30、弱类杆菌) 头孢呋辛或头孢噻肟;+甲硝唑 结、直肠手术 革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆弱类杆菌) 头孢曲松或头孢呋辛或头孢噻肟;+甲硝唑 泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛;环丙沙星 妇产科手术 革兰阴性杆菌,肠球菌,B族链球菌,厌氧菌 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟;+甲硝唑 注:*各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起;**包括用螺钉、钢板、金属关节置换 四、SSI的抗生素预防 1.预防性应用抗生素的适应证:抗生素对SSI的预防作用无可置疑,但并非所有手术都需要。一般的Ⅰ类即清洁切口,应注意严格的无菌技术及细致的手术操作,大多无需使用
31、抗生素。预防应用抗生素主要适用于Ⅱ类即清洁-污染切口及部分污染较轻的Ⅲ类切口。已有严重污染的多数Ⅲ类切口及Ⅳ类切口手术(如开放创伤、消化道穿孔等),应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物,术中及术后继续应用,不列为预防性应用。 预防性应用抗生素的具体适应证是:(1)Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类(污染)切口手术,主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术;(2)使用人工材料或人工装置的手术,如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术;(3)清洁大手术,手术时间长,创伤较大,或一旦感染后果严重者,如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术
32、或断流术、脾切除术;(4)病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。 此外,经检测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时,除追究原因外应针对性预防用药。 2.预防用抗生素的选择:选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌(表3)、切口类别(表2)、病人有无易感因素综合考虑。原则上应选择广谱、有效(杀菌剂而非抑菌剂)、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物,并兼顾安全、价廉。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术,主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹、盆腔空腔脏器的手术,主要感染病原菌是革
33、兰阴性杆菌,则多使用二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、某些妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手术易有厌氧菌感染,需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;或用同时具有抗厌氧菌活性的哌拉西林。肝、胆系统手术,可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。表3所列药物可供选药时参考,但不同地区和医院SSI病原菌的分布及其耐药状况存在差异,选择预防药物时应充分考虑各自的特点。 病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时,针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素,针对革兰阴性杆菌可用氨曲南,或二者联合应用。国外不主张把具有耳、肾毒
34、性的氨基糖苷类作为预防药物。但因其价廉易得,在我国耐药情况不严重的基层医院,在密切监控防止不良反应的情况下,氨基糖苷类抗生素(庆大霉素、阿米卡星)仍有实用价值。 万古霉素一般不作预防用药,除非有特殊适应证,例如已证明有MRSA所致的SSI流行时。 喹诺酮类在国内滥用造成恶果,革兰阴性杆菌耐药率高,一般不宜用作预防,除非药物敏感试验证明有效。 下消化道手术除术中预防用药外,术前1日要分次口服不吸收或少吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素),并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。 3.预防应用抗生素的方法:(1)给药的时机极为关键,应在手术开始前20~3
35、0 min(麻醉诱导时)开始给药,以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度(>MIC90)。不应在病房给药而应在手术室给药。(2)应静脉给药,20~30 min内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达不到有效浓度。(3)常用的头孢菌素血清半衰期为1~2 h,为了保证药物有效浓度能覆盖手术全过程,当手术延长到3~4 h,应补充一个剂量,必要时还可用第3次。需长时间的手术可选用半衰期长达7~8 h的头孢曲松,则无需追加剂量。(4)一般应短程使用,择期手术后不必再用。若病人有明显感染高危因素及应用假体及植入物时,可再用一次或数次,但继续用数天甚至直到拆线是没有必要的,并不能进一步降低SS
36、I发生率。 五、预防SSI的其他措施 尚有较多因素能影响SSI发生率,须采取综合预防措施:(1)做好手术前准备工作,使病人处于最佳状态,如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。(2)严格遵守手术中的无菌原则,细致操作,爱护组织,彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。(3)传统的术前1日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在皮肤表面的小破损处定植,成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术),应在手术开始前在手术室即时剃毛。(4)局部用抗生素冲洗创腔或伤口无
37、确切预防疗效,不予提倡。(5)尽量缩短手术前住院时间,减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。 【中文标题】 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅲ 【制订者】 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组 【发布日期】 2003 【出处】 中华外科杂志2003年8月第41卷第8期 【中文正文】 治疗腹腔感染的指导意见 各种原因引起的腹腔感染是外科常见病与多发病。抗菌药物的使用是仅次于手术的重要治疗措施。临床医生在治疗腹腔感染时,应结合腹腔感染的病因、类型、严重程度和抗感染药物的药效学和药代动力学特点,合理
38、选择药物,制定用药方案。 一、腹腔感染的分类和评估 腹腔感染表现为腹膜炎和(或)腹腔脓肿。腹膜炎从不同角度可分为局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎,原发性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎)和继发性腹膜炎,社区获得性腹膜炎和医院获得性腹膜炎。此外在某些患者,尤其是一般情况较差、伴有免疫抑制或已有脏器功能障碍的患者,腹膜炎(主要是继发性腹膜炎)经规范治疗(包括手术和抗感染药物治疗)后腹腔感染持续存在,或缓解后又反复发作,形成临床上特别难处理的顽固性腹腔感染。此类腹腔感染已不具备原有腹膜炎的典型临床特征和对治疗的反应,被称为第三型腹膜炎(tertiary periton
39、itis),通常表现为腹部范围不定的蜂窝织炎和多发脓肿。 按严重程度,腹腔感染可以分为:(1)轻度感染:腹膜炎较局限,发病在12 h以内;(2)中度感染:弥漫性腹膜炎,发病12~48 h,有一般的脓毒症状;(3)重度感染:弥漫性腹膜炎,发病>48 h,有明显脓毒症状和(或)合并有器官功能障碍。亦可用急性生理学和既往健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)来评价腹腔感染的严重程度。 二、腹腔感染的常见病原菌 1.原发性腹膜炎:90%以上是由单一细菌引起。最常见的致病菌是革兰阴性杆菌,以大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和肠杆菌属为代表的肠道杆菌科细菌占
40、60%以上,还有少量假单胞菌属;其次是肺炎链球菌占15%;厌氧菌少见,不到1%~5%。多种细菌混合感染不到10%。 2.继发性腹膜炎:多由空腔脏器穿孔或坏死(跨壁感染)或细菌在腹腔内接种引起。在上消化道以肠道杆菌科细菌为主,非发酵菌如铜绿假单胞菌和不动杆菌也不少见;此外是肠球菌等革兰阳性球菌;厌氧菌的参与并不突出。下消化道穿孔或破裂,细菌污染要严重得多,有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)参与的混合感染机会很大。需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状;厌氧菌则主要在后期引起脓肿形成。 3.长期腹膜透析所致腹膜炎:也是一种继发性腹膜炎,但感染大多是外源性的。金黄
41、色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见,革兰阴性肠道杆菌只占10%,铜绿假单胞菌占6%~8%。约有20%病例培养阴性。 4.第三型腹膜炎:致病菌多为耐药菌。常交替培养出多种细菌,包括腹腔感染时不大常见的细菌如白色念珠菌、葡萄球菌等。 5.脓腔脓肿:细菌大都来自腹腔的病变器官。在膈下和上腹部,基本上是肠道杆菌;在下腹部和盆腔,主要是厌氧脆弱类杆菌和需氧肠道杆菌,也有其他类杆菌和梭状芽胞杆菌。 三、抗菌药物的初始选择 在治疗开始之前,应尽可能收集脓液、穿刺液等标本作细菌涂片染色、培养和药物敏感试验,然后根据感染的部
42、位和性质,对病原菌及其耐药状况的估计,选择适当药物开始经验性治疗。为保证药物的有效浓度,应静脉滴注给药。 1.自发性细菌性腹膜炎:首选第三代头孢菌素,如头孢噻肟、头孢曲松。其他选择有氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星等。疗程约2周,否则容易复发。氨基糖苷类抗生素可增加慢性肝病病人的肾毒性,应避免使用。 2.继发性腹膜炎:上消化道穿孔或以上腹部为主的腹膜炎,主要须控制革兰阴性需氧杆菌。下消化道穿孔或以下腹、盆腔为主的腹膜炎,必须同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌。能覆盖肠道杆菌科细菌的药物很多,包括广谱青霉素、第二、三
43、代头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑和克林霉素,但不能单独使用。能同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌的药物有氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林(或添加三唑巴坦)、替卡西林/克拉维酸、头孢西丁、头孢美唑、亚胺培南、美洛培南等。对轻-中度或社区获得性腹膜炎,可选用添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素;或环丙沙星加甲硝唑;或第三代头孢菌素,加用或不加用甲硝唑。对重症腹膜炎,可使用第四代头孢菌素(头孢吡肟)加甲硝唑;或用碳青霉烯类(亚胺培南,美洛培南)。 对青霉素过敏者,可使用氨曲南或环丙沙星,加甲硝唑或克林霉素。 继发性腹膜炎一般是多种
44、细菌感染,第三型腹膜炎的细菌谱尤其复杂多变,因此常须联合用药,如广谱青霉素或头孢菌素与氨基糖苷类联用,或与氟喹诺酮类联用。对于危及患者生命的重度腹腔感染,抗菌药物初始治疗必须有足够的力度,力争迅速扭转局面,不可循一定之规逐步升级,以免贻误救治时机。 3.腹膜透析引起的腹膜炎:首选万古霉素或去甲万古霉素,与三代头孢联用。用药前应收集200~400 ml从腹腔引出的透析液,离心后注入血培养瓶作细菌培养。若培养出多种革兰阴性杆菌,应拔除透析管。 4.腹腔脓肿:必须充分引流(切开或穿刺抽吸置管),根据脓液涂片染色和培养结果选用敏感药物。
45、 四、抗菌药物的针对性应用 一旦获得细菌培养和药物敏感试验结果,便应重新审视原有用药方案,但始终须坚持临床为主的原则。如果原有治疗确实有效,即便与检验结果不符,也不要轻易更改。如果病情严重,为稳妥起见,可在原方案基础上加用一种药敏报告为敏感的抗菌药。如果原有治疗效果不好,则必须考虑调整方案。针对不同细菌的抗菌药物选择参见本指导意见(草案)的“概述”部分[1]。 在进行目标性治疗时,决不能简单地按照细菌培养和药敏试验结果对号入座,而应结合病情和患者特点综合分析,慎重选择。遇到克雷伯杆菌和大肠杆菌对部分三代头孢及氨曲南耐药,要想到细菌可能产生超广谱酶(E
46、SBL),避免再使用三代头孢,可改用添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类、氨基糖苷类或碳青霉烯类。遇到阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、铜绿假单胞菌等对全部三代头孢及头孢西丁或头孢美唑耐药,要想到细菌可能高产Amp C酶,应放弃使用青霉素类和头孢菌素类,也不用添加β-内酰胺酶抑制剂的混合制剂,可用四代头孢或碳青霉烯类。要抓住重点,对培养出来的多种细菌,无须也不可能一一顾及。例如从消化道穿孔继发腹膜炎病例培养出肠球菌,并不能说明它是主要病原菌。只有当主要针对革兰阴性杆菌的药物治疗效果不佳而且多次培养出肠球菌时,才需要对其进行针对性治疗。 五、抗菌治疗中的观察和调整
47、 实施某个治疗方案后一般应观察3天,才能对其效果做出可靠的评价,在此之前不宜频繁更动。治疗反应不好时,应根据下述可能的原因采取对策。 1.药物未能覆盖主要病原菌:应反复进行细菌培养和药物敏感试验,并考虑改用抗菌谱更广(如覆盖厌氧菌、假单胞菌)的药物。 2.抗菌力度不够:原来单独使用β-内酰胺类抗生素的,可以加用氨基糖苷类抗生素。原来已经联合使用此二类抗生素的,可以增加β-内酰胺类的给药次数(而不是增加每次剂量),或者加大氨基糖苷类的总剂量(无禁忌时)。原来已联合使用上述二类药物且剂量已经够大时,应放弃原有方案,另选新方案,如改用氟喹诺酮类,或用碳青
48、霉烯类。 3.胰源性腹腔感染使用了不能通过或很少通过血-胰屏障的药物:应另选能有效进入胰腺组织的药物如头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星、亚胺培南等。 4.出现深部真菌感染:要积极寻找诊断线索。必要时行抗真菌经验治疗。 5.存在必须手术的外科情况:应及早发现,及早处理。 五、停药标准和时机 抗菌药物的疗程取决于原有的疾病、感染的严重程度,感染源经外科处理是否已经消除或有效控制,以及病人对抗菌药物的反应。对于无并发症的腹膜炎病人,若感染源已得到有效控制,抗菌药物的使用时间一般
49、为5~7天。 对伴有并发症的持续腹腔感染和免疫抑制病人的腹腔感染,不断积极及时发现和治疗新的腹腔内外感染源非常重要。抗菌药物治疗往往需要较长时间。停药指征为腹膜炎症状体征完全消除,体温、白细胞计数正常3天以上。 有些患者表现持续的轻度炎症征象但并无明确的感染灶,此时继续使用广谱抗菌药物弊多利少,可在严密监护下减少或停用抗菌药物,以决定下一步治疗措施。若停药后症状复发,应及时恢复抗菌药物治疗。 参考文献 1《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅰ.中华外科杂志,2003,
50、41:468-470. Coordinated composing group. Guideline for prophylactic and therapeutic use of antimicrobial agents in surgical patients (working draft)Ⅰ. Chin J Surg,2003,41:468-470. 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组顾问:盛志勇、王爱霞、何三光、张延龄、黄庭、陈民均。 协作组成员(按姓氏笔划排序):方强、王春友、田伏洲、安友仲、刘大为、刘永锋、任建
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