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严重创伤输血

在世界范围内仍是致死、致残的主要原因，而出血是创伤致死的首要原因。创伤后早期(24 h内)死亡的患者中，30％～40％死于难以控制的出血。外科止血、液体复苏及输血是创伤患者的主要救治措施，但目前国内还没有一部比较系统化的专门针对严重创伤患者的输血指南。笔者根据中国生物医学文摘数据库、Medline数据库和PubMed数据库有关各种严重创伤患者输血实践，参考《临床输血进展》、《输血治疗学》，结合2010年欧洲《严重创伤出血处理指南》(新版)、美国血库协会(AABB)《临床输血规范与实践》(第三版)、美国红十字会《输血实践指南》(第二版)、英国皇家血液中心《临床输血手册》(第四版)，以及中国《临床输血技术规范》(2000版)和卫生部令第85号《医疗机构临床用血管理办法》制定本指南。希望为广大医师对严重创伤患者大量失血后的紧急处理及复苏早期的输血治疗提供指导意见，以科学合理用血、规避风险、优化输血治疗、提高严重创伤患者的救治成功率。
根据“推荐等级的评估、制定与评价”(gradingof recommendations assessment，development and evaluation，GRADE)工作小组推出的推荐意见标准和国际统一证据分级，本指南分为强、弱两级(Grade l和2)，证据级别分为高、中、低三级(GradeA、B和C)。

【定义】

1. 大量失血(massive blood loss)指24 h内丢失一个自身血容量；或3 h内丢失50％自身血容量；或成年人出血速度达到150 ml／min；或出血速度达到1．5 ml•Kg-1•min-1超过20min。
2. 大量输血(massive transfusion)指24 h内给成年人输注超过20 u红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的1～1．5倍；或1 h内输注血液制品>50％自身血容量；或输血速度>1．5 ml•Kg-1•min-1。临床上，患者急性失血量达自身血容量的30％～50％时，往往需要大量输血。

【推荐意见】
㈠实验室检查
①推荐早期复苏的同时采集血液样本，并贴上患者的标识，派专人迅速送到实验室以进行输血前相容性试验、输血前病原学检查、凝血功能检查：包括凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTF)、纤维蛋白原(fibfinogen，Fib)浓度、国际标准化比值(internationalnormalized ratio，INR)、血栓弹力图(thromboelastogram，TEG)、血常规、生化检测和动脉血气分析等，成分输血后选择性重复检测。
②推荐以碱缺失值和血清乳酸浓度评估和监测失血及休克程度，并指导液体复苏。
③不推荐以单次血红蛋白(hemoglobin，Hb)或红细胞压积(haematocrit，Hct)检查作为独立的实验室指标来决定是否输血，应结合每个患者的失血速度、血容量、临床表现、贫血持续时间和程度以及心、肺功能而综合考虑。
④不推荐单独以某个常规凝血指标来指导输血治疗。

㈡输血治疗
红细胞：红细胞主要用于纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供。
(1)对于急性大量失血和血流动力学不稳定和(或)组织氧供不足的创伤患者，需要输注红细胞(1A)。
(2)对于复苏后的创伤患者，Hb<70 g／L和(或)Hct<0．21时，推荐输注红细胞，使Hb维持在70～90g/L，或Hct维持在0．21～0．27(1C)。
(3)对于复苏后的创伤患者，Hb在70～100 g／L和(或)Hct在0．21～0．30时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输注红细胞(1B)。若无组织缺氧症状，暂不推荐输注红细胞(1c)。若合并组织缺氧症状：混合静脉血氧分压(panial pressure of oxygen in mixed venous blood，Pmv02)<35mmHg(1mmHg=O．133 kPa)，混合静脉血氧饱和度(oxygen saturation of mixed venous blood，Sv02)<65％，和(或)碱缺失加重、血清乳酸浓度增高，推荐输注红细胞(1B)。
(4)对于复苏后的创伤患者，Hb>100 g／L时，可以不输注红细胞(1B)。
(5)对于术后的创伤患者，若存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或伴有充血性心功能衰竭症状时，当Hb≤80 g／L时，考虑输注红细胞(1C)。
(6)对于合并严重心血管疾病的创伤患者，当Hb<100 g／L时，考虑输注红细胞(1C)。(7)对于中度和重度颅脑损伤患者，Hb<100 g／L时，考虑输注红细胞。
(8)在复苏完成后，如果患者合并有急性肺损伤(acute lung injury，ALI)或ARDS的风险，应尽量避免输注含有白细胞成分的红细胞(1B)。
(9)对于需要大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间<14 d的红细胞，以减少创伤性凝血病、ALI、感染、高钾血症及肾功能衰竭等并发症的发生(1B)。
新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma，FFP)：FFP用于补充凝血因子以预防出血和止血。避免将FFP用于扩容、纠正低蛋白血症和增强机体免疫力(1C)。
(1)当PT、APrll>1．5倍参考值，INR>1．5或TEG参数R值延长时，推荐输注FFP(1B)。
(2)对于严重创伤大出血、预计需要输注≥20 U红细胞的患者，推荐尽早积极输注FFP(1B)。
(3)对于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐输注FFP1B)。
(4)推荐输注的首剂量为10～15 ml／kg，然后根据凝血功能以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量(1C)。
(5)对于既往有口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血作用，推荐输注FFP(5～8 ml／kg)(1C)。
血小板：对于大量输血的患者，应尽早积极输注血小板(1B)。
(1)血小板<50�109／L时，考虑输注(1C)。
(2)血小板在(50～100)�109／L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定(1C)。
(3)血小板>100�109L，可以不输注(1C)。
(4)对于创伤性颅脑损伤或严重大出血多发伤的患者，血小板应维持在100�109／L以上(2C)。
(5)推荐输注的首剂量为2 U／10 kg浓缩血小板或1个治疗量单采血小板(1袋)(2C)。推荐根据TEG(已修正)参数MA值及时调整血小板输注量(1C)。
(6)如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显示MA值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注量不受上述限制(1C)。
Fib和冷沉淀：
(1)当出血明显且TEG表现为功能性Fib缺乏或血浆Fib低于1．5-2．0 g／L时，推荐输注Fib或冷沉淀(1C)。
(2)推荐输注的首剂量为Fib 3～4 g或冷沉淀2～3 U／10 kg(100 mlFFP制备的冷沉淀为1 U，对于70 kg左右的成年人而言，大概为15～20 u)(2C)。
(3)推荐根据TEG参数K值及仅角决定是否继续输注，紧急情况下，应使Fib浓度至少达1．0 g／L(1C)。
回收式自体输血：
(1)对于严重创伤腹腔内出血者，如外伤性肝脾破裂，或手术过程中失血较多者，推荐采用回收式自体输血(1C)。
(2)对于开放性创伤超过4 h，或非开放性创伤在体腔内积聚超过6 h的积血，有溶血及污染危险，不能使用回收式自体输血(1C)。
(3)对于合并全身情况不良，如肝、肾功能不全及血液可能混有癌细胞的严重创伤患者，不能使用回收式自体输血(1C)。

㈢止血药物
止血药物可减少出血，提高输血疗效，减少血液成分的输注。
抗纤溶药物：
(1)对于创伤出血的患者，考虑尽早使用抗纤溶药物(2c)。
(2)推荐监测所有大出血患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物(1B)。
(3)氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率，推荐尽早(伤后3 h内)使用氨甲环酸(1A)，但如果延迟使用，其疗效将下降，甚至有害无益(增加因失血致死的风险)。
(4)推荐氨甲环酸的首剂量为1 g，10 min内静脉滴注完，随后以120 mg／h泵注，维持8 h (1A)。6-氨基己酸的首剂量为100～150 mg／kg，随后1．5 ml•kg-1•min-1(2C)。推荐根据TEG参数指导抗纤溶治疗(1C)。一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物(2C)。
(5)抑肽酶副作用明显，不推荐使用(1c)。
重组活化Ⅶ因子(activated recombinant CO-agulation factor VII，rFVIIa)：
(1)对于钝性伤患者，如果采取多种措施控制出血，并积极使用血液成分及抗纤溶药物，Hct>0．24，血小板>50�109／L，Fib>1．5～2．0 g／L，重度酸中毒、严重低体温、低钙血症已经纠正后，仍然持续存在的顽固性出血，推荐考虑使用rFⅦa，推荐剂量为90μg／kg；没有明确指征者不推荐使用rFVIIa(2C)。
(2)对于穿透伤患者，rFⅦa作用有限。
凝血酶原复合物(prothrombin complex concentrate，PCC)：对于需要紧急逆转抗华法林治疗的创伤患者推荐使用PCC(1B)；当使用PCC无法止血时，推荐使用FFP(1B)。
不推荐对创伤出血的患者常规使用去氨加压素(2C)：如果曾经使用乙酰水杨酸等血小板抑制药物，可以考虑采用去氨加压素治疗顽固性的微血管性出血(2C)。
不推荐使用抗凝血酶浓缩物治疗创伤性出血(1C)。

㈣紧急输血策略
紧急同型输血：对严重创伤患者进行紧急抢救时，输血科接到紧急配血样本后，应立即进行ABO、RhD血型鉴定和交叉配血，15-30 min内提供第一袋(2U)同型相合性的红细胞。

紧急非同型输血：特别紧急情况下，可遵循配合性(相容性)输血原则，暂时选用ABO和RhD血型相容的非同型血液，以及时抢救患者生命。具体原则如下：
(1)对于RhD阴性的男性患者或无生育需求的女性患者，若一时无法提供RhD阴性的血液，且没有检测到抗一D，可输注ABO同型或相容性RhD阳性的红细胞。
(2)对于RhD阴性且有生育需求的女性患者(包括未成年女性)，原则上先考虑ABO同型或相容性RhD阴性的红细胞；若一时无法提供RhD阴性的血液，且没有检测到抗-D，可先输注ABO同型或相容性RhD阳性的红细胞进行抢救。
(3)对于不立即输血就会危及生命的RhD阴性患者，即使检测到抗-D，也应先输注RhD阳性血进行抢救。输注RhD阳性红细胞≤2 U者，应在输注后72 h内肌肉注射RhD免疫球蛋白；输注RhD阳性红细胞>2 U者，应争取在72 h内使用RhD阴性红细胞进行血液置换，之后肌肉注射RhD免疫球蛋白对抗残留的RhD阳性红细胞。
(4)对于所有RhD阴性患者需要输注血浆、机采血小板和冷沉淀时，可按ABO同型或相容性输注，RhD血型可忽略。
(5)所有非同型输血须征得患者和(或)其家属的签名同意，还需在《输血治疗同意书》上注明将来再次输血的注意事项及可能出现的不良反应，并报医疗科备案。

㈤ 大量输血方案(massive transfusion protocol，MTP)对于严重创伤合并大出血的患者，需要紧急启动MTP。早期MTP，方案一：红细胞、FFP、血小板考虑按6：4：1输注，即相当于我国12 U红细胞：800 mlFFP：1 U血小板。方案二：红细胞、FFP、血小板考虑按1：1：1输注，即相当于我国1 U红细胞：100 mlFFP：1 U血小板，三者均是从200 ml全血分离。尚无足够证据证明哪个方案更优，应根据患者临床表现及实验室检查结果(包括TEG)及时调整血液成分的输注量。MTP实施流程见图1。
(1)MTP启动阈值。
①预计总需求红细胞≥20 u；
②存在明显的失血性休克和活动性出血的证据。
(2)主管医师或麻醉医师电话通知输血科，同时采集血液样本派专人送检。
(3)输血科立即派主治或以上级别医师参与整个MTP的实施。
(4)输血科在急诊配血完成后，按以下预案(方案一)配发血液成分。
①第一组分：红细胞4～6 U，使用血液加温器加温。
②准备FFP、血小板、Fib和(或)冷沉淀，搭配血液成分。
③第二组分：红细胞4～6 U，FFP 800 ml(10～15 ml／kg)，凝血检测结果出来前尽早使用FFP。
④根据病情及实验室指标加发红细胞、FFP、1个治疗量单采血小板、Fib或冷沉淀，并尽早(伤后3 h内)使用抗纤溶药物(如氨甲环酸)，对于顽固性出血的患者，考虑加用rFVIIa。
⑤每次输血前后，救治小组要做一次实验室检查(动脉血气分析、凝血功能等)并监测患者体温的变化。
⑥实验室检查结果恢复正常和(或)没有活动性出血的证据，停止MTP。

【 防治并发症】
严重创伤患者输血救治过程中，应尽早采取积极措施防治低体温、酸碱失衡及电解质紊乱，防治创伤性凝血病以及大量输血导致的其他并发症。