中枢神经系统功能障碍的诊治.doc

中枢神经系统功能障碍的诊治蚌医一附院ICU 邓晰明收住ICU的重症患者中，相当一部分病人会发生不同程度的神经系统损害，多数病人症状轻微，短时期即可消失。严重者往往预后不良，应予以重视，最大限度地预防脑并发症的发生。中枢神经系统功能障碍，即脑功能障碍，是多种病因所致的，以意识障碍和颅内压增高为主要表现的综合征，常为许多全身疾病和颅内疾患的严重后果，是临床各科常见的、致残率和病死率最高的脏器功能障碍。脑是调节身体各器官的中枢，全身各系统的疾病、代谢紊乱或中毒以及神经系统本身疾患均可影响到脑，严重时导致不同程度的脑功能受损，直至脑死亡。临床上脑功能障碍多见于循环骤停、严重感染、缺氧、代谢紊乱及中枢神经系统本身的感染、出血、栓塞及创伤等。因而在抢救这类危重病患者时，应尽早实施脑保护、及时纠正缺氧及代谢紊乱和清除内、外源性毒性物质。脑功能障碍的预后除与原发病种类有关外，主要与衰竭程度和治疗措施有关。轻型脑功能障碍患者多可恢复，重型每遗有智力、意识和运动障碍，严重者可致死亡。【病因】导致中枢神经系统功能障碍的病因分为颅内疾病和全身性疾病两大类（表1）。表1 中枢神经系统功能障碍常见病因颅内疾病全身性疾病颅内感染： 乙型脑炎、心脏骤停复苏后散发性病毒性脑炎多器官功能障碍化脓性脑膜炎、流脑等内分泌与代谢性疾病： 尿毒症型脑病、肝性脑病脑血管病： 脑出血、脑梗死、肺性脑病、粘液性水肿昏迷、低血糖昏迷蛛网膜下腔出血等高渗性和低渗性昏迷、垂体危象颅内占位性病变： 脑肿瘤、脑寄生虫等甲状腺功能亢进危象、肾上腺危象颅脑外伤： 脑挫裂伤、颅内血肿中毒【发病机制】脑组织耗氧量很大，脑内能源贮备很少，对缺血缺氧的耐受性极差。缺氧使组织氧分压30 mmHg即发生脑内乳酸血症，严重缺氧伴有低血压时脑细胞可死亡。心搏停止24 min脑内代谢停止，45 min时ATP耗尽，脑细胞肿胀。8 min时即发生不可逆性脑损害。脑缺血、缺氧后脑组织内液体积聚形成脑水肿。大脑的不同部位对缺氧的耐受性时限不尽相同：大脑皮层为6 min，中脑为15 min，延髓为30 min。脑缺氧45 min后，一切需能的代谢停止，“钠泵”衰竭，细胞膜失去完整性，细胞内渗透压升高，导致细胞肿胀。血脑屏障的损害，使其通透性增高，发生组织间水肿和出血。颅内压力的增高，首先可以通过脑脊液的生成速率减少和蛛网膜绒毛对脑脊液的吸收增加来代偿。代偿极限是颅腔容积的810%，超过此极限必将出现脑功能障碍。弥漫性颅内压增高较少形成脑疝，解除后功能恢复较快，如脑水肿、蛛网膜下腔血、弥漫性脑膜炎等。局限性颅内压升高时，颅内各部位间压力差明显，常出现脑组织移位，即发生脑疝。当压力解除后，脑功能恢复较慢。脑疝直接危及生命，有小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝、大脑镰下疝、小脑幕裂孔上疝及复合性脑疝。【诊断】1格拉斯哥昏迷评分 中枢神经功能障碍的诊断通常依据1974年格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）（表2）。凡积分 8者预后不良；积分57者预后恶劣；积分 4者罕有存活；正常人应为15分。该表优点为简单、易行，但欠完整。表2 格拉斯哥昏迷评分标准睁眼反应言语反应运动反应自发性睁眼4分正确回答5分遵嘱执行动作6分闻声后睁眼3分对话混乱4分痛刺激可引起保护性反应5分刺痛后睁眼2分答非所问3分能躲避疼痛4分无反应1分音意难辨2分刺痛后肢体屈曲3分无反应1分刺痛后肢体过伸2分无反应1分注：以上三种得分相加即为GCS评分，最高为15分，最低为3分，8分以下为昏迷。昏迷的标准是不能睁眼；不能说出可以理解的语言；不能按吩咐运作。2GlasgowPittsburgh昏迷评分 格拉斯哥昏迷评分经多国专家共同讨论修订，增为7项指标，35级，即GlasgowPittsburgh昏迷评分表（表3）。正常积分为35；3428分考虑有神经功能损伤；2716为早期衰竭；158分为脑衰竭；7分为脑死亡。3脑功能失常诊断及严重度评分 应当强调指出的是上述两种计分法均存在忽视早期诊断的不足。1995年全国危重病急救医学学术会（庐山）通过的“多脏器功能障碍综合征（MODS）病情分期诊断及严重程度评分标准”中，对脑损害程度及条件做了新规定（5）。该标准为GCS昏迷程度计分表的修订。功能受损期定为1分，衰竭早期定为2分，衰竭期定为3分（表4）。表3 Glasgow-Pittsburgh昏迷评分表睁眼运动言语反应运动反应瞳孔光反应脑干反射抽搐自发性呼吸自发性睁眼 4分正确回答5分遵嘱执行动作6分正常5分全部存在5分无抽搐5分正常5分闻声后睁眼 3分对话混乱4分痛刺激可引起保护性反应 5分迟钝4分睫毛反射消失4分局限性抽4分周期性4分刺痛后睁眼 2分答非所问3分能躲避疼痛4分两侧反应不同 3分角膜反射消失3分阵发性大发作3分中枢过度换气3分无反应1分音意难辨2分刺痛后肢体屈曲3分大小不等2分眼脑及眼前庭反射消失2分连续大发作2分不规则低呼吸2分无反应1分刺痛后肢体过伸2分无反应1分上述反射均消失1分连续大发作1分无1分无反应1分表4 脑功能失常诊断及严重度评分（庐山，1995）诊 断 依 据评分兴奋及嗜睡；呼唤能睁眼；能交谈；有定向障碍；能听从指令1疼痛刺激能睁眼；不能交谈；语无伦次；疼痛刺激有屈或伸展反应2对语言无反应；对疼痛刺激无反应3【鉴别诊断】有些神经精神疾病，临床上呈现对刺激缺乏或缺少反应，貌似意识丧失，需进行鉴别。1精神病性木僵 临床上呈不语、不动、甚至不进饮食，对强烈刺激也无反应，貌似昏迷或无动缄默。多见于精神分裂症、癔症和反应性精神病。实际患者并无意识障碍，且常伴有违拗、蜡样屈曲等精神病症状。脑干反射正常，有者有植物神经功能失调症征。2闭锁综合征 主要为桥脑腹侧局限性病变所致，故患者意识清醒，可以理解他人的语言和动作，可以用睁、闭眼等眼球动作表示意识。但四肢瘫痪，不能说话，不能吞咽，面无表情，形同闭锁。3精神抑制状态 常见于强烈精神刺激后或癔病性昏迷发作。虽表现僵卧不语，双目紧才，但扳开眼睑时可见眼球向上转动，各种神经反射多正常。属一过性疾病，提示治疗有效。4其他 如药物中毒或过量使用镇静剂等所致之无反应状态，不属中枢神经功能障碍，应加以区别。【急救措施】1病因治疗 是防治中枢神经功能障碍的关键，包括治疗原发病及纠正和控制一切高危因素，但在具体实施上困难较大，应积极努力。2呼吸支持以保证脑氧供 要保证气道通畅，及时做气管插管或气管切开，并充分吸痰。用一般的给氧方法不能纠正低氧血症时，要施行机械通气，使PaO2 100 mmHg。机械呼吸的正压通气方式，会使胸腔压力增高，颈内静脉血液回流受阻，加重颅内高压。如果加用PEEP时，压力不要5 cmH2O。吸呼比保持1:2或1:3，有利于头面部静脉回流。吸痰时间要短，吸痰管不宜过粗，以防吸痰时加重缺氧。过度通气可以增加CO2的排除，PaCO2的降低有利于治疗脑水肿。但过度通气也可使脑灌注压下降。因此PaCO2控制在3035 mmHg为宜。3循环支持 维持脑灌注压在70 mmHg水平是适宜的，保持适当的血压水平，既可以保证脑灌注压的相对稳定，又可以防止血压过高引起颅内压增高。一般要求收缩压 170 mmHg，平均动脉压(MAP) 145 mmHg。如果收缩压100 mmHg，应积极扩容并应用血管收缩药物。4亚低温疗法 国际上将低温分为超深低温216、深低温1727、中低温2832、轻低温3335，后两者统称为亚低温。亚低温治疗颅脑损伤是应用物理降温加冬眠合剂、肌松药物使重型颅脑损伤患者体温降为2835，从而减轻脑损伤后病理损害程度，同时促进神经功能恢复。其机制为：降低脑组织的氧耗量，维持正常脑血流（CBF）和细胞能量代谢，减少脑组织乳酸堆积；保护血脑屏障，减轻脑水肿；抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害，抑制脑损伤后脑组织多巴胺、去甲肾上腺素和5羟色胺等单物质的生成和释放，从而有效地阻止这些毒物对神经细胞的损害作用；减少钙离子内流，阻断对神经细胞的毒作用；减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能地修复；减轻弥漫性轴索损伤。3234体温对循环功能和凝血机制影响小，比较安全。亚低温时间一般维持57天。复温时间应稍长，每4 h复温1。适当给予肌肉松驰剂，以避免低温引起寒颤。实施时，室内温度控制在1820，将水毯温度调至3234，配合人工冬眠。体温测量电极放入直肠内监测体内温度变化。5降低颅内压 脱水治疗可以减少颅内的水分，降低颅内压，改善脑血流和脑脊液循环，恢复脑的正常代谢，预防脑疝发生。(1)甘露醇：0.251 g/kg，快速静滴。输注甘露醇，血浆渗透压增高，可使脑组织发生高渗性脱水。甘露醇还可降低血粘稠度，改善脑的血流灌注和氧合作用。应用中要注意维持正常血容量，根据中心静脉压测定值调控补液量。要控制血浆渗透压在320 mmol/L以下，防止发生急性肾衰谒。本药反复多次给药，脱水利尿作用下降。本药疗效为46 h，可间隔46 h给药一次。如已发生脑疝，可增加用量至1.01.5 g/kg，必要时2 h给药一次。(2)10%甘油果糖：0.51.0 g/kg，快速静滴，68 h给药一次。其脱水作用小于甘露醇而尤于高渗葡萄糖，可与甘露醇合用。(3)山梨醇：25%溶液100250 ml，612 h给药一次。(4)速尿：通过抑制肾小管袢的重吸收功能，增加肾小球滤过率利尿，全身性脱水可间接降低颅内压。因不增加心脏负荷，可用于心功能不全而有脑水肿的病人。2040 mg/次，24次/d，静脉注射给药。速尿可排出氯、钠和钾离子，故应监测血电解质变化。除脱水治疗可以降低颅内高压之外，在脑室内测压的监护下，可以进行脑室引流，但放液不可过快，以防出现脑疝和血肿。其不作常规降颅压治疗，适用于脑出血合并心功能衰竭，肾功能衰竭患者、血压过高的患者，在用甘露醇前先注射速尿，有利于降低血压和调整血容量。与甘露醇合用于严重脑水肿患者，可延长甘露醇降颅压作用或减少其用量。6应用糖皮质激素 近年来报道常规剂量无明显抗脑水肿和降颅内压作用，大剂量虽可减轻脑水肿，但易引起感染，升高血糖，诱发应激性溃疡，多不主张应用。7巴比妥类药物 巴比妥类药物作用有：能降低脑耗氧，改善脑组织代谢，从而提高对缺血、缺氧的耐受性；能稳定细胞膜，改善离子的通透性；能降低颅内压和减轻脑水肿；扩张脑血管，增加脑血流量；可去除自由基，因而用作脑水肿的治疗。常用巴比妥，开始剂量为25 mg/kg，以后1次/d。巴比妥的副作用是发生低血压、抑制呼吸和降低抗感染能力。停用时要逐渐减量停药。8脑细胞活化药 目前尚无特效的脑细胞活化剂，可根据情况选用依达拉奉、神经节苷脂、胞二磷胆碱、细胞色素C等药物。9营养支持 中枢神经系统功能障碍患者处于负氮平衡状态，能耗增加而难以通过胃肠摄入营养。危重病人的早期营养支持，可以防止内脏蛋白的进一步分解，促进T淋巴细胞生长，提高细胞免疫功能，减少感染机率。在脑水肿的高峰期，要根据基础能量消耗决定供给的能量和氮量。待710 d后胃肠功能开始恢复时，应通过胃肠道外和肠道二种途径补充营养，并逐渐过渡到全肠内营养。10高压氧治疗 氧压达到0.3 MPa时，血氧弥散量增加20倍，组织细胞内的氧分压也提高，但此时脑皮层血流量减少25%，脑耗氧降低，颅内压下降40%左右。临床实践表明，高压氧可迅速降低颅内压，提高脑组织氧分压，增加脑组织氧供，同时降低脑组织的氧耗，有条件时应尽早应用。