1、非醫用可發生游離輻射設備輻射安全測試報告﹙登記類﹚
一、申報單位基本資料
單位： 負責人： 電話：
代碼： (原能會列管之工作單位編號) 聯絡人： 電話：
地址： 縣市 市鄉鎮區 路街 段 巷 弄 號
使用場所： 縣市 市鄉鎮區 路街 段 巷 弄 號
(裝設處所、房間)聯絡人： 電話：
負責操作人員： 證照號碼： 輻防人員或輻射安全證書或訓練合格證明﹚
二、申
2、報事由﹙核准文號或證照號碼： ﹚
□新申請
□證照轉換
□五年屆期申報
□恢復使用
□遷移新址
□變更作業場所
□改裝
□換X光管或加速管
三、設備種類：
□固定型設備其公稱電壓為十五萬伏或粒子能量為十五萬電子伏以下者
□櫃型X光機 (□測量控制 □照相檢驗 □獸醫用 □分析鑑定 □刑事鑑定 □繞射儀 □學術研究 □校正用)
□離子佈植機
□電子束焊機
□靜電消除器
□行李檢查Ｘ光機
廠 牌
型
號
序
號
年 月製造
X
光
機
X光管
個
年 月製造
3、年 月製造
年 月製造
最高能量﹙□一般裝置□透視裝置﹚
kVp mA sec
加速管
輻射線種類及最高能量
﹙keV或MeV﹚
最大輸出劑量率
（cGy/min或R/min）
四、檢查項目：(以ü註記於□內；免驗項目劃□並說明) 日期： 年 月 日
檢查內容
合格
1.
「設備」與原廠型錄及圖說相符。﹙適用「新申請」案﹚
□
2.
裝有安全連鎖裝置，拆卸、開啟照射室門或「設備」防護罩時，將自動停止產生輻射。
□
3.
□「設備」之照射室人員無法進入；
□裝有視窗或閉路電視，得以確認照射時照射室內無人逗留；或
□照射室內備有啟動照
4、射之警示、緊急停止照射及緊急開門等裝置。
□
4.
「設備」之外表面有明顯可見的輻射示警標誌，及表示「本儀器內含輻射源，報廢前應經原子能委員會核准」之警語。
□
5.
偵測結果如下﹙請填附頁檢查照片及場所偵測示意圖﹚﹙靜電消除器加填附表﹚：
管制區外≦0.5μSv/hr。
「設備」正常使用時可接近表面5公分處劑量率小於5μSv/hr(固定型設備除外)。
檢查條件： kVp mA sec 背景輻射： μSv/hr
偵測儀器廠牌： 型號： 序號：
校 正 單 位 ：
5、 校正日期： 年 月 日
□
檢查人員簽章： 輻專師(員)字第 號
申報單位輻射防護作業管理人員簽章： 電話：
受託檢查單位印信
原子能委員會認可證字號
輻防偵字第 號
原能會認可證字號：
申報單位印信
(申報單位須設置輻射防護人員或輻射防護管理組織者，須由權責人員或組織簽章)
第 頁／共 頁
附頁
檢查照片及場所偵測示意圖
裝設處所所屬單位：
使用場所得以附件補充
6、週邊相關道路示意圖
(測得之劑量平均值請註明於圖上相關位置)
裝設處所、房間得以附件補充
﹙Ｘ光室﹚平面圖
(測得之劑量平均值請註明於圖上相關位置)
□設備照片【請附尺規】
另附數位照片檔
□場所照片
□設備照片【請附尺規】
另附數位照片檔
□場所照片
編號： 拍照日期： 年 月 日
編號： 拍照日期： 年 月 日
附表
靜電消除器輻射安全測試報告
控 制 器
X光管
使用位置
廠牌／型號／序號
廠牌／型號／序號
F:\wenkufile2\2024-11\20\9cfa409f-2702-426c-82a7-56f1d1fe97a2\9515a9dec25d18d939c8b369b1934f56.doc
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