电针联合重复经颅磁刺激治疗老年中重度卒中后抑郁的临床随机对照试验研究.pdf

老年医学与保健2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4电针联合重复经颅磁刺激治疗老年中重度卒中后抑郁的临床 随机对照试验研究孟凡萍，陆静珏,周一心，吴绪波,金国华上海中医药大学附属第七人民医院康复医学中心，上海200137摘要目的 观察电针联合重复经颅磁刺激(r TMS)治疗中重度卒中后抑郁的临床疗效。方法 将2021年12月一 2023年1月上海中医药大学附属第七人民医院康复医学科病房收治的78例中重度卒中后抑郁的患者按照数字表法随机 分为观察组和对照组，每组39例。对照组接受重复经颅磁刺激治疗，观察组接受电针联合重复经颅磁刺激治疗,选取穴 位有百会(DU20)、四神聪(EX-HN1)、本神(GB13)、曲池(LU1)、内关(PC6)、足三里(ST36)、申脉(BL62)。2组每周治 疗5次,共治疗4周。治疗前后，观察并比较2组汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和简式Fu gl-Mey er评分(FMA)的评分变 化，同时测量并比较2组运动诱发电位(MEP)的变化；比较2组的临床疗效。结果 治疗4周后，2组的HAMD评分、MEP潜伏期及中枢运动传导时间(CMCT)均下降，FMA评分均升高，组内比较差异均具有统计学意义(P 0.01)；治疗后,观察组的HAMD评分、MEP潜伏期及中枢运动传导时间(CMCT)均明显低/少于对照组,而FMA评分高于对照组,差异均 有统计学意义(P0.05)。观察组治疗总有效率高于对照组(P0.05)o结论 电针联合重复经颅磁刺激(r TMS)治疗中 重度卒中后抑郁疗效优于单纯重复经颅磁刺激，能更好的改善患者的抑郁情绪，同时可能更好的促进运动功能恢复。关键词老年;电针疗法;卒中后抑郁;重复经颅磁刺激;运动诱发电位A clinical randomized controlled trial study of electroacupuncture combined with repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of moderate-to-severe post-stroke depression in elderly patientsMen g Fa n pin g,Lu Jin gju e,Zh o u Yix in,Wu Xu bo,Jin Gu o h u a*Centre of Rehabilitation Medicine,Seventh Peoples Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai,200137,P.R.ChinaCo r r espo n d in g a u t h o r:Jin Gu o Hu a,E-ma il:k in gso n 662163.c o mABSTRACT Objective To o bser v e t h e c l in ic a l ef f ic a c y o f el ec t r o a c u pu n c t u r e c o mbin ed w it h r epet it iv e t r a n sc r a n ia l ma gn et ic st imu l a t io n(iTMS)in t h e t r ea t men t o f mo d er a t e-t o-sev er e po st-st r o k e d epr essio n.Methods 78 pa t ien t s w it h mo d er a t e-t o-sev er e po st-st r o k e d epr essio n a d mit t ed t o t h e w a r d o f Cen t r e o f Reh a bil it a t io n Med ic in e o f t h e Sev en t h Peo pl es Ho spit a l Aff il ia t ed t o Sh a n gh a i University of Tr a d it io n a l Ch in ese Med ic in e f r o m Dec ember 2021 t o Ja n u a r y 2023 w er e r a n d o ml y d iv id ed int o o bser v a t io n gr o u p a n d c o n t r o l gr o u p a c c o r d in g t o t h e n u mer ic a l t a bl e met h o d,w it h 39 cases in ea c h gr o u p.Th e c o n t r o l gr o u p r ec eiv ed r TMS t r ea t men t.Th e o bser v a t io n gr o u p r ec eiv ed el ec t r o a c u pu n c t u r e c o mbin ed w it h r TMS t r ea t men t,a n d t h e sel ec t ed a c u po in t s in c l u d ed Ba ih u i(DU20),Sish en c o n g(EX-HN1),Ben sh en(GB13),Qu c h i(Lil 1),Neigu a n(PC6),Zu sa n l i(ST36),a n d Sh en ma i(BL62).Tw o gr o u ps w er e t r ea t ed 5 t imes a w eek f o r a t o t a l o f 4 w eek s.Bef o r e a n d a f t er t r ea t men t,t h e c h a n ges in sc o r es o f t h e Ha mil t o n Depr essio n Sc a l e(HAMD)a n d sh o r t-f o r m Fu gl-Mey er Sc a l e(FMA)bet w een t h e t w o gr o u ps w er e o bser v ed a n d c o mpa r ed,mea n w h il e,t h e c h a n ges in mo t o r ev o k ed po t en t ia l(MEP)w er e mea su r ed a n d c o mpa r ed bet w een t h e t w o gr o u ps.Th e c l in ic a l ef f ic a c y o f t h e t w o gr o u ps w a s c o mpa r ed.Results Af t er 4 w eek s o f t r ea t men t,t h e HAMD sc o r e,t h e l a t en c y per io d o f MEP a n d c en t r a l mo t o r c o n d u c t io n t ime(CMCT)d ec r ea sed a n d t h e FMA sc o r es in c r ea sed in bo t h gr o u ps.Th e d if f er en c es w it h in ea c h gr o u p w er e st a t ist ic a l l y sign if ic a n t(P 0.01).Af t er t r ea t men t,t h e HAMD sc o r e,t h e l a t en c y per io d o f MEP a n d CMCT in t h e o bser v a t io n gr o u p w er e l o w er o r l ess t h a n t h o se in t h e c o n t r o l gr o u p,a n d t h e FMA sc o r e w a s h igh er t h a n t h a t in t h e c o n t r o l gr o u p.Th e d if f er en c es bet w een t h e t w o gr o u ps w er e st a t ist ic a l l y sign if ic a n t(P 0.05).Th e t o t a l ef f ec t iv e r a t e o f t h e o bser v a t io n gr o u p w a s h igh er t h a n t h a t o f t h e c o n t r o l gr o u p(P 0.05）,具有可比性。见表1。本研究已经本院伦 理委员会论证批准（批号为2021-7t h-HIRB-016）。1.2纳入和排除标准 纳入标准：（1）符合中国脑 血管疾病分类2015）7脑卒中的诊断标准,且符合 2016版卒中后抑郁临床实践的中国专家共识凶卒 中后抑郁诊断标准,HAMDM17分；（2）患者年龄M 60岁；（3）虽有其他内外科疾病但肯定与抑郁症无直 接联系，且这些疾患所用的治疗药物均非精神药物;（4）患者本人或家属同意参与本研究,签署知情同意 书。符合以上全部标准的病例纳入本研究。排除标 准：（1）不符合以上中西医诊断标准；（2）妊娠期、哺 乳期妇女；（3）同时患有其他精神类疾病者，如躁狂 症、精神分裂症等；（4）目前卒中病情进展者或合并有 明显的失语症者；（5）体内有心脏起搏器或其它金属 异物者；（6）有自杀倾向者。具备以上任意1项的病 例即排除。1.3治疗方法2组患者都接受了基础药物治疗，康 复训练治疗。（1）对照组:接受重复经颅磁刺激（f T-MS）治疗。f TMS治疗使用武汉依瑞德公司生产的 CCY-I型磁场刺激仪，连接标准圆形线圈，参照国际脑 电图学会切标定的1020电极导联脑区图进行定 位,刺激部位为患者右侧额叶背外侧点，线圈与头皮 呈切线，首次治疗测定皮层静息运动阈值（RMT）,刺 激强度为80%的RMT。频率1.0 Hz,每次总刺激脉 冲2 000次，间歇20 s,刺激时间每次20 min,每周5 次,共治疗4周。（2）观察组:接受电针疗法联合重复 经颅磁刺激（r TMS）治疗。电针疗法取穴参考徐世芬表1 2组卒中后抑郁患者临床资料比较组别男/女（例）年龄（岁）脑梗死/出血（例）平均病程（d）HAMA评分（分）观察组（=39）26/1366.31 5.7324/1526.18 2.015.381.07对照组5=39）25/1467.00 5.9926/1325.49 2.915.08 0.87/或t0.060.520.221.221.39P0.810.620.640.230.17 697 老年医学与保健2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4治疗抑郁症经验则，选取百会(DU20)、四神聪(EX-HN1)为1组；双侧本神(GB13)为1组；患侧曲池(LI11)、内关(PC6)为1组;患侧足三里(ST36)、申脉(BL62)为1组，共接4组电针，毫针选用华佗牌平柄 针,规格为：0.3 mm x 40 mm；0.25 mm x 25mm,电针 型号为:英迪KWD-808I型。选疎密波,频率为1 Hz,强度以肌肉轻微抽动、患者感觉舒适为宜，治疗每次 30 min,每周5次,共治疗4周。观察组接受与治疗组 相同的r TMS治疗。以上电针、r TMS具体操作由经 培训的医师完成。1.4观察指标与方法(1)抑郁程度评估:采用汉密 尔顿抑郁量表(HAMD)11评估受试者的抑郁程度。HAMD总分52分，HAMD评分W7分为无抑郁；HAMD评分817分为轻度抑郁；HAMD评分17 24分为中度抑郁;HAMD评分大于24分为重度抑郁。得分越高表示抑郁程度越严重。(2)运动功能评估：采取简式Fu gl-Mey er评分法(FMA)问评估患肢运动 功能恢复情况。FMA总分100分,上肢运动功能(66 分)和下肢运动功能(34分)，得分越高表示运动功能 恢复得越好。(3)运动诱发电位(MEP)检测：包括 MEP潜伏期、波幅及中枢运动传导时间(CMCT)。(CMCT=头部皮质区的潜伏期即总运动传导时间(TMCT)-周围运动传导时间)。(4)疗效评估:疗效观 察指标以汉密顿抑郁量表评分的减分率作为疗效观 察指标M,即HAMD减分率(%)=(治疗前总分-治 疗后总分)/治疗前总分x 100%o痊愈:抑郁相关症 状完全消失或基本消失,HAMD减分率3=90%；显效：抑郁相关症状明显改善,HAMD减分率65%；有效:抑郁相关症状有一定好转,HAMD减分率30%；无 效:抑郁相关症状无明显改善,HAMD减分率30%o 1.5统计学分析 采用SPSS 23.0统计软件进行数 据统计分析。计量资料采用均值土标准差(壬$)表 示,计量资料符合正态分布者采用两独立样本比较的 t检验;计数资料采用例数和百分率表示，采用卡方检 验;等级资料比较使用秩和检验。以P0.05)；治疗后,2组HAMD评分 均明显低于同组治疗前(P 0.01),FMA评分均明显 高于同组治疗前(P 0.01)，且观察组HAMD评分显 著低于对照组(P 0.01),FMA评分均显著高于对照 组(P0.05)；治疗后,2组MEP潜伏期、CMCT时间均明 显短于同组治疗前(P 0.01),且观察组MEP潜伏期、CMCT时间均显著短于对照组(P 0.01)o见表3。2.3 2组患者临床疗效比较观察组临床治疗总有 效率明显高于对照组(P0.05)o见表4。表2 2组PSD患者治疗前后HAMD评分和FMA评分比较(丘s，分)组别HAMD评分FMA评分治疗前治疗后治疗前治疗后观察组5=39)23.82 4.2710.67 3.79“40.03 土2.4252.79 4.69a#对照组(”=39)24.87 3.1513.97 4.47A40.54 2.5549.49 4.36A注：与同组治疗前比较，Ap0.01；与对照组治疗后比较，Ap0.01、*P0.05。表3 2组患者MEP潜伏期、CMCT时间比较(xs,ms)组别潜伏期CMCT治疗前治疗后治疗前治疗后观察组(=39)29.38 1.5726.59 土 1.86“14.36 1.5811.561.87”对照组5=39)29.90 1.9228.33 1.69a14.95 1.9513.28 1.76A注：与同组治疗前比较，Ap0.01；与对照组治疗后比较，Ap0.01。698 老年医学与保健 2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4表4 2组患者临床疗效比较组别痊愈显效有效无效总有效率观察组5=39）5%22%10%2%94.9%对照组5=39）1%15%13%10%74.4%06.30P0.02注：与对照组比较,aP0.05o3讨论PSD患者发生脑血管意外后，首先神经功能损害 会对其情绪状态带来影响。中重PSD患者单纯使用 抗抑郁药物治疗，经常出现不能耐受的症状，包括胃 肠道症状、跌倒、骨折、癫痫和低钠血症等，且不规则 停药后复发率高。有研究刚表明，针刺联合r TMS治 疗PSD,能有效改善脑卒中后抑郁患者的抑郁情绪和 神经功能，并提高患者的免疫功能。电针能够通过特 定的电频率控制针刺的刺激度，增强针刺的治疗效 果。头部电针透穴刺配合体针法优于普通针刺2,电 针可明显提高针刺疗效，是临床治疗PSD的有效疗 法。本研究观察电针联合重复经颅磁刺激治疗老年 中重度卒中后抑郁的临床疗效。纳入78例病例，在临 床中常有焦虑抑郁共病的现象,本研究单纯的卒中后 抑郁，故排除焦虑抑郁共病的患者。本研究结果显 示,2组患者治疗后的HAMD评分、MEP（运动诱发电 位）的潜伏期、CMCT时间低/少于同组治疗前，FMA 评分均高于治疗前;治疗后观察组HAMD评分、MEP 潜伏期、CMCT时间明显低/少于对照组，肢体功能 FMA评分明显高于对照组，观察组的临床治疗总有效 率明显高于对照组，说明电针联合重复经颅磁刺激治 疗中重度卒中后抑郁，能更好的改善患者的抑郁症 状，同时促进运动功能恢复，使患者达到理想的康复 训练效果。郁证的病因多为情志所伤，与肝、脾密切相关。肝失条达，气机郁结，就会出现情志抑郁诸症。脾为 后天之本，“脾在志为思”，由于脾脏在情志活动中的 重要地位,故与抑郁的发生关系密切。治疗PSD辨证 取穴，治则为疏肝健脾，主穴为百会（DU20）、四神聪（EX-HN1）、本神（GB13）、曲池（LI11）、内关（PC6）、足三里（ST36）、申脉（BL62）等7个穴位。据统计皿，治疗PSD前六位常用穴位分别是百会、印堂、内关、太 冲、四神聪、神门，大多采用平补平泻手法。与本文相 同的有3个穴位。其中百会在治疗PSD穴位中最为 常用，百会为督脉经穴，具有醒脑开窍,安神定志的作 用，常用于情志疾病。四神聪从巅入络脑，疏肝理气、调 畅气机。四神聪在太平圣惠方载“神聪四穴，理头风 目眩，狂乱疯痫,针入三分”。也用于情志病，持续的电 针刺激四神聪可以更好的调节神经兴奋与抑制的动态 平衡，减低神经的兴奋性，促进神经递质对神经元的抑 制作用问。本神是足少阳胆经、阳维脉的交会穴。具 有清利头目、开窍醒脑等功能,电针本神穴的即刻脑效 应变化通过f MRI显示,激活区域主要在额叶，激活了大 脑精神活动重要区域网。曲池、申脉属于古代治疗癫 狂等精神疾患的十三个经验效穴,称十三鬼穴。曲池又 称鬼腿、申脉又称鬼路。针刺孙真人十三鬼穴治疗 PSD优于氟西汀网。足三里是足阳明胃经的主要穴 位,具有调理脾胃，扶正祛邪的作用。电针百会和足三 里可以改善PSD小鼠的行为学异常，并在应激第14天 开始发挥持续的抗抑郁作用囱Or TMS作为辅助卒中后靶向康复的新兴技术之 一,它是通过设定不同的刺激参数兴奋或抑制大脑,从而使相应的大脑皮层区域产生功能映射。r TMS作 用机制可能与增加BDNF浓度、增强大脑皮层和特 定神经网络的葡萄糖代谢、神经可塑性及神经生化效 应调节有关。本研究观察了电针联合r TMS对运动功 能的影响，结果显示，患者HAMD评分降低,FMA评 分增加,MEP潜伏期.CMCT缩短，说明在改善患者情 绪的同时，其运动功能也得到相应改善。因MEP波幅 受到刺激强度等多因素影响，波动较大，故本文对 MEP波幅不做统计分析。综上所述，电针疗法与重复经颅磁刺激治疗相结 合能产生更好的疗效，可明显改善中重度卒中后抑郁 患者的抑郁程度和提高患者肢体运动功能。此外，本 研究的样本量较少，还未进行大样本的验证。后续研 究应增大样本量，对卒中后抑郁的轻、重程度进行分 层分析。本研究作为一种新的尝试和探索，值得进一 步研究。（下转第715页）699 老年医学与保健 2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4肺氧化损伤及Nr f 2蛋白表达的影响J.中华医学杂志，2016,96(12):960-965.6 Ra jeev V,Fa n n DY,Din h QN,et al.Pa t h o ph y sio l o gy o f bl o o d br a in ba r r ier d y sf u n c t io n d u r in g c h r o n ic c er ebr a l h y po perf u sio n in v a sc u l a r c o gn it iv e impa ir men t J.Th er a n o st ic s,2022,12(4):1639-1658.7 Jia JP,Zh o u AH,Wei CB,et al.Th e pr ev a l en c e o f mil d c o gn it iv e impa ir men t a n d it s et io l o gic a l su bt y pes in el d er l y Ch in ese J.Al zh eimer s Demen t,2014,10(4):439447.8 Jia JP,Wa n g F,Wei CB,et al.Th e pr ev a l en c e o f d emen t ia in u r ba n a n d r u r a l a r ea s o f Ch in a J.Al zh eimer s Demen t,2014,10(1)：1-9.9 Ik ejima C,Hisa n a ga A,Megu r o K,et al.Mu l t ic en t r e po pu 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