单孔腹腔镜胃癌手术的发展历程与未来展望.pdf

叶消化肿瘤杂志渊电子版冤曳圆园23 年 6 月第 15 卷 第 2 期允 阅蚤早 韵灶糟燥造渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁 June 圆园23袁灾燥造 15袁 晕燥援2基金项目院国家自然科学基金面上项目渊82172814冤曰广东省自然科学基金杰出青年项目渊2021B1515020055冤*通信作者院陈韬袁E-mail:单孔腹腔镜胃癌手术的发展历程与未来展望陈韬1*,梁炜祺1,陈嘉文1,2,江嘉瑜1,21.南方医科大学南方医院普通外科,广东广州5105152.南方医科大学第一临床医学院,广东广州510515揖摘要铱胃癌是一种全世界高发的恶性肿瘤袁其发病率及病死率均居我国前 3 位袁对人民群众的生命健康造成了极大的危害遥 当前袁胃癌治疗的主要策略仍然是以根治性手术为主的综合疗法遥 日本学者 Kitano 等于 1994 年报道了全球第 1 例腹腔镜胃癌根治术袁 自此腹腔镜下的胃癌根治术在临床上经历了近 30 年的探索和发展遥 随着外科手术治疗日益微创化和规范化袁外科医生微创理念的提升以及患者对创口美容效果要求的提高袁 单孔腹腔镜胃切除术因其潜在的更加微创优势而备受关注遥 单孔腹腔镜是比传统多孔腹腔镜技术更加微创尧更加美容的手术技术袁具有创伤更小尧术后疼痛更轻尧消化道功能恢复更快及美容效果更令人满意等优点袁近年来已经广泛应用于胆囊切除术和结肠切除术等手术遥 在胃癌治疗领域袁国内外研究已经证实了单孔腹腔镜胃切除术的安全性及可行性袁但目前仍然缺乏多中心尧前瞻性尧大样本临床研究证据袁并且仍没有统一的指南推荐遥 笔者通过查阅国内外相关研究文献并结合临床实践经验袁旨在对单孔腹腔镜胃癌手术的发展历程尧应用现状及发展前景进行探讨遥揖关键词铱胃癌曰单孔曰腹腔镜曰微创手术The development and future prospects of single port laparoscopic surgery for gastric cancerChen Tao1*,Liang Weiqi1,Chen Jiawen1,2,Jiang Jiayu1,21.Department of General Surgery,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510515,Guangdong,China2.The First School of Clinical Medicine,Southern Medical University,Guangzhou 510515,Guangdong,China*Corresponding author:Chen Tao,E-mail:揖粤遭泽贼则葬糟贼铱Gastric cancer is a malignant tumor with high incidence and mortality rates worldwide,ranking among the top three in China,posing a great threat to peoples health.Currently,the main strategy forgastric cancer treatment is comprehensive therapy with curative surgery as the main approach.The worldsfirst laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer was reported by Japanese scholar Kitano et al.in1994.Since then,clinical practice has witnessed almost three decades of exploration and development inlaparoscopic radical gastrectomy.With the increasing minimally invasive and standardized surgical treatment,the improvement of surgical concepts of surgeons,and the increasing demand for cosmetic effects of woundsby patients,single-incision laparoscopic gastrectomy has attracted great attention due to its potentialadvantages of being more minimally invasive.Single-incision laparoscopy is a surgical technique that is moreminimally invasive and cosmetic than traditional multi-port laparoscopy,with advantages such as smallertrauma,lighter postoperative pain,faster recovery of gastrointestinal function,and more satisfactory cosmeticeffects.In recent years,it has been widely used in surgeries such as cholecystectomy and colon resection.Inthe field of gastric cancer treatment,domestic and foreign studies have confirmed the safety and feasibility ofsingle-incision laparoscopic gastrectomy,but there is still a lack of multicenter,prospective,large-sampleclinical research evidence,and there is still no unified guideline recommendation.The author aims to explorethe development history,current application status,and development prospects of single-incision laparoscopicgastrectomy for gastric cancer surgery by reviewing relevant domestic and foreign research literature andcombining with clinical practice experience.揖运藻赠 憎燥则凿泽铱Gastric cancer;Single-port;Laparoscopy;Minimal invasive surgery窑述评窑114叶消化肿瘤杂志渊电子版冤曳圆园23 年 6 月第 15 卷 第 2 期允 阅蚤早 韵灶糟燥造渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁 June 圆园23袁灾燥造 15袁 晕燥援2我国是全球胃癌发病率和病死率最高的国家袁每年新发胃癌患者人数占全世界的 43.9%袁总体治疗预后不佳袁给人民生命健康带来极大危害遥迄今为止袁 胃癌治疗的主要策略仍然是根治性手术咱1暂遥 近年来袁腹腔镜微创外科技术展现出了蓬勃发展的趋势袁 国内外多项高级别循证医学证据也证实了由经验丰富的外科团队进行的腹腔镜下胃癌根治术在治疗局部进展期胃癌方面的临床疗效不亚于传统开腹手术袁 这也使得胃癌腹腔镜外科的核心争议问题基本得到解决咱2-5暂遥 随着胃癌微创外科理念的不断更新尧 审美观念的不断提升以及手术技术尧设备的不断发展袁单孔腹腔镜胃切除术日益引起外科医生的重视袁 并逐步成为胃癌微创外科研究的新阵地遥1单孔腹腔镜胃癌切除术的发展历程1994 年日本学者 Kitano 等咱6暂报道了世界上首例腹腔镜胃癌根治术袁 打开了腹腔镜胃癌手术的大门遥 腹腔镜胃癌根治术对术者的操作水平要求较高尧手术操作复杂袁不仅要完整切除原发病灶袁还要实施彻底的区域淋巴结范围清扫及消化道重建遥 单孔腹腔镜胃切除术由传统腹腔镜术式演变而来袁是一种减少创口的术式袁数枚腹腔镜器械通过脐部单一隐蔽小切口实施手术遥 由于单孔造成操作器械部位过于集中袁形成更小的操作三角袁且手术视野可视化受限制尧 在体型肥胖者进行操作较为困难等不利因素袁 单孔腹腔镜胃切除术在胃癌根治术中起步较晚咱7暂遥 近年来袁单孔腹腔镜手术渊single-incision laparoscopic surgery,SILS冤因其潜在的微创以及符合患者美容需求等优势受到了广泛关注袁目前已应用于多种类型的腹腔镜手术袁包括胆囊切除术尧结肠切除术及阑尾切除术等咱8-11暂遥在胃部手术治疗中袁SILS 起初多用于减重手术袁随着外科医生对微创技术和微创理念研究不断深入袁SILS 也逐渐被应用在胃癌手术中遥2011 年袁Omori 等咱12暂首次报道了 7 例经脐单孔腹腔镜远端胃切除术与 D1 淋巴结清扫术治疗早期胃癌的应用遥该研究中袁单孔腹腔镜胃切除术中位手术时间为 344 min渊282385 min冤袁中位失血量为 25 ml渊0100 ml冤袁平均淋巴结检出数目为67 枚袁 术后无严重并发症尧 无死亡病例遥 虽然Omori 完成手术的方式是通过增加 2 个针式辅助孔袁并非真正意义上的单孔手术袁但这仍然是首次报道的单孔腹腔镜胃切除术手术的成功案例袁为其治疗早期胃癌的安全性和可行性提供了证据袁且具有改善美容效果的潜在益处遥目前袁国内外部分手术经验丰富的外科团队已经尝试将单孔腹腔镜用于治疗胃肠道肿瘤袁对于部分病例而言袁单孔术式可能有更加显著的临床获益遥 笔者所在团队结合本中心腹腔镜胃癌手术的经验自主研发了单孔多通道腹腔镜操作平台袁 选择合适的患者进行减孔腹腔镜全胃切除术和远端胃癌根治术遥 在本中心原创的单孔加一孔腹腔镜胃癌 D2 根治术渊SILS+1冤系列研究中袁手术时间为渊197.8依46.9冤min袁术中中位出血量为 30 ml袁 淋巴结检出数目为渊38.7依14.1冤枚袁术后住院时间为渊6.1依2.1冤d袁无术后并发症尧无死亡病例袁进一步证实了 SILS+1 手术是安全尧可行的咱13-15暂遥 同时袁研究中还指出增加右上方戳卡孔不仅有利于术者操作尧 便于术后留置腹腔引流管袁弥补了纯单孔手术的部分缺点袁还有利于降低手术难度遥 杜广胜等咱16暂报道了 5 例单孔加一腹腔镜全胃切除食管空肠 仔 形吻合术治疗胃癌袁 手术时间 渊396.0依36.1冤min袁 切口长度渊2.9依0.2冤cm袁术后住院时间渊7.0依0.7冤d袁无一例发生围手术期并发症遥 该研究表明 SILS+1 术式是安全尧可行且近期疗效较好的遥 孔静等咱17暂应用单孔腹腔镜成功完成 源 例早期胃癌 D2 根治术袁平均手术时间和术中平均出血量分别为 280 min 和162 ml袁随访期内未见近远期并发症发生袁临床效果较为满意遥 日韩学者对于单孔腹腔镜胃切除术的研究也在不断深入袁2013 年 Park 等咱18暂报道了 2例纯单孔腹腔镜胃癌 D1 根治术袁 手术时间分别为 280 min 和 270 min袁术中估计出血量分别为 90 ml和 70 ml袁术后均无并发症发生遥 研究人员认为该术式是安全可行的袁 同时作者指出对腰围较大的肥胖患者实施单孔术式较为困难遥 2014 年 Ahn等咱19暂报道了 2 例单孔腹腔镜全胃根治术 D1垣茁 淋巴结清扫袁 手术时间分别为 175 min 和 205 min袁术中估计出血量分别为 50 ml 和 60 ml袁 术后均无并发症发生袁 美容效果极佳且术后疼痛有效减轻袁但是术中镜头与仪器的碰撞导致很难保持最佳视野袁因此视野可视化对操作人员来说是一大挑战遥 2018 年 Omori 等咱20暂通过一项倾向得分匹配分析研究发现袁与传统多孔术式相比袁单孔腹腔镜胃癌手术联合 D2 淋巴结切除术治疗是安全可行的遥115叶消化肿瘤杂志渊电子版冤曳圆园23 年 6 月第 15 卷 第 2 期允 阅蚤早 韵灶糟燥造渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁 June 圆园23袁灾燥造 15袁 晕燥援22单孔腹腔镜胃癌手术的循证研究随着微创技术的进步及微创理念的不断深入袁 胃癌的手术治疗经历了从开放手术发展到传统多孔腹腔镜手术再到单孔腹腔镜胃癌手术的发展历程遥 通过对国内外学者的相关研究进行回顾性分析可以发现袁 单孔腹腔镜胃癌手术通过单一的脐部隐蔽切口袁既最大限度地减少创伤袁又有效增强了美容效果袁具有非常显著的微创优势咱8,21-22暂遥此外袁单一脐部小切口经过腹白线袁几乎不会损伤腹部肌肉袁出血量随之减少袁从而减少术后相关并发症遥 总而言之袁单孔腹腔镜胃癌手术具有术后疼痛轻尧胃肠道功能恢复速度快尧住院时间短尧总体生活质量高尧短期疗效更佳尧显著改善美容效果及消耗人力少等方面的优势袁 符合现代加速康复外科的理念遥国内相关研究提示袁 单孔腹腔镜术式与传统腹腔镜术式两者的术后总体生存的差异无统计学意义袁安全性相当袁但单孔腹腔镜术后恢复速度更快尧住院时间更短尧更加具备微创优势袁具有较好的临床推广潜力咱23-24暂遥 笔者所在团队的临床研究显示袁 单孔腹腔镜胃癌手术与传统 5 孔手术安全性相同袁 但是减少了戳孔数目可能带来术后疼痛轻尧美容效果更好等微创效益咱15暂遥复旦大学附属肿瘤医院通过对 15 例纯单孔腹腔镜下远端胃癌根治术的安全性和可行性进行研究咱25暂遥 研究结果表明袁纯单孔手术组术后疼痛程度较轻袁拔管时间和住院时间均短于 5 孔手术组曰 在淋巴结获取数目方面袁 纯单孔手术组与 5 孔手术组差异无统计学意义袁 但在手术时间上纯单孔手术组较 5 孔手术组时间有所增加袁且差异具有统计学意义遥 北京大学人民医院姜可伟教授团队指出单孔腹腔镜胃癌根治术较传统腹腔镜具有术中出血量少尧 术后恢复更快尧疼痛更轻尧住院时间更短及美观效果更令人满意等临床优势咱22暂遥日韩学者进行了许多关于单孔腹腔镜胃癌手术可行性尧安全性及优势的研究遥 韩国学者研究发现袁单孔腹腔镜胃癌手术在技术层面上是安全尧可行的袁具有良好的近远期疗效尧最大限度地减少术后疼痛和改善美容效果的潜在益处袁 且消耗的人力更少袁与传统腹腔镜手术相比袁单孔腹腔镜胃癌手术在总生存期尧生活质量和最大疼痛评分方面袁差异均无统计学意义咱26-28暂遥 日本学者研究表明袁单孔胃癌手术患者术中出血量减少袁 在美容效果方面有显著优势袁 具有较好的短期疗效和可接受的肿瘤预后袁获得令人满意的生存时间袁由经验丰富的外科医生进行单孔胃癌手术是一种安全尧 可行的技术咱21,29-30暂遥单孔腹腔镜技术在胃癌治疗中的应用范围逐渐广泛袁 其较传统多孔腹腔镜技术有更加显著的微创优势袁符合现代加速康复外科理念袁受到外科医生和患者的青睐遥 然而袁单孔腹腔镜胃癌手术操作技术的复杂性和手术耗时的长度袁 对于术者来说无疑是一项新的挑战遥 即使是具有丰富传统腹腔镜胃切除术经验的外科医生袁 在进行操作时也不可避免地需要克服学习曲线袁 因此有必要通过进一步的临床研究来探索更优化的术中淋巴结清扫及消化道重建方式遥3单孔腹腔镜胃癌手术的指南推荐迄今为止袁 单孔腹腔镜用于胃癌治疗已经有10 多年袁 但是技术难度大尧 肿瘤学疗效尚未完全证实及缺少前瞻性尧多中心尧大样本尧随机对照的临床研究遥 通过文献检索袁我们发现美国国立综合癌症网络尧 欧洲肿瘤内科学会及日韩胃癌治疗指南中都没有对减孔/单孔腹腔镜胃癌手术的相关推荐袁其适应证和禁忌证等尚无统一定论遥 中国临床肿瘤学会指南中指出袁对芋期拟行新辅助治疗的患者行腹腔镜探查时可采用 3 孔法评估腹膜转移情况袁 而对于纯单孔法行手术治疗无具体推荐遥关于单孔腹腔镜胃癌手术袁 国内外仍没有统一的指南推荐袁 国内推荐主要来自中国医师协会微创专业委员会外科单孔学组的专家共识咱31暂遥 值得一提的是袁该专家共识阐述的不是纯单孔术式袁而是在单孔的基础上再加一辅助孔的单孔加一孔腹腔镜胃癌手术渊SILS+1冤袁在最大限度规避 SILS视野暴露困难尧 操作难度较大等问题的同时袁SILS+1 在术后还可通过该增加的一孔放置引流管袁不破坏单孔腹腔镜的微创优势遥 通过查阅该专家共识袁 笔者体会到应该以传统术式的适应证和禁忌证为基础实施单孔腹腔镜胃癌手术袁 对于初期开展单孔术式的外科医生袁 应考虑先从远端胃癌根治术开始采用 SILS+1 技术袁同时必须严格把握手术适应证院淤BMI臆25 kg/m2袁即非肥胖者曰于肿瘤在胃内的位置为胃窦或胃体曰 盂无中上腹部手术史;榆结合第 8 版美国癌症联合委员会癌症116叶消化肿瘤杂志渊电子版冤曳圆园23 年 6 月第 15 卷 第 2 期允 阅蚤早 韵灶糟燥造渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁 June 圆园23袁灾燥造 15袁 晕燥援2分期手册以及术前影像学检查袁 对胃癌的临床分期评估为 cT1b3N01M0遥 SILS+1 手术禁忌证主要为相对禁忌证:淤BMI跃30 kg/m2袁因肥胖体型会限制单孔腹腔镜的操作空间袁提高手术难度曰于食管胃结合部癌渊Siewert玉尧域尧芋型冤;盂存在广泛性上腹部粘连遥SILS+1 手术的绝对禁忌证包括院淤恶性肿瘤且发生远处转移;于身体状况不佳袁不适宜采取腹腔镜手术遥 此外袁共识建议操作器械以常规传统腹腔镜器械为基础袁 根据手术实际情况以及需要来增加预弯曲器械尧 前端可调节弯曲器械或加长器械的使用遥另外袁SILS+1 的实施以保证根治及手术安全为前提袁 当术中出现操作困难等原因难以继续进行袁或者无法通过 SILS+1 实现根治的手术治疗效果时袁 可考虑根据实际情况在合适部位实施加孔或中转开腹遥 在术后并发症方面袁单孔加一术式与传统腹腔镜手术基本相同袁 可按照传统术式进行处理遥4单孔腹腔镜胃癌手术的未来展望目前袁 尽管传统多孔腹腔镜手术仍然是微创外科的主要术式袁随着微创技术的发展尧微创理念的进步以及器械的更新袁 不断优化微创外科术式已经成为了一种必然趋势袁 这也符合现代加速康复医学理念遥 在确保手术安全可行尧疗效可靠的前提下袁 笔者认为单孔腹腔镜胃癌根治术具有创伤性更小尧术后并发症发生率更低尧疼痛更轻尧恢复速度更快尧美观效果更令人满意等优点遥 然而袁单孔腹腔镜手术也存在缺点袁 例如手术操作技术难度大尧对术者要求更高尧手术视野受干扰尧学习曲线长等遥 因此袁在实施单孔腹腔镜胃癌根治术时袁需要具备相当的腹腔镜操作技术和经验袁 同时也需要对手术的优缺点有充分的认识遥 在我国袁目前部分团队已经完成单孔腹腔镜胃癌手术的初步研究袁但是进一步大规模的临床研究尚欠缺袁技术成熟推广还有距离袁不过其应用前景仍然值得期待袁在未来需要针对其存在的不足进行优化袁 进一步加强对单孔腹腔镜手术的研究和推广遥作为信息时代下的临床工作者袁目光除了聚焦于常规的单孔腹腔镜胃癌手术之外袁我们也要对人工智能尧机器人尧手术导航等智能技术的发展前沿有敏锐的嗅觉袁现代智能技术的飞速发展将会给未来胃癌诊治带来无限可能袁当前如火如荼发展的机器人单孔腹腔镜手术正是其中的一个发展方向遥 目前机器人单孔腹腔镜手术已经应用于妇科癌症治疗等袁研究人员充分利用机器人辅助系统的优势袁致力于将人工智能机器人系统与外科手术巧妙结合咱32暂遥不同于常规的腹腔镜手术袁 机器人手术系统的显著优势在于具备灵活尧稳固的机械臂袁凭借机械臂的关节运动能够最大限度地避免术中器械之间的碰撞袁并且机械臂能够保持镜头的稳定袁提供稳定的图像曰同时机器人手术系统提供三维高清视图袁且长时间操作也不会产生震颤袁这些优点都是常规腹腔镜不具备的咱33暂遥福建医科大学团队首次进行了一项前瞻性随机对照试验袁对比评估 141 例机器人与常规腹腔镜远端胃切除术的短期疗效袁研究结果表明机器人组患者术后恢复更快袁炎症反应较轻袁术后并发症发生率降低渊分别为 9.2%和 17.6%袁P=0.039冤袁能够更早接受辅助化疗渊术后天数中位数分别为 28d和 32 d袁P=0.003冤袁但是研究人员也表示袁对于缺乏腹腔镜训练和经验的外科医生来说袁贸然转向机器人平台是不合适的咱34暂遥不过该研究并未观察机器人组患者术后远期生活质量尧没有进行手术成本效益分析及学习曲线分析袁这几个方面都需要进行进一步的研究遥 将机器人与单孔腹腔镜相结合袁既能充分发挥单孔腹腔镜胃癌手术微创优势袁 又能克服单孔术式目前存在的诸多挑战袁笔者相信在未来通过不断的探索和优化袁机器人单孔腹腔镜技术在胃癌外科治疗将会具有较好的临床推广潜力袁前景值得期待袁但是目前尚欠缺机器人单孔腹腔镜胃癌手术的报道袁仍然需要更多的高级研究证据验证其安全性尧可行性及有效性遥笔者认为袁野更加微创尧更加智能冶是腹腔镜胃癌治疗未来发展的大方向遥 虽然近年来单孔腹腔镜胃癌手术不断发展袁 但是当前单孔腹腔镜胃癌手术的报道有限袁尚欠缺多中心尧前瞻性尧大样本临床研究证据遥 新技术是一把双刃剑袁必须全方位评估其优缺点袁客观评价尧理性看待及慎重抉择遥手术团队必须结合患者的具体情况应用单孔腹腔镜技术袁 严格把握适应证和禁忌证袁 避免本末倒置袁即使单孔腹腔镜胃癌手术微创效果表现更佳袁我们也要坚持手术安全性是首位的原则袁 在肿瘤手术操作中袁严格遵守无瘤原则袁并进行彻底的淋巴结范围清扫遥 在任何情况下袁都不能将微创凌驾于安全之上遥117叶消化肿瘤杂志渊电子版冤曳圆园23 年 6 月第 15 卷 第 2 期允 阅蚤早 韵灶糟燥造渊耘造藻糟贼则燥灶蚤糟 灾藻则泽蚤燥灶冤袁 June 圆园23袁灾燥造 15袁 晕燥援2参考文献李国新.胃癌外科 2021 年研究进展及学科展望咱J暂.中华胃肠外科杂志,2022,25渊1冤:15-21.HU Y,HUANG C,SUN Y,et al.Morbidity and Mortality ofLaparoscopic Versus Open D2 Distal Gastrect omy for AdvancedGastric Cancer:A Randomized Controlled Trial咱J暂.J Clin Oncol,2016,34渊12冤:1350-1357.HUANG C,LIU H,HU Y,et al.Laparoscopic vs Open DistalGastrectomy for Locally Advanced Gastric Cancer:Five-YearOutcomes From the CLASS-01 Randomized Clinical Trial咱J暂.JAMA Surg,2022,157渊1冤:9-17.HYUNG WJ,YANG HK,PARK YK,et al.Long-TermOutcomesofLaparoscopicDistalGastrectomyforLocallyAdvanced Gastric Cancer:The KLASS-02-RCT RandomizedClinical Trial咱J暂.J Clin Oncol,2020,38渊28冤:3304-3313.YU J,HUANG C,SUN Y,et al.Effect of Laparoscopic vs OpenDistal Gastrectomy on 3-Year 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t=3.12袁字2=4.36袁F=6.86 等冤尧具体的 P 值渊如 P=0.012冤曰当涉及总体参数渊如总体均数尧总体率等冤时袁在给出显著性检验结果的同时袁再给出 95%CI遥窑读者窑作者窑编者窑119