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1、广东省建筑内部装修防火材料见证取样（抽样）单（式样） 建设单位 ××市天河贸易有限公司 工程名称 ××市天河大厦海马歌舞厅室内装修工程 单位地址 ××市××区××路××号 邮政编码 ×××××× 联系人 ××× 电话号码 ×××××× 取样日期 ××××年××月××日 送样期限 15天 监理单位参与人员 （签名） ××× 建设单位参与人员（签名） ××× 施工单位取样人员 （签名） ××× 施工单位意见 （盖章） 以下取样产品是我公司在本次装修工程中采用产品 公安消防机构见证人员（签名） ×××，××× 取 样 记 录 序号 样
2、品名称 取样部位 取样 数量 取样规格 生 产 厂 家 1 难燃木板 墙面 16块 1000mm×190mm ×××××× 2 硬PVC塑料地板 地面 2平方米 1m×2m ×××××× 3 聚氨酯空调风管 通风系统 2根 1000mm ×××××× 4 窗帘 窗户 1平方米 1m×1m ×××××× 5 装饰布 舞台 1平方米 1m×1m ×××××× 6 饰面性防火涂料 墙面 5千克 1桶 ×××××× 7 PVC电线套管 电气线路 2根 1000mm ×××××× 8 备
3、注 注：此登记表应填写一式三份，建设单位、施工单位和检验机构各执一份。如不够填写，可另增加。 (共印三联，第一联：检验机构；第二联：建设单位；第三联：施工单位) CEST/JL·HT07-2007 广东省消防产品质量监督检验站产品质量检验申请单（式样） ※ 粗体字部分不必填写 计划单号： 受检单位(建设单位)： ××市××大厦 联系人：××× 电话：×××××××× 传真：
4、×××××××× 地址： ××市××区××路××号 邮编：××× E-mail地址： ABCD@ABCD.com 委托单位： ××市××大厦 消防审核告知单位： ××市公安消防局××大队 （代码： GZ01 ） 生产单位： ××市××板材厂 地址： ××市×
5、×区××路××号 联系人： ××× 电话： ××× 传真： ××× 邮编： ××× E-mail地址： ABCD@ABCD.com 送检日期： ××年××月××日 出具报告日期： ××年××月××日 商标: 产品名称： 难燃木板（每种抽检样品应分别填写申请单）
6、 样品规格型号： 1000mm×190mm
7、 抽（送）样数： 1000mm×190mm×16块
8、 检验性质： ■见证检验 委托 样品状态: 完好有样品封条，且有签名与盖章 资料清单：建筑内部装修防火材料见证取样检验告知单 广东省建筑内部装修防火材料见证取样单 注意事项: 检验告知单必须有公安消防机构的盖章; 见证取样单必须有施工单位公章及其抽样人员签名。 检验依据（标准）：■GB8624 GB12441 GB14907 防火性能等级： A级； ■ B1级； B2级 一级； 二级 备注： 加急；到样品及费用后
9、第2天起3个工作日内出报告 ■ 不加急；收到样品及费用后第2天起10个工作日内出报告 1、报告封面：广东省消防产品质量监督检验站 2、检验报告或证书传送方式：■企业来取 挂号寄出 快递寄出 快递(到付) 3、收报告方：■建设方 施工方 监理方 其它 4、样品处理方式： ■由检验机构处理 5、发票处理方式： ■企业来取 挂号寄出 6、收费情况：■已开预收费额 已收预收费额 已开应收费额 已收应收费额 本人所填内容均为自我声明，对声明内容负责并配合检测工作及按时交纳检测费用。委托人签名：
10、 业务受理经办人： 仓管员样品状态确认： 本单位通讯地址：广州市海珠区新港东路海诚东街6号 510330 电话：89232896 传真：89232980 网址： E-mail:yw@ (共印三联，第一联：检测站业务科；第二联：检测站检验室；第三联：送检方) 广东省建筑内部装修防火材料见证取样（抽样）检验告知单（式样） 编号： ×公消审〔2007〕第1号 ××市天河大厦 ： 你单位 海马歌舞厅内部装修工程 （项目）的防
11、火设计中所采用的下列装修材料，根据国家技术标准要求应进行见证取样和抽样检验，经检验合格方可投入使用，特此告知： 产品类别 性能 材料名称 样品大小及数量 不确定的 不燃材料 □A级 □不燃无机复合板、□不燃墙板、□浸渍有机树脂的无机板材、□铝塑复合管（板）、□泡沫夹芯板材 其它： 1、板材：500mm×500mm×1块； 2、管材：500mm×2段。 厚度为原厚或小于80mm 难燃板材等 ■B1级 □吊顶板、□护墙板、□装饰板、□复合风管、□固定家具面板、□纸面石膏板、■经阻燃处理的板材（地板除外） 1000mm×190mm×16块。 厚度为原厚或小于80mm
12、 可燃板材等 □B2级 □护墙板、□装饰板、□固定家具面板 90mm×230mm×6块。 厚度为原厚或小于80mm 铺地材料 ■B1级 □木地板、□地毯、■高分子材料铺地板 2平方米（1m×2m） □B2级 □木地板、□地毯、□高分子材料铺地板 窗帘幕布类纺织物 ■B1级 ■窗帘布、□幕布、□沙发布、■装饰布、□墙布 1平方米（1m×1m） □B2级 □窗帘布、□幕布、□沙发布、□装饰布、□墙布 塑料 套管 ■B1级 ■PVC电线电缆套管 1000mm×2根 塑料材料 □B1级 □塑料门（窗、瓦）、□玻璃钢瓦、□红泥浪板、□塑料墙纸 1、板材
13、500mm× 500mm×2块； 2、管材：1000mm×2根； 3、墙纸：1000mm× 450 mm×2块； 4、线材：1000mm×5条 厚度均为原厚 □B2级 □塑料门（窗、瓦）、□玻璃钢瓦、□红泥浪板、□塑料墙纸 管道隔热保温用泡沫塑料 ■B1级 ■橡塑保温材料，□硬泡沫塑料 1、板材：500mm×500mm×2块； 2、管材：1000mm×2根 厚度均为原厚 □B2级 □橡塑保温材料，□硬泡沫塑料 饰面型防火涂料 已涂板材 □一级(B1) □大面积分隔采用的木质板材、□局部使用的木质档料 900mm×900mm×（5±0.2）mm ×10块 □二级(B2) □大面积分隔采用的木质板材、□局部使用的木质档料 涂料（未涂板材） ■一级(B1) ■饰面型防火涂料 5Kg □二级(B2) 水基型阻燃处理剂 □织物用 5Kg □木材用 10Kg 其他产品 □B1级 □B2级 注：1、请将所选用的材料名称及其性能涂为■（未列出的请在其它产品栏填上）；2、此单一式三份，一份送检验机构；一份交与建设单位；一份公安消防机构存档，编号同审核意见书。 ××市××县公安消防大队 ××年××月××日
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