从脆弱性到韧性：超大城市公共卫生应急系统的建设策略.pdf

领导科学2023 5治理研究中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要 中明确提出了打造“韧性城市”的重要议题。截至2021年末，我国共有8个超大城市，即上海、北京、深圳、重庆、广州、成都、天津、武汉。1这些超大城市庞大的行政机构、密集的人群和复杂的社会治理程序给其应对突发公共卫生事件带来挑战。2-3随着世界范围内的突发公共卫生事件和传染病疫情逐步呈现出多发、频发态势，灾难性医疗服务需求激增，超大城市公共卫生应急系统的脆弱性也逐渐凸显出来。4重大突发性公共卫生事件给正处在经济与社会转型期中的我国人民造成严重的经济损失，特别是在新冠疫情中，各超大城市都经历了不同程度的挑战和考验，因此，探讨其公共卫生应急系统的建设和治理策略，以更好地应对突发性重大公共卫生事件，显得尤为迫切。一、超大城市公共卫生应急治理的脆弱性脆弱性是研究自然界灾害预防与灾难反应问题的核心概念，特指危机爆发后的空间社会反应状况，是将社会学、自然资源科学技术和系统工程学多学科结合起来，以理解使人和地区遭受危机的状况，包括人员、其他物质体系或基础设施应对灾难和从中复苏的功能增强或弱化的原因。5通过脆弱性研究，可以更深入地分析灾害危机事件的发生发展机理，为治理突发危机事件提供理论指导。近年来发生的疫情考验着超大城市的公共卫生治理能力，降低其脆弱性需要从“面向危险”的路径转变为“面向脆弱性”的路径，分析治理风险产生和应对的空间、社会和经济等因素。（一）超大城市公共卫生应急治理的空间物理脆弱性我国超大城市空间规模体量大、社会结构复王丽芝从脆弱性到韧性：超大城市公共卫生应急系统的建设策略【摘要】随着世界范围内的突发公共卫生事件和传染病疫情逐步呈现出多发、频发态势，灾难性医疗服务需求激增，超大城市公共卫生应急系统的脆弱性也逐渐凸显出来，主要表现为空间物理脆弱性、社会管理脆弱性。因此，需要建设更具韧性的卫生系统，以更有效地应对未来的系统挑战。对此，可以通过预防与缓解、测度与规划、处理与救援、恢复与重建的“PPRR”灾害管理机制来实现。具体而言，超大城市公共卫生应急系统韧性的建设策略包括：规划与决策策略，冗余与整合策略，及时与响应策略，坚固与自强策略，以建设具有更高的系统思维韧性、更强的资源替换整合韧性、更快速的效率韧性和更独立的科学研发韧性的公共卫生应急系统。【关 键 词】超大城市；公共卫生；应急治理；脆弱性；系统韧性【作者简介】王丽芝（1972），女，南方医科大学卫生管理学院副教授、硕士生导师，主要研究方向为公共卫生政策、卫生应急管理。【基金项目】广东省哲学社会科学规划2022年度常规项目“城市群基层公共卫生人力资源应急跨域管理机制研究以珠三角九市为例”（项目编号：GD22CGL19）；广州市哲学社会科学发展“十四五”规划2021年度项目“紧密型医联体托管模式推进中的优劣势与效果研究”（项目编号：2021GZGJ56）【中图分类号】C936；D630.8【文献标识码】A【文章编号】1003-2606（2023）05-0124-04124领导科学2023 5杂、人员流动性大，成为潜在的健康危机聚集地，健康危机一经出现，就会呈现出风险密集性、连锁性、重叠式等特征，往往很难控制。在现代城市的空间扩张和技术导向的规划中，城市常常被设置为各种建筑、人口和发展规划的“空间装置”，缺乏应对风险、控制风险的准备6，这也在一定程度上加大了危机预防的难度。同时，全国在公共卫生应急管理中广泛实行属地管理政策，“小事不出社区、大事不出街道、矛盾不上交”作为基层社区治理的默认原则。这种管理模式，一方面，方便迅速确定重大公共卫生问题，在重大风险出现后能够迅速应对，实现“责任明确”；另一方面，因为危机蔓延不是以人为的行政部门划分为界的，尤其是在面临弥散性的重大突发公共卫生事件时，相关部门依据属地管理原则常常难以采取统一、协调、有力的行动，突出表现为三种“空间物理脆弱性”：一是行政区域规模偏大，公共卫生治理能力超载，给基层政府部门和医疗机构带来了极大压力；二是管辖权不统一，出现了管辖真空地带，并且在交叉领域出现了拈轻怕重、相互扯皮等不良现象；三是医疗风险具有跨地域蔓延特性，单个行政部门通常无法有效应对。7（二）超大城市公共卫生应急治理的社会管理脆弱性承前所述，在具体的医疗风险治理程序中，无论是立法规范还是实际运行，都遵循属地管理原则。如 北京市突发公共卫生事件应急条例 作为2022年新增的紧急立法项目，除了总结历次重大传染病防控经验，还重点对北京辖区内区政府、街道办事处、乡镇政府以及居（村）委会的属地和社区防控责任、政府部门防控责任、社会单位和个人防控责任等四方防控责任做出了明确规定。基层社区和村镇作为突发重大公共卫生事件“第一现场”，基层应急处理人员的反应是否灵敏、行动是否高效有序，往往是事件能否得到快速有效处理的决定性因素，对于成功应对和预防重大突发公共卫生事件具有非常重要的意义。在实际工作中，基层社区和医疗机构的公共卫生应急管理工作包括：各类传染病疫情的“前哨”发现和上报，自然灾害防汛检查和备战，各项安全事故防范等，涉及应急管理的方方面面，可谓是“上面千条线，下面一根针”。此外，由于城市的功能区和行政区之间交叉重叠，功能区空间偏重于地区开发和特定工作，社区治理和风险防范工作需要依赖原有行政区，但功能区又往往超越原行政区域空间，从而导致“属地责任”无法确界，风险防范出现诸多漏洞。因此，突发重大公共卫生事件的防控需要实现跨区域协同，仅靠简单的属地管理很难实现。可以说，社会管理脆弱性和空间物理脆弱性共同构成超大城市应对突发公共卫生事件的总体脆弱性。二、超大城市公共卫生应急系统的韧性建设机制“韧性”这一学术概念最早起源于19世纪20年代的材料学范畴，用以形容建筑材料可以承载强烈的负荷而不至破裂。8之后，逐渐被运用于生态学、工程学、经济管理、灾害学、教育心理学、组织行为学等领域。在组织行为学中，它是指社会组织系统或个体在受到外部或内部的压力和冲击时，能够有序应对、适应、恢复、变革，甚至能超越原有水平的能力。9Kieny等人的研究表明，近年来，卫生系统由于受医疗人力资源、基础设施建设、物资储备、信息管理和控制、健康管理、药物供给等领域中存在的痼弊和居高不下的个人卫生费用等因素的影响，系统基础非常薄弱，且越来越多人暴露在常规健康保障不足的风险下。因此，各国政府和国际社会需要反思如何建设更具韧性的卫生系统，以更有效地应对未来的系统挑战。10对此，可以通过预防与缓解（prevention）、测度与规划（preparation）、处理与救援（response）、恢复与重建（recovery）的“PPRR”灾害管理机制来实现。11（一）预防与缓解机制城市的公共卫生应急系统韧性是指系统在面临威胁时（包含病毒、天然灾难、战争矛盾、经济社会危险等）仍能维持系统的结构和功能，体现出吸纳、应对和转化的性能。12韧性良好的城市公共卫生应急系统具有前瞻性，具备一套以预防和缓解突发公共卫生事件带来的灾难为导向，能有效解决城市应急管理过程中的脆弱性问题的应急机制，且能够及时缓解矛盾和冲击，并维持超大城市应对各类不确定性及突发性灾难的弹性。韧性城市公共卫生应急系统强调前瞻性、适应性和创造性地进行灾前预防机制建设，其韧性恰好能弥补城市在应对新发、频发公共卫生事件中的脆弱性和易损性，维持城市公共卫生应急系统超负荷平稳运行，使城市面对灾害侵袭时能够吸收、适应、消解各类不确定因素，保持城市公共卫生系统有序运行。（二）测度与规划机制超大城市公共卫生应急系统备灾领域的重要元素包括人力、物力、卫生技术等“灾害资源”和“应急规划与协同”。当重大突发公共卫生事件发生时，医疗物资储备首先成为第一资源要素，卫生系统的人力、物力资源数量和使用机制直接决定系统125领导科学2023 5是否能持续良好运行。韧性城市公共卫生应急系统以“居安思危”的危机管理意识未雨绸缪，在应对重大突发公共卫生事件时，能够迅速采取最优的应急机制和规划预案，调动各方医疗资源储备，有效避免在应对灾难过程中因准备不足或规划失误而导致城市公共卫生应急系统陷入无序混乱状态。（三）处理与救援机制突发公共卫生事件充满未知性和不确定性，在重大疫情、自然灾害、武装冲突等灾难发生后，须迅速抓住医疗紧急救治黄金期，及时实施救援，这对控制灾难损失和情势蔓延至关重要。韧性城市公共卫生应急系统强调建立满足当地需求的应灾应急救援系统，当受到灾害侵袭时能够立即响应，并联合相关部门首先开展“自救”工作。（四）恢复与重建机制超大城市公共卫生应急系统在抵御灾害时面临双重挑战：一是自身系统的易损性和脆弱性，二是灾难性医疗服务需求激增。因此，其自身系统的恢复和重建在灾害应对过程中显得尤为重要。复杂、动态的医疗服务需求容易造成城市各项医疗资源短缺，具有韧性的城市公共卫生应急系统则能够通过主动处理、迅速反馈，及时恢复和维持系统原有平衡，并尝试在灾害后进行重建。三、从脆弱性到韧性：超大城市公共卫生应急系统的韧性建设策略Barasa等提出，公共卫生应急系统韧性建设必须考虑卫生系统复杂的本质属性，不仅要预防突发威胁，而且必须关注日常工作压力问题；不仅要关心系统硬性要素（基础设施、人力资本、财务等），更要关注系统柔性要素（技术、组织结构、价值、文化等）。13已有卫生系统韧性研究提出了吸收、适应和变革等策略，为卫生系统增强自身韧性提供了一个很有意义的研究框架。本文依托卫生系统韧性的理论思维，结合公共卫生系统独有的韧性特征，以及超大城市公共卫生应急治理的脆弱性现状，尝试提出提升超大城市公共卫生应急系统韧性的建设策略。（一）规划与决策策略：更高的系统思维韧性超大城市公共卫生应急系统顶层设计需要具备更高的系统思维韧性。随着社会的多元化发展，影响人民健康的社会因素越来越复杂，设计者需要以更加广阔的视角认识公共卫生应急问题。设计者需要跳出卫生系统，从更多维的社会角度构建公共卫生应急机制，搜集、总结、研究各种信息和资料，设计更加有效的公共卫生应急管理系统，将应对突发公共卫生事件的措施和策略接入社会各个方面，吸纳各种社会力量加入公共卫生事件应对系统，增强公共卫生应急管理的完整性与系统性。目前，我国正从顶层设计上多维度建构中央、区域、省、市、县一体化公共卫生体制和“平战结合”重大疫情防控救治体系，补齐公共卫生应急管理体系短板，切实提高应对突发重大公共卫生事件的能力和水平，提升公共卫生系统在国家治理体系中的地位。比如，近期我国广州南沙区正利用国家打造的“立足湾区、协同港澳、面向世界”的重大战略性平台，重新规划调整各行政区划界限，主要考虑区域协调发展、人口增长趋势、地理空间、民生保障和公共服务等因素。同时，广东省立足粤港澳大湾区的省域公共卫生医学中心项目正紧锣密鼓地规划和筹建，该项目建成后，可以强化我国公共卫生领域的对外交流与合作，使我国深入参与全球公共卫生治理、传染病防控，提升我国公共卫生管理的国际影响力和竞争力。此前，我国已于2020年7月在武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区开始筹建国家重大公共卫生医学中心，拟打造集预防、预警、救治、管理、教学、研究为一体的医学中心，研究与建设国家层面的灾害防控机制、保障队伍、管理模式、网络体系等，这将对提高国家处置新发、突发传染病能力，提升全国重大公共卫生事件应对能力和医疗救治水平起到重要的引领作用。（二）冗余与整合策略：更强的资源替换整合韧性所谓冗余，在工程系统中，是指当某一设备发生损坏时，它可以自动作为后备式设备替代该设备；在组织管理中，则是指韧性系统的某些单元发生故障时，有冗余配置的单元可以代替介入并承担相应的工作，减轻系统的故障负担。人力、物力、财力等资源储备决定了超大城市公共卫生系统在突发灾难中的可持续时间，足量冗余、有弹性的卫生人才、资金、科技资源将成为城市公共卫生系统抵御各类突发性公共卫生灾害威胁的坚实后盾，并可持续稳定地减少灾害所造成的直接影响和损失，使城市公共卫生应急管理系统具备从容应急的能力，并具有与城市内其他系统融合、连接，以实现多行业、跨区域合作和反馈服务的功能。14（三）及时与响应策略：更快速的效率韧性公共卫生应急系统是对抗生命威胁的第一道屏障，但当今世界以及我国的公共卫生应急体系呈现出一定的僵化和发展迟缓的特征。15超大城市在快速、及时响应突发公共卫生事件带来的冲击时，要考虑到公共卫生应急系统的承受能力，考虑医疗紧急救援优先顺序，以保障医疗系统的运转不会中126领导科学2023 5断。公共卫生应急管理系统应具有敏锐感知灾害的能力，快速识别灾害等级，采取与灾害等级相匹配的响应措施，能够在救援的黄金时期发挥公共卫生系统韧性的吸收和适应能力，缓解和控制由不确定灾害因素带来的不良影响，最大限度地减少灾害给民众带来的伤害。（四）坚固与自强策略：更独立的科学研发韧性科学技术是第一生产力。科技成果转移转化是最关键的环节。超大城市要搭建一个重大公共卫生事件科技成果转移转化公共平台，承担创新药物、新型疫苗、先进诊断试剂、应急医疗器械、诊断新技术，以及突发公共卫生信息数据等临床试验、转移转化工作，加强传染病及其他突发公共卫生事件防控创新技术体系的推广应用和防控示范区建设，积极推动研发成果的转化和应用。同时，整合、规划建设多个平台，如整合型科技创新平台、开放型科技资源管理平台、引领型医学科技管理支撑平台、创新型医学科技人才培育平台、智慧型医学科技战略研究智库等。此外，须进一步增强专业研究和政策规划能力，努力贴合自身实际需求，除了注重多专业视角研究和加强多专业协作，还需要改变传统的研究范式，积极引导政府决策者、研究者、策略实施者，以及社区居民等一起投入公共卫生应急管理政策的研究、设计与执行之中，以增强科学研究与政策问题的可行性，推动卫生系统政策的有效落实。参考文献：1 关于在超大特大城市积极稳步推进城中村 改 造 的 指 导 意 见 审 议 通 过EB/OL.（2023-07-2)2023-07-28.https：/ 吕浩然.从碎片化到整体性：超大城市突发公共卫生事件有效治理的实现路径 J.领导科学，2021（2）：47-49.3 李春根，李胜.超大城市突发环境事件整体性治理研究 J.中国行政管理，2017（12）：123-128.4 周一丹，宁宁，周文婧，等.灾难性医疗需求激增情境下医院韧性的建设策略 J.中国医院管理，2021，41（1）：87-89.5 王乃举.脆弱性研究进展及发展趋势 J.广西师范学院学报（自然科学版），2015，32（3）：81-86.6 吴晓林.城市性与市域社会治理现代化 J.天津社会科学，2020（3）：75-82.7 曾智，项高悦，陈杏子.医疗风险感知的研究综述 J.中国卫生事业管理，2018（6）：478-480.8 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