糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）.pdf

fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华糖尿病杂志 2024 年9 月第 16 卷第 9 期Chin J Diabetes Mellitus,September 2024,Vol.16,No.9 959 糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）杨雁1 陈颖2 张惠杰3 时立新4 洪天配5 单忠艳6 余学锋1 刘铭7 薛耀明3 秦贵军8 姬秋和9 纪立农10 李小英2 内分泌代谢科肥胖诊疗联盟1华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科，武汉 430030；2复旦大学附属中山医院内分泌科，上海 200032；3南方医科大学南方医院内分泌代谢科，广州 510515；4贵黔国际总医院内分泌代谢病科，贵阳 550018；5北京大学第三医院内分泌科，北京 100191；6中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科，沈阳 110001；7天津医科大学总医院内分泌代谢科，天津 300052；8郑州大学第一附属医院内分泌科，郑州 450052；9西安国际医学中心医院内分泌科，西安 710100；10北京大学人民医院内分泌科，北京 100044通信作者：李小英，Email：li.xiaoyingzs；纪立农，Email：jiln【摘要】体重管理已成为糖尿病患者综合管理的重要组成内容和基础。糖尿病患者需及早进行体重评估并进行积极管理，以期实现体重管理的广泛获益。生活方式干预、药物和代谢手术，是目前超重或肥胖糖尿病患者体重管理的主要手段。具有体重获益的降糖药物，尤其是新一代肠促胰素类药物的问世，为糖尿病患者的体重管理带来新希望。为进一步规范糖尿病患者的体重管理，内分泌代谢科肥胖诊疗联盟邀请国内相关领域的专家，依据体重管理的最新理念与循证证据共同撰写了 糖尿病患者体重管理专家共识（2024版），从对超重肥胖的全面评估、个性化减重目标的设定以及分层管理策略等多个层面分别给出推荐意见，以期为临床诊疗中糖尿病患者的体重管理提供全面指导，帮助糖尿病患者实现体重管理的持续获益。【关键词】糖尿病；体重管理；评估；管理策略；专家共识Expert consensus on weight management in patients with diabetes mellitus(2024 edition)Yang Yan1,Chen Ying2,Zhang Huijie3,Shi Lixin4,Hong Tianpei5,Shan Zhongyan6,Yu Xuefeng1,Liu Ming7,Xue Yaoming3,Qin Guijun8,Ji Qiuhe9,Ji Linong10,Li Xiaoying2,Endocrine Metabolism Medical Alliance for Obesity1Department of Endocrinology,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China;2Department of Endocrinology,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai 200032,China;3Department of Endocrinology and Metabolism,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510515,China;4Department of Endocrinology and Metabolism,Guiqian International General Hospital,Guiyang 550018,China;5Department of Endocrinology and Metabolism,Peking University Third Hospital,Beijing 100191,China;6Department of Endocrinology and Metabolism,the First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China;7Department of Endocrinology and Metabolism,General Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300052,China;8Department of Endocrinology,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China;9Department of Endocrinology,Xian International Medical Center Hospital,Xian 710100,China;10Department of Endocrinology,Peking University,Peoples Hospital,Beijing 100044,ChinaCorresponding authors:Li Xiaoying,Email:li.xiaoyingzs;Ji Linong,Email:jiln 规范与指南 DOI：10.3760/115791-20240731-00396收稿日期 2024-07-31 本文编辑 张晓冬 费秀云引用本文：杨雁,陈颖,张惠杰,等.糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）J.中华糖尿病杂志,2024,16(9):959-971.DOI:10.3760/115791-20240731-00396.959fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 960 中华糖尿病杂志 2024 年9 月第 16 卷第 9 期Chin J Diabetes Mellitus,September 2024,Vol.16,No.9肥胖是糖尿病最为重要的危险因素，糖尿病患者合并超重或肥胖的比例高，超重和肥胖严重影响糖尿病患者的血糖、血脂、血压等代谢指标的控制。大量研究结果表明，糖尿病患者不同程度的体重减轻可以带来血糖改善、降糖药使用减少，甚至糖尿病缓解。生活方式、药物和代谢手术是目前体重管理的主要手段，在超重和肥胖的糖尿病患者中广泛使用。由于肠促胰素类降糖药物具有显著的减重作用，越来越多的糖尿病患者接受这类药物治疗。为进一步规范糖尿病患者的体重管理，内分泌代谢科肥胖诊疗联盟邀请国内相关领域的专家，依据已发表的相关国内外指南或专家共识及最新研究进展，共同撰写了 糖尿病患者体重管理专家共识（2024版），以期为临床诊疗中从事糖尿病患者体重管理工作的临床医师提供指导。本共识制定过程中，工作组对糖尿病患者体重管理的相关问题进行文献检索，检索数据库包括PubMed、万方、中国知网等数据库，检索时间为2000年1月1日至2024年3月31日。基于检索结果，执笔专家汇总循证医学证据，综合我国诊疗现状和临床实践经验，对糖尿病患者的体重管理给出推荐意见，后经专家讨论商议，确定推荐意见及共识具体内容。本共识中的证 据 质 量 和 推 荐 意 见 参 考 GRADE（grading of recommendations assessment，development and evaluation）系统分级标准1，证据质量分级分为A、B、C、D共4级，推荐强度分为强、弱两级（表1）。采用德尔菲法对推荐意见及推荐强度进行调查，以70%以上专家意见作为推荐意见强度达成的标准，最终所有推荐意见均达成共识。糖尿病患者超重或肥胖的流行病学随着生活方式的改变，超重或肥胖及糖尿病的患 病 率 同 步 呈 现 快 速 上 升 趋 势。近 40 年 来（1982至2018年），中国成人的平均体重指数（body mass index，BMI）从20.9 kg/m2增加至24.4 kg/m2 23；2002 年，超重及肥胖的患病率分别为 22.8%和7.1%，到 2015 至 2019 年，已分别增加至 34.3%和16.4%3；预计到2030年，将有70.5%的成人超重或肥胖4。与此同时，从1980年至20152017年，中国 成 人 糖 尿 病 的 患 病 率 也 由 0.67%增 加 至11.2%5。根据世界卫生组织1999年糖尿病诊断标准，历年全国性糖尿病流行病学调查结果均显示，超重或肥胖人群的糖尿病患病率均明显高于体重正常人群（表2）。中国成人糖尿病患者中，超过60%的患者合并超重或肥胖，2015至2017年的全国性横断面调查结果显示，成人糖尿病患者中超重（BMI 为 24.027.9 kg/m2）比例达42.4%，肥胖（BMI28.0 kg/m2）比例达25.3%10。值得注意的是，虽然中国人群的肥胖程度较白种人相对较轻，但体脂分布更趋向于腹腔内积聚，更易形成腹型肥胖11。针对中国成人2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的调查显示，39.7%的T2DM患者存在腹型肥胖，即内脏脂肪面积（visceral fat area，VFA）100 cm2，其中，超重患者中 49.8%存在腹型肥胖，肥胖患者中83.1%存在腹型肥胖，即使在体重正常的患者中，也有11.5%存在腹型肥胖12。推荐意见：推荐意见1 超重或肥胖人群的糖尿病患病率均明显高于体重正常人群，且中国成人糖尿病患者中，超过60%的患者合并超重或肥胖（1B）推荐意见2 中国人群更易形成腹型肥胖，中国成人2型糖尿病（T2DM）患者中，近40%存在腹型肥胖（1B）表1 证据质量和推荐意见分级标准1证据质量和推荐意见证据分级高中低极低推荐强度强推荐弱推荐符号ABCD12具体描述非常确信真实的效应值接近效应估计值对效应估计值有中等程度的信心：真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性对效应估计值确信程度有限：真实值可能与效应估计值大不相同对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与效应估计值大不相同明确显示干预措施利大于弊或弊大于利利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当 960fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华糖尿病杂志 2024 年9 月第 16 卷第 9 期Chin J Diabetes Mellitus,September 2024,Vol.16,No.9 961 超重或肥胖的评估超重或肥胖是体内脂肪（尤其是甘油三酯）在脂肪细胞中积聚过多而导致的一种状态。当前临床上多以BMI评估超重或肥胖情况，但BMI难以反映身体脂肪的分布和身体组成，因此，仍需更多指标从体重和体脂两种不同维度对超重或肥胖情况进行全面评估。一、体重1.体重：是人体的总重量13。成人无标准体重，对于儿童及特殊人群（如血液透析患者14、癌症患者15等），可采用标准体重百分率来判断肥胖症。标准体重百分率=被检者实际体重/标准体重100%。其中，标准体重百分率120%为轻度肥胖，125%为中度肥胖，150%为重度肥胖16。2.BMI：是目前国际上通用的评估肥胖程度的测量指标17，计算公式为体重（kg）除以身高（m）的平 方。中 国 体 重 正 常 成 人 BMI 的 范 围 为18.5 kg/m2BMI24.0 kg/m2 13。然而，BMI存在一定局限性，不能反映脂肪组织的分布或功能，不能反映与体重相关的健康结局，并且对于肌肉发达或身体虚弱，以及具有不同身体成分和心脏代谢风险的人群，BMI易造成分级错误18。因此，BMI不应被视为超重或肥胖唯一的诊断和分期工具。3.腰围、腰臀比及腰高比：是反映腹型肥胖的间接测量指标19。腰围测量方法是被测者站立，双脚分开2530 cm，取被测者骼前上嵴和第12肋下缘连线中点，水平位绕腹1周围长，皮尺应紧贴软组织，但不压迫，测量值精确到0.1 cm17。中国成人腰围的正常范围是男性85 cm，女性80 cm13。腰臀比是腰部围度与臀部围度的比值，中国成人腰臀比0.90（男性）或0.85（女性）定义为肥胖17。然而，腰臀比的解释比较复杂，而臀围的生物学意义不太明确，近年来已不推荐使用。腰高比为腰围与身高的比值，以腰高比0.5作为判定腹型肥胖的临界点。腰高比适用于不同种族和年龄的人群，近年来其使用有增加的趋势，尤其是在儿童中19。然而，这些指标均不能区分皮下脂肪和内脏脂肪，仅能反映二者的总和。二、体脂1.体脂率：体脂率或体脂含量指体内脂肪的含量或脂肪占总体重的百分比，可初步评估体内脂肪成分的多少和分布。正常成人脂肪含量占体重的10%20%（男性）或15%25%（女性）。目前测量脂肪 含 量 的 方 法 有 双 能 X 线 吸 收 法（dualenergy Xray absorptiometry，DEXA）、生 物 电 阻 抗 法（bioelectrlcal impedance analysls，BIA）、超声、皮下褶厚度法、水下称重系统法，其中DEXA可较为准确地评估脂肪、肌肉、骨骼肌的含量和分布，是目前公认的检测方法，BIA存在一定的误差，可作为初步筛查应用16。2.VFA：是腹型肥胖诊断的金标准，可以准确直观地反映内脏脂肪聚积，常用检测方法有腹部推荐意见：推荐意见3 临床上可从体重和体脂两种不同维度对超重或肥胖情况进行全面评估。此外，还可结合代谢异常程度或并发症情况进行评估（1C）推荐意见 4 体重指数（BMI）是目前国际上通用肥胖程度评估指标，但BMI不能反映身体脂肪分布。临床上可采用腰围、腰臀比这些间接指标评估腹型肥胖（1D）推荐意见5 体脂率、内脏脂肪面积（VFA）和异位脂肪均可反映体脂情况。VFA是腹型肥胖诊断的金标准，但测量方法相对复杂（2D）推荐意见 6 中国人群超重或肥胖的诊断：BMI24.0 kg/m2可 诊 断 为 超 重，BMI28.0 kg/m2可诊断为肥胖；腰围85 cm（男性）或80 cm（女性）可诊断为超重，腰围90 cm（男性）或85 cm（女性）可诊断为肥胖（1C）表2 超重或肥胖成人的全国性糖尿病患病率调查结果69调查时间（年）2007至2008201020132015至2017调查人数（人）46 23998 658170 28775 880年龄（岁）20181818总体患病率（%）9.711.610.911.2不同BMI人群患病率（%）BMI25.0 kg/m27.68.37.88.825.0 kg/m2BMI30.0 kg/m212.817.015.413.8BMI30.0 kg/m218.524.521.120.1注：BMI为体重指数；糖尿病的诊断根据世界卫生组织1999年糖尿病诊断标准 961fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 962 中华糖尿病杂志 2024 年9 月第 16 卷第 9 期Chin J Diabetes Mellitus,September 2024,Vol.16,No.9CT检查和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）16。然而，这些测量方法对于设备、人员和检测技术均有较高要求，难以在基层大范围开展17。3.异位脂肪：在能量过剩的情况下（如肥胖症），脂肪组织不能有效地将多余的能量储存在脂肪组织中，大量的脂肪随着血液循环到达非脂肪组织，比如肝脏、骨骼肌、胰腺、肾脏、血管、心脏，引起脂肪异位沉积，导致器官代谢异常2021。临床上可使用 CT、MRI、磁共振波谱成像、DEXA 来评估异位脂肪2223。肝脏脂肪含量与 T2DM 患者全身代谢紊乱及慢性并发症的严重程度呈正相关24。肝脏脂肪含量25%或几乎所有肝细胞均发生脂肪变）25。内脏脂肪指数（visceral adiposity index，VAI）是一个线性数学模型，根据简单的参数（如BMI、腰围、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇）计算得出，反映了脂肪的分布和功能。VAI 对 T2DM 的发生以及对 T2DM患者并发症发生的预测价值，均在中国人群中得到了验证17，2627。此外，还可根据具体情况进行器官（如心、肺、肝、肾）功能测定、代谢状态（糖脂代谢指标）和内分泌指标（如甲状腺功能、性腺功能及下丘脑垂体功能）评估，必要时测定炎症因子和免疫指标，根据代谢异常程度或并发症多少对肥胖程度进行评估16。三、超重或肥胖的定义根据体重评估结果进行超重或肥胖的判定，是T2DM患者进行体重管理的基础。BMI、腰围、腰臀比、腰高比、体脂率对应的超重或肥胖诊断标准见表3。世界卫生组织建议将VFA80 cm2诊断为腹型肥胖16。我国 超重或肥胖人群体重管理流程的专 家 共 识（2021 年）28将 内 脏 型 肥 胖 定 义 为VFA100 cm2。当前的糖尿病相关指南和共识中，尚无使用VFA诊断内脏肥胖的明确定义，但国内有研究显示，体重正常但VFA100 cm2的T2DM患者 10 年 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管 疾 病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）风险，高于采用 BMI定义的超重或肥胖但 VFA 正常的T2DM患者12。糖尿病患者的体重管理获益减重可显著改善超重或肥胖 T2DM患者的血糖、血脂、血压等代谢紊乱，并降低远期并发症风险。通常体重减少越多，获益越大（图1）。表3 超重或肥胖的诊断标准13，17，19不同标准世界卫生组织亚洲标准中国标准BMI（kg/m2）超重252324肥胖302528腰围（cm）超重男性85a；女性80a肥胖男性102；女性88男性85；女性80男性90b；女性85b腰臀比肥胖男性0.90；女性0.85男性0.90；女性0.80男性0.90；女性0.85腰高比肥胖0.5体脂率（%）超重男性20.024.9；女性25.029.9肥胖男性25；女性35男性25.0；女性30.0注：BMI为体重指数；a超重/中心型肥胖前期；b腹型肥胖；为未描述推荐意见：推荐意见 7 超重或肥胖 T2DM患者减重可带来诸多获益，如改善代谢、实现糖尿病缓解、降低糖尿病并发症风险，并且体重减少越多，获益越大（1A）推荐意见8 体重减轻的同时，还需关注体重控制的长期稳定性，以实现持续获益（2A）注：HbA1c为糖化血红蛋白；HDLC为高密度脂蛋白胆固醇；T2DM为2型糖尿病；OSAS为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征图1 2型糖尿病患者体重管理的获益18，2930 962fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华糖尿病杂志 2024 年9 月第 16 卷第 9 期Chin J Diabetes Mellitus,September 2024,Vol.16,No.9 963 一、代谢获益超重或肥胖T2DM患者通过合理的体重管理，可以实现血糖获益，并有助于减少降糖药物的使用5。Counterbalance 研 究31、DiRECT 研 究32、Look AHEAD 研究33结果均显示，T2DM 患者早期通过生活方式干预减重有助于改善血糖控制。其中，Look AHEAD研究34显示，减重2%5%即可实现血糖获益，且减重幅度越大，获益越大，2%减重幅度5%，糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）下降 0.5%的可能性增加 80%；5%减重幅度10%、10%减重幅度15%、减重幅度15%时，HbA1c下 降 0.5%的 可 能 性 分 别 增 加 3.5、5.4 和10.0倍。真实世界研究结果与之相符，T2DM患者减重幅度越大，HbA1c达标率（HbA1c7.0%）越高35。减重还有助于血糖的平稳控制，一项行为干预减重研究结果显示，糖尿病前期和血糖适度控制（HbA1c8%）的T2DM患者日间葡萄糖在目标范围内时间（time in range，TIR）改善与减重幅度密切相关，其中日间TIR改善组和日间TIR不变组减重幅度分别为7.0%和3.7%（P=0.006）36。减重在改善血糖控制的同时，有助于减少降糖药物的使用。英国一项研究的结果显示，与体重稳定（变化3%）者相比，体重增加5%者糖尿病处方增加10%，而体重减轻3.0%5.4%者糖尿病处方减少5%37。超重或肥胖 T2DM患者减重后还可实现血压和血脂的改善。Look AHEAD 研究结果显示34，5%减 重 幅 度 9%的患者糖尿病发病风险降低26%40。T2DM患者减重后，部分患者还可实现糖尿病“缓解或逆转”5。DiRECT研究中，T2DM患者强化体重管理第1年和第2年时的糖尿病缓解率分别达到45.6%和35.6%，均显著高于根据指南进行糖尿病管理达到的缓解率（均P0.000 1）。此外，体重降幅越大，糖尿病缓解率越高，总体人群干预第12年，5%减重幅度10%，29%34%的患者可实现T2DM 缓解；10%减重幅度10%可带来更大的益处，如疾病修正、T2DM缓解，并可能改善长期心血管结局和死亡率；根据需要、可行性和安全性，更强化的减重目标（即15%）可能 963fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 964 中华糖尿病杂志 2024 年9 月第 16 卷第 9 期Chin J Diabetes Mellitus,September 2024,Vol.16,No.9使益处最大化18。中国 2 型糖尿病防治指南（2020年版）指出，对于超重和肥胖的T2DM患者，体重减轻3%5%是体重管理的基本要求，亦可根据患者的具体情况，制定更严格的减重目标（例如减去基础体重的5%、7%、15%等）5。因此，超重或肥胖的T2DM患者减重幅度目标的设定应个体化，建议结合患者的BMI进行设定（图2）。2.BMI：T2DM患者BMI24.0 kg/m2会影响血糖及其他多种心血管危险因素的控制，但超重或肥胖T2DM患者是否以BMI正常化（24.0 kg/m2）为目标尚缺乏充足证据。中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）5推荐将 BMI65岁的 T2DM 患者，适度超重（BMI 26.028.0 kg/m）心血管死亡风险最低45。因此，建议大多数超重或肥胖T2DM患者可以考虑以BMI24.0 kg/m2作为体重管理的参考目标；部分特殊人群（如老年T2DM患者）可适当放宽BMI控制目标。值得注意的是，若以BMI 24.0 kg/m2为目标，对于肥胖患者，可能需要更大的减重幅度（如15%）才推荐意见：推荐意见9 超重或肥胖T2DM患者，建议至少减重5%以上，以实现血糖、血压、血脂方面的获益，更大幅度减重（如10%、15%）可实现更多获益。建议结合患者的BMI进行个体化减重目标的设定（1C）推荐意见10 建议大多数超重或肥胖T2DM患者可以考虑以BMI27.0 kg/m2且合并1个严重ABCD并发症者，推荐联用减重药物，可考虑采用代谢手术；BMI35.0 kg/m2且合并1个严重ABCD并发症者，考虑采用代谢手术47。ADA的糖尿病诊疗标准推荐超重或肥胖糖尿病患者在生活方式干预的基础上，可 考 虑 进 行 减 重 药 物 治 疗；对 于 BMI30.0 kg/m2（亚裔 BMI27.5 kg/m2）的 T2DM 患者，考虑代谢手术治疗18。T2DM 患者体重管理诊疗路径见图2。建议对T2DM患者进行定期评估（每个月对体重、腰围进行评估48），经评估诊断为超重或肥胖的T2DM患者，需结合实际情况设置个性化的减重目标，并进行生活方式调整、使用具有体重获益的降糖药物或采用代谢手术进行治疗，并进行长期体重管理。二、生活方式干预通过改变生活方式进行体重管理是预防和管理T2DM的基石，超重或肥胖糖尿病患者在体重管理全程均需进行生活方式干预。Look AHEAD 研究显示，强化生活方式干预（实现并保持至少7%减重）可带来体重、血糖、各种其他心血管疾病风险因素的持续改善49。ADA糖尿病诊疗标准建议超重或肥胖T2DM患者通过饮食、运动、行为治疗实现并维持减重5%18。常见饮食模式包括限制能量平衡膳食、高蛋白膳食、间歇性禁食；建议进行每周约300 min中等强度的耐力活动，或150 min的更高强度的运动，以显著减少内脏脂肪，并预防减重后的体重反弹17。此外，美国临床内分泌学家协会共识声明还指出，睡眠时间缩短与不良结局（如肥胖、T2DM、高血压、心血管疾病和死亡率增加）相关，因此推荐每晚睡眠时间68 h，并对睡眠障碍进行常规筛查47。需要注意的是，虽然生活方式干预可以为超重推荐意见：推荐意见 12 建议对 T2DM 患者进行分层管理，结合患者BMI、是否存在心血管风险因素等情况，进行生活方式调整，使用具有体重获益的降糖药物或代谢手术进行体重管理（1C）推荐意见 13 生活方式干预是超重或肥胖T2DM患者体重管理的基础，应贯穿体重管理全程（1C）推荐意见14 超重或肥胖T2DM患者推荐使用具有强效减重作用的降糖药物（1B）推荐意见15 超重或肥胖T2DM患者实现减重目标后，需进行长期体重管理，以减少体重反弹（1D）表4 不同基线BMI人群不同减重幅度对应的减重后BMI值基线BMI（kg/m2）24.025.026.027.028.029.030.035.040.0不同减重幅度对应的减重后BMI值（kg/m2）5%22.823.824.725.726.627.628.533.338.010%21.622.523.424.325.226.127.031.536.015%20.421.322.123.023.824.725.529.834.020%19.220.020.821.622.423.224.028.032.0注：BMI为体重指数。绿色区域表示以BMI 24.0 kg/m2为目标，不同基线BMI人群对应的减重幅度 965fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 966 中华糖尿病杂志 2024 年9 月第 16 卷第 9 期Chin J Diabetes Mellitus,September 2024,Vol.16,No.9或肥胖T2DM患者带来代谢获益，但生活方式干预的减重幅度有限，且患者对生活方式干预的依从性通常欠佳。因此，仅通过生活方式干预实现和维持体重管理目标存在挑战。DiRECT 研究中，T2DM患者生活方式干预 1 年，仅 24%的患者实现减重15 kg，到第 2 年时，仅 11%的患者维持这一减重幅度32。三、药物干预考虑到生活方式干预对体重的影响有限，因此，超重或肥胖T2DM患者需重视具有体重获益降糖药物的使用，并注意使用窗口需前移。降糖药物按照减重作用程度不同，分为以下几类18：（1）作用非常强：替尔泊肽、司美格鲁肽；（2）作用较强：度拉糖肽、利拉鲁肽；（3）作用中等：除上述以外的胰高糖 素 样 肽1 受 体 激 动 剂（glucagonlike peptide1 receptor agonist，GLP1RA）、钠葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂（sodiumglucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）、二甲双胍；（4）无影响：二肽基肽酶抑制剂（dipeptidyl peptidase inhibitor，DPP4i）、糖苷酶抑制剂；（5）体重增加：胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类、胰岛素。具有减重效果降糖药物的作用机制及对体重的影响见表5。根据ADA糖尿病诊疗标准推荐，超重或肥胖T2DM患者选择降糖药物时，优先考虑对体重有益的药物，并推荐优先选择具有较强减重作用的GLP1RA或葡萄糖依赖性促胰岛素 多 肽（glucosedependent insulinotropic peptide，GIP）/GLP1RA18。对于超重或肥胖的中国T2DM患者，合并心血管风险因素的BMI24.0 kg/m2的患者，推荐使用减重效果非常强的降糖药物；未合并心血管风险因素、24.0 kg/m2BMI26.0 kg/m2者，可使用减重效果中等或较强的降糖药物，BMI26.0 kg/m2者，则推荐使用减重效果非常强的降糖药物（图2）。此外，使用具有减重效果降糖药物实现体重获益后，建议持续使用，以维持血糖和体重的长期控制。四、代谢手术肥胖的成人 T2DM患者尽量采取生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者可考虑代谢手术治疗。代谢手术治疗可以明显改善肥胖 T2DM患者的血糖控制，其中部分患者的糖尿病可达到“缓解”状态5。代谢手术常用手术方式包括腹腔镜下胃袖状表5 具有减重效果降糖药物的作用机制及对体重的影响11，18，5071药物种类GIP/GLP1RA替尔泊肽GLP1RA司美格鲁肽度拉糖肽利拉鲁肽其他SGLT2i二甲双胍糖苷酶抑制剂血糖影响程度非常强非常强较强较强较强较强或中等较强中等体重影响程度非常强非常强较强较强中等中等中性（潜在适度减轻）中等或无影响体重影响机制增加饱腹感、降低食欲、减少食物摄入增加饱腹感、降低食欲、减少食物摄入减少肾脏对葡萄糖重吸收不详减少肠道碳水化合物吸收体重影响结果SURPASS2研究：超重或肥胖T2DM 患者替尔泊肽治疗40 周，可使体重分别减少8.5%13.1%；SURPASS3 MRI研究：替尔泊肽可带来内脏脂肪组织面积、肝脏脂肪含量的显著减少STEP2 研 究：超 重 或 肥 胖T2DM患者司美格鲁肽2.4、1.0 mg治疗68周，可使体重分 别 减 少 9.7%和 6.9%；SCALE糖尿病研究：利拉鲁肽3.0、1.8 mg治疗56周，可使体重分别减少 6.0%和4.7%可使体重减轻1.6%4.9%可使体重减轻0.6%3.2%伏格列波糖对体重的改善作用不大，阿卡波糖能减轻体重（1.40%），米格列醇减重作用最显著（1.80%）用药方法1次/周，皮下注射注射液 1 次/周，皮下注射；口服制剂1次/d，口服1次/周，皮下注射1次/d，皮下注射艾塞那肽微球、聚乙二醇洛塞那肽 1 次/周，皮下注射；利司那肽1次/d，皮下注射；贝那鲁肽3次/d，皮下注射1次/d，口服13次/d，口服3次/d，口服注：GIP为葡萄糖依赖性促胰岛素多肽；GLP1RA为胰高糖素样肽1受体激动剂；SGLT2i为钠葡萄糖共转运蛋白 2抑制剂；T2DM 为2型糖尿病 966fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华糖尿病杂志 2024 年9 月第 16 卷第 9 期Chin J Diabetes Mellitus,September 2024,Vol.16,No.9 967 切 除 术（sleeve gastrectomy，SG）、腹 腔 镜 下RouxenY 胃 旁 路 术（RouxenY gastric bypass，RYGB）和 胆 胰 转 流 十 二 指 肠 转 位 术（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPDDS）。目前认为SG是中重度肥胖伴T2DM患者的首选术式5。不同术式的特征见表6。手术治疗有一定的短期和长期风险。术后常见并发症包括出血、吻合口瘘、消化道梗阻、溃疡等。远期并发症包括营养缺乏、胆石症、内疝形成等。多项荟萃分析显示，胃旁路术后30 d死亡率为0.3%0.5%，90 d 死亡率为 0.35%。深静脉血栓形成和肺栓塞是手术引起死亡的重要原因5。五、超重或肥胖T2DM患者的长期管理超重或肥胖 T2DM患者体重达到目标或达到个体最大程度的减重幅度后，还需进行长期体重管理，以减少体重反弹。应进一步制定长期（例如1年）综合减重计划，如每个月测量 1次体重和腰围；使用具有体重获益降糖药物实现减重达标的患者，建议尽量保持原有药物和生活方式干预不变，但也需结合患者个体情况（如经济情况、依从性等）进行适当调整73。接受代谢手术实现减重达标的患者，应接受长期医疗和行为支持，以及常规的微量营养素、营养和代谢状态监测，并且至少每 612个月进行1次体重减轻不足或体重反弹的监测。对于那些体重减轻不足或体重反弹的患者，评估潜在的易感因素，并在适当的情况下考虑额外的减重干预措施（如减重药物治疗）18。糖尿病患者进行体重管理的注意事项一、妊娠期糖尿病患者的体重管理孕期体重过度增加与巨大儿、妊娠期高血压等不良母婴结局风险增加有关。建议根据孕前BMI确定孕期体重增加的目标74（表7），并于孕期规律产检，监测体重变化（每周至少测量1次体重，测量时间为每个孕周的最后1天），以保证体重的合理推荐意见：推荐意见16 需根据孕前BMI确定孕期体重增加的目标，并定期监测，以保证妊娠期体重的合理增长（1C）推荐意见17 所有1型糖尿病患者均需控制并维持理想体重。严重超重或肥胖患者应调整生活方式以减少体重的过度增加（1C）推荐意见18 对于低体重患者，应分析体重过低的原因并予以纠正、调整生活方式或降糖药物，以减少低体重带来的不良影响（2D）表6 不同减重术式的比较5，72术式SGRYGBBPDDS机制（1）胃容量减小（2）胃排空加速（3）食物摄入和热量消耗减少（4）胃肠激素（胃饥饿素）下降（5）食欲下降（6）饱腹感增强（1）食物与热量消耗下降（2）脂肪吸收不良（3）热量与营养素吸收减少（4）抗肠促胰素减少（5）肠促胰素分泌增加（6）胰岛素敏感性增强（1）食物消耗减少（2）蛋白质、脂肪、营养素和维生素吸收减少（3）胃肠激素发生变化减重效果1年：20%28%；6 年：22%1年：23%43%；6 年：25%28%2年：48%64%；2 年：69%78%优点（1）手术简便，可避免铁、钙、维生素缺乏（2）体重减轻迅速，效果显著（3）无异物植入（4）可作为 RYGB 或BPDDS 之前的初始手术长期减重和血糖控制效果显著（1）体重减轻和糖代谢改善最大（2）T2DM 缓 解 率最高缺点（1）胃漏风险（2）需要转换为 RYGB的晚期并发症（3）袖管扩张导致体重增加（4）术后胃食管反流风险增加（1）复杂（2）长期维生素和（或）矿物质缺乏（3）住院时间更长（4）围手术期和远期并发症风险更高（1）复杂（2）并发症发生率和死亡率更高（3）蛋白质、维生素和矿物质潜在缺乏（4）需要频繁随访推荐情况目前认为是中重度肥胖伴T2DM的首选术式用于T2DM病程相对较长需要减重更多的患者对于BMI50.0 kg/m2的严重肥胖伴T2DM患者可以选择 BPDDS。目前临床上较少使用注：SG为腹腔镜下胃袖状切除术；RYGB为腹腔镜下RouxenY胃旁路术；BPDDS为胆胰转流十二指肠转位术；T2DM为2型糖尿病；BMI为体重指数 967fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz 968 中华糖尿病杂志 2024 年9 月第 16 卷第 9 期Chin J Diabetes Mellitus,September 2024,Vol.16,No.9增长。二、1型糖尿病体重管理中国1型糖尿病患者中，16.9%的患者存在超重或肥胖，其中成人发病人群的超重或肥胖患者比例高于青少年发病人群（分别为24.6%和9.5%，P=0.002）76。肥胖和超重的1型糖尿病患者可能发展为“双重糖尿病”，即同时存在胰岛素缺乏和胰岛素抵抗，其心血管患病风险显著增高77。因此，所有1型糖尿病患者均需控制并维持理想体重。儿童期BMI同年龄与性别参考人群的P95为肥胖，P85BMIP95为 超 重。成 人 BMI28.0 kg/m2为 肥 胖，24.0 kg/m2BMI28.0 kg/m2为超重。严重超重或肥胖患者应调整生活方式以减少过度的体重增加78。三、体重反弹生物学、行为和环境因素共同阻碍糖尿病患者的减重并促进减重后的反弹79。因此，需对体重管理予以长期关注。1.制定长期综合计划：对于已经实现短期目标的患者，应进一步制定长期（如 1 年）综合减重计划5。2.定期监测：在减重最初的3个月，建议每周监测1次体重和腰围，以评估治疗方案的效率。如果经过3个月的积极管理后体重没有减轻或体重迅速回升，应审查患者生活方式行为，评估实现减重目标的潜在障碍。实现减重目标6个月后，每个月监测1次体重即可。3.定期随访：制定阶段性随访计划，及时评估治疗效果、不良反应和调整治疗方案，以提高患者依从性，并促使减重目标的实现和维持17。4.选择合适的体重管理方案：可根据患者依从性及体重