人身保险个人投保单.doc

人身保险个人投保单
全文 编码: ------------------------------------------------------------- | |姓 名: 有效证件类型:□身份证 □军人证 □护照 □其他 | | |---------------------------------------------------------| |投| ------------------------------- | | |证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周岁 | | | ------------------------------- | |保|---------------------------------------------------------| | |性 别:□男 □女 婚姻状况:□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 与被保险人关系: | | |---------------------------------------------------------| |人| ------------- | | |住 址: 邮编:| | | | | | | 电话: | | | -------- | |资|---------------------------------------------------------| | | ------------- | | |收费地址: 邮编:| | | | | | | 电话: | |料| ------------- | | |---------------------------------------------------------| | |工作单位: 电话: | | |-------------------------------------------------- | | --------------- | | |职业(工种): 兼职: 职业代码:| | | | | | | | 类别: | | | --------------- | |-|---------------------------------------------------------| | |姓 名: 有效证件类型:□身份证 □军人证 □护照 □出生证 □其他 | | |---------------------------------------------------------| |被| --------- | | |证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周岁 | | | ------------------------------- | |保|---------------------------------------------------------| | |性 别:□男 □女 婚姻状况:□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 | | |------------------------------------------------------- |险| ------------- | | |住 址: 邮编:| | | | | | | 电话: | | | ------------- | |人|---------------------------------------------------------| | |工作单位: 电话: | | |---------------------------------------------------------| |资| --------------- | | |职业(工种): 兼职: 职业代码:| | | | | | | 类别: | | | --------------- | |料|---------------------------------------------------------| | | 家庭 | 配偶姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 | | | |------|--------------------|--|---|----|------------| | | 保单 | 子女姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 | | | |------|--------------------|--|---|----|------ | | 请 | 子女姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 | | | |------|--------------------|--|---|----|------------| | | 填写 | 子女姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 | |-|---------------------------------------------------------| |受|满期、生存保险金受益人:姓名: 性别:□男 □女 与被保险人关系: | | |---------------------------------- | | ------------------------------- | |益|证件类型: 证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日| | | ------------------------------- | | |---------------------------------------------------------| |人|身故保险金受益人:姓名: 性别:□男 □女 与被保险人关系: | | |--------------- | | ------------------------------- | |资|证件类型: 证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日| | | ------------------------------- | | |---------------------------------------------------------| |料|若受益人超过一人,请在特别约定栏内注明,除另指定分配方式外,本保单之利益由相对应的所有受益人 | | |平均分配。附加家庭保单时,被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。 | |-|---------------------------------------------------------| | |交 别: □年交 □半年交 □季交 月交 □趸交 | | |---------------------------------------------------------| | |保费交付方式:□自动转帐: □自交 □人工收取 | |投|----------------------------------- | | -----------------------------------------| | |开户银行: 帐号:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | || | | -----------------------------------------| |保|---------------------------------------------------------| | |利差返还方式(本项仅适用于“利差返还”型险种): | | | □抵交保费 □储存生息(本栏如未选择,本公司按“储存生息”方式处理) | | |---------------------------------------------------------| |事|保险起期:自 年 月 日起 保险期限:□终身 □定期( 年) 交费期: 年 约定领取年龄: 周岁 | | |---------------------------------------------------------| | | 主 | 投 保 项 目 | 保险金额或份数 | 投 保 档 次 | 标 准 保 费 | | | |-------------|----- |项| 险 | | | | 元 | | |---|-------------------------------------|---------------| | | | 投保项目 | 保险金额 | 保险费 | 投保项目 | 保险金额 | 保险费 | | | |------------|-------|-------|--------|--------|------| | | | 意外伤害保险 | 万元 | 元 | | | | | | |------------|------ | | 附 | 意外伤害医疗保险 | 万元 | 元 | | | | | | | | |------------|-------|-------| | |---|--------|------| | | | 住院医疗保险 |档次: | 元 | | | | | | | | |------------|-------|-------| |-|---|--------|------| | | | 住院安心保险 |档次: | 元 | | | | | | | | |----------- | |---|--------|------| | | | 万寿两全保险 年期 | 万元 | 元 | | | | | | | | |------------|-------|-------|--------|--------|------| | | 险 | | | | | | | | | | |------------|-------|-------| |----|--------|------| | | | | | | | | | | | | |------------|-------|-------| | | | | | | | | | | | | |---------------------------------------------------------| | | 保费合计:(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 | ------------------------------------------------------------- 业务员姓名: 投保单号码: 业务员代码: 险 别: 营 业 部: 暂收收据号: 业务员BP机: ------------------ | |上述健康、财务及其各项告知,若答复“有”或“是”时,请注明序号及对象(投保人或被保险人),并在说明栏中 | | |详细说明。如有诊治,请告知原因、日期、医院名称及诊治结果;如有负债请告知债务情况。对本投保书及告 | | |知内容,本公司承担保密义务。 | | |-----------------------------------------------------| | 说 | 序 号 | 说明对象 | 说 明 内 容 | | 明 |-----|----- | 栏 | | | | | |-----|------|----------------------------------------| | | | | | | |-----|------|----------------------------------------| | | | | | ----------------------------------------------------------- -------------------- | 特别约定: | | | ----------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------- | 投 | 本人对投保须知及所投保险种的条款,尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不| | 保 |实,保险人有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。 | | 声 | 投保人签章: 监护人签章: 被保险人签章: | | 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 | | 栏 | | ---------------------------------------------------- ...................................................................................................................... (公司内部作业栏,客户无须填写) ----------------- | |1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病? □有 □无 | | | (不涉及投保人保费豁免的,只回答被保险人)若“有”请说明: | | | | | 业 |-------------------------------------------------| | 务 |2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动? □有 □无 | | 员 | 若“有”请说明: | | 报 |---------------------------------------- | 告 |3.您估计投保人的年收入约为 万元,来源: | | 书 |-------------------------------------------------| | |4.投保人的家庭财产约 万元。 | | |-------------------------------------------------| | |业务员声明 | | | 所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明,由投保人、被保险人亲自告 | | |知并签章。如有不实见证或报告,本人愿负法律责任。 | | |营业部经理签名: 业务员代码: 业务员签名: 年 月 日 | ------------------------------------------------------- ------------------------------------------------ | | □标准体承保 □次标准体承保 □附加特别约定 □延期 □拒保 □其他 | | |------------------------------------------| | | 核保要求 | 生调重点 | 核保结论 | | 核 | | | | | 保 | | | | | 意 |------------------------------------------| | 见 |核准保费:(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 | | 栏 | | | | 核保人签章: 日期: | | | | ------------------------------------------------ ---------------------------- | | | 暂收: | | | 初 审 | |-----|-----| | | | 复核: | | |-----|----- | | | 问题件 | | | 预 收 | | | | | | | 处理 | | ---------------------------- 编码:A001 健康告知(如保险条款中涉及投保人保费豁免事项,投保人栏必须填写) ------------------------------------------------------------ | 投保人 | 被保险人 | | |-----|------| 询问事项 | | 有 无 | 有 无 | | |-----|----- | □ □ | □ □ |1.近期体况: | | | | 最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症?如反复持续头痛、 | | | | 眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)、视力下降。| |-----|------|---------------------------------------------| | □ □ | □ □ |2.近期诊治: | | | | 最近6个月内是否接受过医师的诊察治疗、用药,对其结果医师是否提出检查、治疗、住 | | | | 院或手术建议? | |-----|------|---------------------------------------------| | □ □ | □ □ |3.2年内健康检查: | | | | 过去2年内接受的健康检查(如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、 | | | | CT、核磁共振、脑部等)检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查? | |-----|------|-------------------------------------- | □ □ | □ □ |4.住院史:过去5年内曾否住院? | |-----|------|---------------------------------------------| | □ □ | □ □ |5.过去曾否患有下列疾病? | | | | 霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带;癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石;甲状腺疾 | | | | 病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风;贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病; | | | | 精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症;脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、 | | | | 脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变;风湿热、风湿性心脏病、高血 | | | | 压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管 | | | | 疾病、下肢静脉曲张;肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸; | | | | 慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异 | | | | 常、胆石病、胰腺疾病;肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病;红斑狼疮、脊椎疾病、| | | | 类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病;结缔组织疾病;自体免疫性疾病;先天性 | | | | 疾病、遗传性疾病;脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。 | |-----|------|---------------------------------------------| | □ □ | □ □ |6.身体残障情况: | | | | 有无智能障碍;有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症;有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅 | | | | 觉、四肢及中枢神经系统机能障碍;有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形? | |-----|------|------- | □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应? | |-----|------|---------------------------------------------| | □ □ | □ □ |8.妇女栏(女性请填写): | | | | ①目前是否怀孕,若有,怀孕 周? | | | | ②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现? | | | | ③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现? | | | | ④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和 | | | | 住院手术? | | | | ⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术(包括剖腹生产)? | |-----|------|---------------------------------------------| | □ □ | □ □ |9.少儿栏(2周岁以下填写) | | | | ①出生时体重 千克,有无难产、窒息、先天性疾病或畸形? | | | | ②有无体重不增或增长缓慢?有无肺炎 抽搐、腹泻等疾病? | | □ □ | □ □ |10.不良嗜好及过敏史: | | | | 过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中 | | | | 毒、药物中毒?有无对某物过敏的历史? | |-----|------|---------------------------------------------| | □ □ | □ □ |11.有无职业病,如尘肺、慢性铅中毒等? | |-----|------|-- | □ □ | □ □ |12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好? | |-----|------|---------------------------------------------| | | □ □ |13.被保险人有无吸烟习惯?每天 支,约有 年历史。 | |-----|------|---------------------------------------------| | | □ □ |14.被保险人有无饮酒习惯?(若有,请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量 | | | | 及历史?) | |-----|------|---------------------------------------------| | | □ □ |15.被保险人有无机动车驾驶执照? | |-----|------|---------------------------------------------| | | □ □ |16.家族史: | | | | 被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友 | | | | 病、糖尿病、甲状腺疾病高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、 | | | | 性病、艾滋病等遗传性疾病? | |-----|------|---------------------------------------------| |----------------------------------------------------------| |身高体重栏:被保险人身高 厘米,体重 千克。 | ------------------------------------------------------------ 财务及其他告知 | □ □ | □ □ |18.有无负债? | |-----|-----|----------------------------------------------| | 万元| 万元|19.每年固定收入约: | |-----|-----|----------------------------------------------| | | |20.主要收入来源:(请填写:工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息,其他请说明) | |-----|-----|----------------------------------------------| | □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险? | |-----|-----|----------------------------------------------| | | |22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件 | | □ □ | □ □ | | | | |承保? | |-----|-----|----------------------------------------------| | □ □ | □ □ |23.过去有无人身保险金的索赔? | ----------------------------------
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