从肝脾气机升降论治眩晕.pdf

71中医中药2023,13(8)医师在线 第 13 卷 第 8 期从肝脾气机升降论治眩晕梁潇月，罗刘军，姜思瑶（南宁市第一人民医院中医科，南宁 530022）【摘要】眩晕是临床常见病，最主要的表现为头晕，或伴有恶心呕吐、冷汗频出等。本文以对肝脾气机与眩晕关系的论述为基础，探讨肝脾气机失调导致眩晕的病因病机、治疗方法，阐明肝脾同治的理论和临床意义。【关键词】眩晕；肝脾；气机升降；气血Treatment of vertigo from the ascending and descending of liver spleen QiLIANG Xiao-yue,LUO Liu-jun,JIANG Si-yao.Department of Traditional Chinese Medicine,Nanning First Peoples Hospital,Nanning 530022,China.【Abstract】Vertigo is a common clinical disease,with the main manifestation being dizziness,accompanied by nausea,vomiting,and frequent cold sweating.This article is based on the discussion of the relationship between the liver spleen Qi and vertigo,exploring the etiology,pathogenesis,and treatment methods of vertigo caused by the imbalance of the liver spleen Qi,in order to elucidate the theoretical and clinical significance of treating liver spleen together.【Key words】Vertigo;Liver and spleen;Qi ascending and descending movement;Qi and blood眩晕是临床常见疾病之一，常以昏沉感为主诉，或有左右站立不稳，或以睁眼困难，或欲昏扑、欲吐等为特征。眩晕症状见于多种疾病病程中，如现代医学所言之高血压、梅尼埃病、贫血、低血压和低血糖等1，现代医学以抗组胺药和抗胆碱药、血管扩张药等对症治疗为主，但长期使用上述药物容易对肝肾产生损害，胃肠道反应较大，且复发率较高。从古至今，中医药在眩晕治疗方面有其独特优势，黄帝内经备急千金要方伤寒论外台秘要等历代医著都对眩晕的病机及治疗方法有所阐述，或从脏腑论治，或从气血论治，疗效显著。中医学认为，世界是物质的，人固是也，人体的基本物质是气、精构成的2。素问六节藏象论 也说“气和而生，津液相成，神乃自生”。由此可见，生命的物质基础是气，气通过它的运动方式即升降出入保持着人的生命活动。气的升降运动贯穿于生命过程的始终。本文通过对肝脾气机相关的生理病理的论述，说明调畅气机在眩晕治疗中的重要性。1 肝脾气机升降的实质 1.1 肝主疏泄素问标本病传论3：“肝病，头目眩，胁支满。”中医学五行学说理论谓肝属木，尚书洪范云“木曰曲直”，即以自然界树木之生发特性类比肝的疏泄作用。素问五常政大论中论肝木之性：“木德周行，阳舒阴布，五化宣平。其气端，其性随，其用曲直，其化生荣，其类草木，其政发散其病里急支满。”从中可以看出，肝的生理特点是畅达爽直，继而又说明肝有疏泄的作用，如树枝/干流畅，具有宣行舒达、随顺条畅之性。但肝主疏泄4，其作用有二：畅达心情和精神；调节气机的活动。人体五脏中，惟肝易动，难静养，别脏有疾，但自生病，又或者延及其肮脏，是久病生克失常的结果，唯肝一病即延他脏。肝位在左，其用在右。肝气一动，既乘脾土，作痛作胀；又或上反胃土，气逆作呕，两胁胀痛；又或上而侮金，肺属金，原以制肝木，而肝气过旺，不为金制，反来侮金者，致肺失清肃，则呛咳不绝，谓之木击金鸣；又或疏泄太过，致肾不闭藏，出现二便不调。所谓肝为将军之官，如象棋之车，任其纵横，无敢当之者，五脏之病，肝气居多。换而言之，肝的疏泄功能正常，则肝的升发对应肺之肃降，肝在左脾在右，协助中土脾胃运化功能，以协调全身之气机。若其人无所制，而善动怒，性不平和，愈怒愈甚，以致肝气肆横，不时上火，肝火化风，则眩晕非常。历代医家针对肝这一特性，多数从肝的疏泄及调畅气机的角度论述眩晕的有关治法。海英教授5认为眩晕之病首责于肝，肝气升降失常是最常见病因。肝主藏血，肝血亏虚影响肝气之升降。肝为厥阴风木，病易化风，肝的气血阴阳失常皆可引起肝气逆乱，如肝血虚、肝阴虚则肝阳上亢或阴虚虚火上扰，风火相煽于上，热灼津液成痰，痰热上扰发为眩晕，此皆肝气逆于上，影响胆气之潜降。肝血虚日久则肝气亦不足，因血能载气亦能生气，血虚气基金项目：广西壮族自治区中医药管理局科研项目 （GXZYA20220349）72中医中药2023,13(8)医师在线 第 13 卷 第 8 期易虚，亦使清阳不升、清窍失养而发眩晕，故治疗当以清肝、柔肝、平肝等为治则。1.2 脾主运化李东垣曰：“饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为转化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”说明气机升降枢纽在于脾，即脾运化水谷精微化生血液后，同时将水液一起运输至全身各组织，以发挥滋润濡养的作用，另一方面又将代谢的水液向下运输至肾和膀胱，最后排出体外。而脾也与脏腑的升降息息相关，医碥言“藏属肾，泻属肝肝主升，肺主降心主动，肾主静静藏不致于枯寂，动泄不致于耗散，升而不致于浮越，降而不致于沉陷，则属之脾”，这句话阐明了后天之气的生成始于脾土，再结合明代医家赵献可医贯中的相关论述，从五行运动规律的角度解读 医碥 中“克之为生”的观点，可知需以肝木之条达以疏泄脾土之壅塞。眩晕是临床常见病，证治汇补载“眩晕生于血虚也”，即脾虚则气血乏源，清阳不升，脑失所养，说明若脾脏运化失常，将会牵连其他脏腑，如长期饮食不规律会导致脾胃虚弱，气血化生不足，清窍失养可发为眩晕；嗜食肥甘油腻致运化失常，水湿生痰，痰浊中阻，蒙蔽清窍，亦可发为眩晕。所以脾脏的正常运化对防治眩晕有重要意义。李鲤教授6善于从脾胃论治眩晕，立足于“脾胃虚则九窍不通”，以健脾和中，通络祛痰为治疗原则。2 肝脾气机升降的协调性对眩晕的重要性2.1 肝脾协调则气血盈润血液对人类生存至关重要，普济方云“人之一身不离乎气血，凡病经多日疗治不痊，须为之调血”，又如黄帝内经指出“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”，古代医学家早已肯定了气血充盈与疾病的重要关系。血液可灌溉濡养周身，阴阳合和，各脏腑才可各司其职发挥作用，而血液充盈需要原料充沛及运行通利。张锡纯认为，“脑贫血者，其脑中之血过少，无以养其脑髓神经，是以究其终极，皆可使神经失其所司也”。其病机是黄帝内经中所谓“上气不足，脑为之不满目为之眩”，阐明气血贫乏在导致眩晕中占有重要地位。黄帝内经又曰“肠胃受谷，津液和调，变化而赤为血”，说明血液来源于水谷精微，依靠脾化生而成，藏于肝。血证论脏腑病机论说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，进一步表明脾之升清、运化和胃的腐熟、受纳功能，还需要借助肝气的生发、疏达之性。可见，血液的化生与储存离不开肝脾的共同运作。当肝脾功能协调，血液化生有源，藏血有度，则人体气血充足，血行通畅，脑能及时得到滋养，则目眩缓解。2.2 肝脾气机相互影响中医学理论体系的形成过程受五行学说的影响极深，因此，五行之归属和其生克制化是理解脏腑本身功能特点和脏腑之间关系的根本出发点。从五行理论来看，肝主升，归木主，脾主运化，属于土，生理相互依赖，病理相互影响。肝和脾是五脏系统中最重要的两个脏腑，二者既对立又统一。“五行”存在“生克乘侮”的根本关系，素问五运行大论说“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则已所不胜，侮而乘之，己所胜，轻而侮之”，这是五行相乘、相侮关系的较好解释。五行之中，有一种以肝为中心、以脾为主导，两者相辅相成、互为影响的特殊类型，称之为“木郁乘脾”。从木和土的角度来看，木气太强，对土克制太过，导致土亏，这就是“木旺乘土”；如果土气弱，虽然木气处于正常水平，但土仍难以承受木的克制，故造成木乘土虚侵袭，使土气更加虚弱，被称为“土虚木乘”；土本受木的克制，但如果土气太过旺盛或者木气太弱，木被土气反克，便称之为“土侮木”。所以，肝主疏泄、主筋、主血脉等生理功能都要依赖脾胃之气来实现，肝脏和脾胃之间存在着密切而广泛的联系。总之，肝脾关系最为密切，张锡纯认为7，脾升胃降，这不仅是脾胃本身功能正常的标志，而且是肝胆功能正常的标志。他引用黄坤载的话用于说明他的想法“肝气宜升，胆火宜降。然非脾气之上行，则肝气不升；非胃气之下降，则胆火不降”。张锡纯认为，凡遇肝气虚弱不能畅达，此时应予补气为主，辅以少佐理气之品。历代不少医家遇到肝郁之证多使用破肝气之药，但张锡纯根据五行之理，认为补肝气即可实脾胃，这就是所谓的木能侮土，木亦能疏土也。肝脾上述传变关系说明重视气机传变本质之必要，亦显示肝脾之调和对于气机通畅的意义。3 肝脾气机升降治疗眩晕的临床意义中医学在探讨人体的生理结构功能、病理机制变化，以及对疾病的辨证论治方面都贯穿着“人体是有机的整体”的观点，所以脏腑致病不能独善其身，牵一发而动全身，眩晕的发病也不是单一脏腑的病变，而是相互关联的。陈美华教授8根据临床经验总结认为，眩晕的发病以肝、肾、脾失调为主，气机升降失常，气血运行失畅，精明之府失养，阴阳失衡，故发为眩晕。徐凤芹教授9认为，肝、脾二脏对气血生化、水液的输布起着协同的作用，其与眩晕发生发展密切相关。说明眩晕不是单独脏腑病变引起的。现代人所患之眩晕由于时代变迁及生活环境的改变与过去明显不同，73中医中药2023,13(8)医师在线 第 13 卷 第 8 期尤其是近几年随着新型冠状病毒的肆虐，人们的经济收入变得紧张、生活和工作压力不断增加，饮食结构也发生变化，发病率呈增加趋势，若不及时进行干预，容易转变成中风而危及生命。徐凤芹教授9主张眩晕的辨证施治多从肝脾切入，以疏肝、平肝、健脾为主。故以通调肝脾、调畅气机的思路治疗眩晕是可行的。3.1 脾虚肝强者，治宜疏肝固护脾胃生活条件的提高，虽然使我们的饮食变得多元化，但也带来了饮食不节、过吃生冷瓜果、喜食冷饮等不良生活习惯，容易损伤脾阳，导致脾胃虚弱，使气机中枢的调节功能减弱，水谷精微化生不充分，全身气血生化乏源，不能上荣头脑，故病眩晕。从五行学说中可知，脾土虚弱会出现“土虚木乘”这种正常制约的失衡状态，同时 景岳全书 也曰“无虚不作眩”。另外，气有余便是火，肝郁气滞，日久化火，肝火上炎，则出现眩晕、头昏胀痛、口干口苦。所以气血匮乏、肝气化火，则眩晕难治，可见“土虚木乘”若不及时扭转，眩晕更甚。在此病机基础上，当治以抑肝健脾和胃，即可在健脾和胃的基础上加以调肝之品，常用白术、太子参补益脾气的同时顾护胃气，柴胡、白芍疏肝柔肝，天麻、菊花、龙胆草、决明子、川楝子、栀子等清肝泻火，陈皮、薏苡仁、厚朴、茯苓、苍术等健脾，炒麦芽、焦神曲固护脾胃，通过增强脾胃运化的动力，提高脾胃运化腐熟食物和药物的能力，使其他药物更好地发挥药效，诸药在辨证的基础上加减，可使痼疾转安。3.2 脾虚湿胜犯肝，治宜培土荣木临床上有些眩晕患者终年饮食不节，嗜食肥甘厚味之品而容易聚湿生痰。这时，痰湿蕴结在脾胃之中，脾胃运化阻滞，中焦气机失于疏泄，则气机壅滞，影响肝气条达，所谓“土壅侮木”。“土壅侮木”，表示土占优势，黄坤载说“水寒土湿则木郁”，土侮木是土太湿，肝被反侮后而郁，最终导致中州不运，水津不布，痰湿中阻，又致三焦不畅，气机升降失常，故清窍被濛而致头晕昏濛。另一方面，脾虚湿胜也导致肝脾血虚，因脾胃为气血化生之源，肝藏血，故脾虚导致气血化生乏源，气血亏虚，无法上注头目，则引发眩晕，如类经病机言“无虚不作眩”10。杂病源流犀烛认为“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到、五脏六腑俱有”。因此治疗上，一是健脾祛湿养血，二是疏肝理气，可以当归、白芍、熟地养肝血敛阴，石菖蒲、胆南星、白术、茯苓健脾祛湿，佐以柴胡、木香、郁金疏肝。张运克教授认为脾虚湿胜11可用半夏白术天麻汤、香砂六君子汤加减其他健脾化痰药物治疗。4 结语随着医疗技术的发展，中西医治疗眩晕均有一定的效果，西医在治疗上以见效快为特点，但是存在药物不良反应较多，或眩晕反复发作等问题。中医药治疗眩晕历史悠久，有自身的民族特色及优势12，具有安全、稳定，患者依从性高等特点。气机升降理论为中医基础理论之精华，也是机体气机运动的主要表现，目前基于气机升降调理眩晕的理论研究得到不断发展和完善。认识疾病的病理机制是治疗疾病的首要任务，脾胃位于中焦，是气机升降的调节中枢，在生理方面，脾主升，引导着肝的升发，所以肝脾气机调畅极为重要。肝脾气机的失调，将引起一系列病理变化，如脾虚生痰则痰阻清阳，又或肝郁化火、生风、夹痰上蒙清窍等，这些都是导致眩晕的原因。临床上常可见脾胃虚弱、肝气郁结等症状合并出现。故调理肝脾气机升降时，要重视调和肝脾两脏。临床可通过患者的症候表现及舌脉象等实际情况进行辨证论治，以调气血、健脾胃、疏肝、清肝火等治疗手段，升降兼施，以达调畅气机之目的，最终改善眩晕病情。参考文献1贺艺丹,李杨.从脏腑辨证论治眩晕J.中医临床研究,2022,14(6):1-3.2印会河,张伯讷.中医基础理论M.上海:上海科学技术出版社,2021:18,23.3单书健,陈子华.古今名医临证金鉴头痛眩晕卷M.北京:中国中医药出版社,2000:208-324.4霍磊,张欢润,詹向红,等.肝主疏泄内涵演变J.中国中医基础医学杂志,2021,27(10):1533-1535.5李桂杰.海英教授从气机论治眩晕经验总结D.辽宁:辽宁中医药大学,2018:6-9.6常学辉,李元正,姬文摇.李鲤治疗眩晕临床经验J.中国民间疗法,2020,28(8):20-22.7余国俊.张锡纯论治脾胃J.中医杂志,1981(5):7-9.8林丽萍,黄飞翔.陈美华教授从肝、肾、脾辨治眩晕病经验J.福建中医药,2022,53(5):47-48.9 陈瑶,徐凤芹.徐凤芹教授从肝脾论治眩晕临床经验探析J.中西医结合心脑血管病杂志,2022,20(18):3439-3441.10张介宾.类经M.山西:山西科学技术出版社,2013:363.11马书明,张运克.张运克教授从肝脾论治眩晕病经验J.影像研究与医学应用,2017,1(7):203-204.12刘玉晔,杨莹莹,刘倩.崔书克运用经方治疗眩晕案3则J.中国民间疗法,2020,28(7):90-92.