晶状体囊袋张力环植入在高度近视眼白内障超声乳化吸除人工晶状体植入术中的应用价值.pdf

鳖鏖里登盘查垫!Q 生筮!墨鲞筮翅亘婴翌堂丛垡型!堂亚b 尘生望塑!旦盟：至Q!Q：!塑：!墨：兰2 0 3 日日日临床研究状体囊袋张力环植入在高度近视眼白内障超声乳化吸除人工晶状体植入术中的应用价值彭华琮袁媛刘保松【摘要】目的评价晶状体囊袋张力环(C T R)植入在高度近视眼白内障超声乳化吸除联合低度数人工晶状体手术中的应用价值。方法将8 2 7 例(1 1)8 1 只眼)高度近视眼白内障患者随机分为A、B 两组，A 组4 2 7 例(5 4 9只眼)，B 组4 0 0 例(5 3 2 只眼)，其中A 组患者行白内障超声乳化吸出术及后房型人工晶状体和C T R 植入，B 组患者仅行白内障超声乳化吸出术及后房型人工晶状体植入，所有患眼术后均随访1 8 个月，测视力、眼压，散大瞳孔进行眼前节裂隙灯观察照像。结果所有植入的人工晶状体均位于正位，A 组术后3 个月矫正视力 0 8 者4 3 只眼，O 6 0 8 者1 1 8 只眼，0 5 者8 9 只眼，0 4 者1 0 1 只眼，0 3 者6 6 只眼，0 2 者8 0 只眼，0 8 者4 0 只眼，0 6 一O 8 者1 1 0 只眼，0 5 者8 3 只眼，O 4 者9 5 只眼，0 3 者6 9 只眼，0 2 者8 3 只眼，0 8 者4 3 只眼，0 6 0 8 者1 1 8 只眼，0 5 者8 9 只眼，O 4 者1 0 1 只眼，0 3 者6 6只眼，0 2 者8 0 只眼，0 8 者加只眼，0 6 0 8 者1 1 0 只眼，0 5 者8 3 只眼，0 4 者9 5 只眼，0 3 者6 9 只眼，0 2 者8 3 只眼。0 0 5)。二、眼压A 组患眼术后第l 天眼压为3 4 7m i l lH g(1m mH g=0 1 3 3k P a)，一过性高眼压1 7 9 只眼，其中1 只眼因术后高眼压无法药物控制而不得不取出C T R。B 组患眼术后第1 天眼压为8-4 0m mH g，一过性高眼压2 0 0 只眼。三、视网膜脱离发生情况患眼随访1 8 个月，A 组中有2 只眼发生视网膜脱离，B 组有9 只眼发生视网膜脱离，两组的视网膜脱离发生率比较差异有统计学意义(2=3 0 5，P 0 0 5)。讨论一、高度近视眼并发性白内障的解剖特点及手术特点，高度近视眼在解剖结构上常有前房加深，眼球前后径明显变长，巩膜壁变薄，玻璃体液化，玻璃体对巩膜及后囊膜的支撑力量减弱，晶状体后囊膜变薄，晶状体悬韧带的韧性和弹性差，视网膜和脉络膜常有萎缩斑并伴有后巩膜葡萄肿。晶状体核性混浊及后囊下混浊常常较皮质混浊明显，晶状体核大、厚、硬，颜色呈棕色或黑色，直径一般6m m 以上，部分可以达到8 9n l r l l。手术时具有如下特点：晶状体悬韧带脆弱，移动核时容易部分断离，后囊膜容易破裂；手术后期容易出现视网膜脱离。对于超声乳化摘出手术患者晶状万方数据体核大而且硬，分核困难，不容易从小的撕囊口滑出囊外；皮质少，超声乳化时没有囊膜保护层；核的重量大，推移晶状体核时容易将晶状体悬韧带推断；在囊袋内操作的空间小，容易在过度扒开核碎块时将囊膜撑破；核碎块的尖端硬且锐利，推移时容易将后囊膜刺破；后房型人工晶状体为低、负度数。二、手术中应注意的问题(1)为使高度近视白内障患者多年的生活习惯不发生明显变化，白内障摘出术后宜保留一定程度的近视，可避免术后术眼出现近距离阅读能力的下降；(2)术中完整连续环形撕囊。撕囊直径较人工晶状体直径小0 5 m m，且居中为宜，过大的撕囊口在前房消失的情况下，张力环容易滑出囊袋外。因此，连续环形撕囊口应控制在5 5 5m m，以防止张力环在手术中前房深浅变化时滑出囊袋；(3)在非连续环形撕囊的病例植人张力环应特别慎重。如果前囊已出现豁口，张力环的前端在前行过程中，可能会从豁口处滑出囊袋，也可能将前囊豁口撕大并导致后囊破裂，使人工晶状体无法囊袋内植入；(4)手术操作时应将超声乳化的参数设置以低能量、低灌注和低吸力为主，以原位碎核超声乳化技术将晶状体核安全乳化吸除；(5)植入张力环的过程中，应时刻注意确保其被植人囊袋内；(6)术中应注意前房深度，前房过深会对脆弱的悬韧带造成威胁，使更多的悬韧带断离；(7)术中注意保护角膜内皮；(8)尽量设法植入人工晶状体，减少术后晶状体虹膜隔的前后移动，减少通过液化玻璃体对视网膜的冲击及牵拉，这样可以减少术后视网膜脱离的机会；(9)加强后囊抛光对预防后发障更为重要；(1 0)手术操作应轻柔、准确，避免刺激虹膜，术中如有玻璃体脱出，必须彻底清除，以解除对黄斑部的牵拉，从而使黄斑囊样水肿的发生率减低。C T R 植入时机的选择：一般而言，植入C T R 有以下3 个时机t(1)连续环形撕囊后；(2)超声乳化晶状体核后；(3)吸除皮质后，我们一般选择第3者。三、C T R 应用于高度近视白内障患者的优势1 防止晶状体悬韧带离断，使人工晶状体居中性更佳：由于高度近视白内障患者晶状体后囊膜变薄、晶状体悬韧带的韧性和弹性差的解剖特点，即使在晶状体摘除后能保存囊袋，也会出现囊袋皱缩，使人工晶状体植入困难及偏中心，C T R 植入后维持了囊袋轮廓，提供了足够的囊袋空间，减少了非对称性囊袋张力，使晶状体可以居中，无轴性旋转，从而减少了手术源性散光，以利于术后视力的恢复。S u n【2 1 等1 c，9 8 年在猪眼及尸体眼上制作了睫状小带断裂模型，产生囊袋偏心，以观察C T R 的应用效果。实验证实，只植人人工晶状体的囊袋术后会变成卵圆形，在没有睫状体小带的支撑下发生偏心；而联合C T R 植入者，不但囊袋保持了圆形轮廓，而且防止了人工晶状体的偏心。由于C T R 是一种开放的弹性环，植入囊袋后对囊袋产生向外周扩张的张力，不仅能恢复因晶状体悬韧带松弛而塌陷的囊袋之圆形外观，而且能对抗晶状体其余部分对剩余悬韧带的向心性牵拉力以稳定囊袋，防止悬韧带离断。另外，C T R 对囊袋的向外绷紧作用口5】，能抵抗各种手术操作对囊袋的向内牵扯力。2 防止视网膜脱离的形成：高度近视 1 本身就是视网膜脱离的危险因素【9 4，而白内障手术增加了高度近视眼发生视网膜脱离的危险性。白内障手术并发视网膜脱离的危险因素包括：男性、白内障手术时年龄小、眼轴长、高度近视、视网膜脱离病史、术中玻璃体脱出、后囊膜完整性丧失、由于后发性白内障而行Y A G 激光后囊膜切开术等。文献指出【1 2 1 白内障手术患者比没有行白内障手术的人发生视网膜脱离的风险高5 6 倍，而高度近视眼患者较一般轴长眼患者白内障术后网脱发生率高出5 7 倍，术中玻璃体脱出者可增至其1 0 倍。晶状体后囊膜等界膜是眼前节的机械性、化学性及生物性屏障。高度近视眼后囊膜薄，对玻璃体支撑作用小。后囊膜的完整性一旦被破坏，同时伴有玻璃体丢失、玻璃体嵌顿等并发症时，由于屏障作用的破坏，玻璃体位置前徙造成的机械性牵拉，加之炎症反应可能促进玻璃体理化性质的改变，这些均容易导致视网膜脱离的发生。C o l i n【1 3】认为接受白内障超声乳化吸出手术治疗的高度近视眼患者手术后发生视网膜脱离的危险是未接受白内障手术治疗的高度近视眼患者的2倍，高度近视白内障囊外摘除术后视网膜脱离发生率通常为0 8 5 一2 6。权彦龙等引研究高度近视眼白内障术后视网膜脱离的发生率为6 4(1 5 2 3 2)，高于台湾人的3 8 和香港人的1 6 9，也高于A L I O 等报道的小切口同轴超声乳化术后视网膜脱离2 7 的发生率。虽然高度近视眼白内障术后视网膜脱离总体发生率低，但是视网膜脱离是白内障术后严重的并发症，一旦发生，即使可以通过玻璃体视网膜手术使视网膜复位，最终视力差，影响患者生活质量。万方数据2 0 6 人工晶状体和C T R 的植入能减少术后晶状体虹膜隔的前后移动，减少通过液化玻璃对视网膜的冲击及牵拉，这样可以减少术后视网膜脱离的机会。我们此次大样本的研究中，随访1 8 个月仅有2 只眼发生视网膜脱离，发生比例为0 3 6，低于国内外学者报道水平，而且在我们的研究中，患眼随访1 8个月，A 组中仅有2 只跟发生视网膜脱离，而B 组有9 只眼眼发生视网膜脱离，两组的视网膜脱离发生率比较差异有统计学意义(I=3 0 5，P 0 0 1)，从而提示了C T R 对视网膜脱离的预防作用，不过今后还需大样本长期的观察才能得出最终的结论。此外，值得一提的是，此次我们研究的5 4 9 例患眼中，术后仅发现1 例(1 只眼)患者术后高眼压经保守治疗无法控制，以致最后不得不取出C T R 眼压才得以降至正常。我们怀疑囊袋张力环植入术后出现高眼压的可能原因为：(1)术后前房内粘弹剂存留；(2)与人工晶状体襻不同，C T R 与囊袋呈3 6 0 度广泛接触，因此选择直径过大的张力环术后可能对睫状体产生刺激导致房水生成增加；(3)因为高度近视，术中注入前房的粘弹剂可能通过松弛的悬韧带间隙进入后房，而当C T R 植入后囊袋被拉紧，因此存留于后房的粘弹剂不易被吸出而导致眼压升高；(4)C T R 对睫状体的刺激导致睫状体水肿使人工晶状体与睫状体的距离缩短，导致睫状环阻滞性青光眼。我们怀疑该患者房水排流受阻部位处于睫状环区域，即睫状突与晶状体赤道部或玻璃体前界膜的同位接触或粘连，完整增厚的后囊膜、前界膜、C T R 和人工晶状体，可能作为一个屏障阻碍了房水向前流动。另外，此患者因高度近视，晶状体悬韧带松弛，可能使睫状突前旋，加上囊袋内植入C T R 撑开囊袋，可能更加重了睫状突与晶状体赤道部的粘连，使房水前流受阻而逆流人玻璃体腔中，导致恶性青光眼发生u 川。参考文献 1 C i o m ul i J，O d a e rR t t F a d o e 聊u t l l rI i l I gi p p m a e l at Ot h ea d d,t e d柚啊c 伽el e n s JC 1 a r a e tR 出m e t，s u 曙。1 9 9 5。2 1：2 4 5-2 4 1 2】S u nR I nv i t r o e v-l u a t i o n0 ft h ee t t l e a c y 缸t h ee a t 啪l a rt 刹吼r i n gf o rn u m a g i n g a d a rd i a l y s i si ne a t a z a e tB I I I g e l y O p h t h a l m i cS u r gL _ 啪，1 9 9 8。2 9：5 0 2-5 0 5 3 B u r g e r J K r e l a z e r T，A l g ec S da 1 C a p 6 1 a r 蛔_ 1 8 i 叽衄b a s e di nv i l z oe a t m l eo l 蚰e i f i e a t i o r tm o d e l JC a t a r,e tR e f r a c tS u r g。2 0 0 8。3 4：1 1 6 7 1 1 7 2 4 A l i 6J L，E l k|d yB，O r t i zD，da 1 枞O l l tm u l t i f o e n li n-t r a o c u l 肛l e n sw i t ha n dw i t h o u taa I p 出l 脚l l i o l r lf i n g：0 p t i c a lq u a l i t ya n dc l i n i c a lm l t e O m e S JC a l a m e tR e f r a c tS u r g，2 0 0 8，3 4：1 4 6 8 1 4 7 5 5 马立威。张劲松，许军后发性白内障计算机图像定量分析系统建立与评价眼科新进展，2 0 0 5，2 5：4 3 1-4 3 4 6 W e iJ，J i a n gI t N o v e l8 r a i S e 8i nap 咖妇I n d 慷斌删0 fp 0 6 t e 目r i(re a p 6 u l eo l i f i e a t i o n I n tJO p h t!(C,o j iY n n k ez a z l a)2 0 0 8 8：2 0 9 0-2 0 9 3 7】J a c o bS，L 雕w a lA A g a n,a lA。d1 1 E f f i c a c yd-e a l _ u l a r 咖一l i o nr i n gf o rp h a e o m u l s i f i e a t i o ni ne y e 8 耐l hI o t m l a rd i a l y s i s JG I 组m c lR 击a e ts l 嘿，2 0 0 3 2 9：3 1 5-3 2 1 8 (2 i o n i l i J。0 8 1 a e r R I-I M 蛐甥哪to f p l 碰o t m d 加聊】雎d i a l y s i s0 1-翻I k n 嘲w i t h 丑l l l l l e We n d o e a p B u l n r 五l 唱t l e s i g n e dl 曲8 d e n l l 矗m l-t i o n JC a i t a r a e tR e f r m e ts I I 曙，1 9 9 8。2 4：1 2 9 9-1 3 0 6 9】C i o n n i 町，0 B h 髓R H，M l l t q l i 氆,D M。da 1 M o d i f i le a t l a r 吼-a i o nl i I gI 扭p a t i e n t sw i t h 伽叫弦I I i t a Il o s 8o f r m l a rm l 阿E：l o l r t JC a t-a r a c tR d r a e tS I l 瑁，2 0 0 3，2 9：1 6 6 8 1 6 7 3 1 0】c kI t B，S e l n v a l0 P f e i f f e rN k p k 呲面帆0 fl h cm o d i f i e de n d o e a p s a l a rb t m d i n gr i n gi np e d i 出i ec a t a r a c ta u r g 啊y 埘i n g _v i 伽d a p t i 他v i s e o e l f i ea 8,e n t JC a t a r a c tR e f m e tS u 瑁，1 9 9 9 2 5：1 4 3 2-1 4 3 6 1l】D E l i s e oD，P a s t e r t aB，L o n g a n e s iL，e l；d P r e v t i o n0 fp 嗍t 争r i o re a l u l eo l m e i t l e a t i o n 吲I 唱e a l l a rt e n s i o nr i I l gf o rz o n u l a rd e f e c t 8i ne a t a r a e t 棚l 唱哪了E u rJO p h t h a l m o l，2 0 0 3，1 3：1 5 1 1 5 4 1 2 黎晓新，王景昭玻璃体视网膜手术学北京：人民卫生出版杜2 0 0 0：8 1 3 C o l i,J，l l o b i,e t A C o e h e n e r B R e t i n a ld e t a e h 嘲I l 硪盯e l e l rl e m e xt m e t i t o r b i#m l y o p i a：i l e,l t e l l y e a f f o l l o w u p 0 p I I t l l|d I n 0 I，1 9 9 9 1 0 6：2 2 8 1-2 2 8 5 1 4】权彦龙周爱意熊全臣高度近视眼白内障术后并发视网膜脱离的临床分析眼科学报，2 0 0 8，2 4：1 1 5】彭华琮人工晶状体及囊袋张力环植入眼恶性青光眼l 例国际眼科杂志。2 0 0 7，7：1 7 7 5 1 7 7 6(收稿：2 0 1 0-0 1 4)6)万方数据晶状体囊袋张力环植入在高度近视眼白内障超声乳化吸除人晶状体囊袋张力环植入在高度近视眼白内障超声乳化吸除人工晶状体植入术中的应用价值工晶状体植入术中的应用价值作者：彭华琮，袁媛，刘保松，PENG Hua-cong，YUAN Yuan，LIU Bao-song作者单位：武汉艾格眼科医院,430019刊名：临床眼科杂志英文刊名：JOURNAL OF CLINICAL OPHTHALMOLOGY年，卷(期)：2010,18(3)参考文献(15条)参考文献(15条)1.彭华琮 人工晶状体及囊袋张力环植入眼恶性青光眼1例期刊论文-国际眼科杂志 2007(6)2.权彦龙;周爱意;熊全臣 高度近视眼白内障术后并发视网膜脱离的临床分析期刊论文-眼科学报 2008(1)3.Colin J;Robinet A;Cochener B Retinal detachment after clear lensex traction forhighmyopia:seven-yearfollow-up外文期刊 1999(12)4.黎晓新;王景昭 玻璃体视网膜手术学 20005.DEliseo D;Pastena B;Longanesi L Prevention of poste-rior capsule opacification using capsulartension ring for zonular defects in cataract surgery 20036.Dick HB;Schwenn O;Pfeiffer N Implantation of the modified endocapsular bending ring in pediatriccataract surgery using a viscoadaptive viscoelastic agent 19997.Cionni RJ;Osher RH;Marques DM Modified capsular ten-sion ring for patients with congenital loss ofzonular support 20038.Cionni RJ;Osher RH Management of profound zonular dialysis or weakness with a new endocapsularring designed for scleral fixation 19989.Jacob S;Agarwal A;HAgarwal A Efficacy of a capsular 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