我院住院患者合理用药情况调查分析.docx

我院住院患者合理用药情况调查分析
张琴1 胡茂平1 王亚非1 吴永文1 欧阳爱军2 方丽君3
（1.景德镇市第一人民医院药剂科，景德镇市 3330000）
（2.南昌大学第一附属医院药剂科，南昌市 330000）
（3.景德镇市第二人民医院党办，景德镇市 3330000）
【摘要】: 目的　调查我院住院患者用药情况，以提高合理用药水平。方法　随机抽取我院2009年10 月- 2009年12 月住院患者病历200份，统计与分析药物使用情况。结果 200份病历有81份使用抗菌药物，抗菌药物的使用率为40.5%。81例患者中共有使用了121人次的抗菌药物，平均每例使用抗菌药物15种。一线抗菌药物使用比例偏低，二线抗菌药物使用比例偏高。同时三代头孢的过度使用诱导了产ESBLs多重耐药菌的产生。使用了8种中成药注射剂，在溶媒的选择及药物剂量的使用存在不合理性。结论 我院药物的使用基本合理，但在抗菌药物及中成药注射剂临床使用上还存在不合理性。
关键词: 住院病历; 抗菌药物; 合理用药
我院为一所综合性“三级甲等”医院，为提高临床药物的治疗水平，加强对我院药物的管理，确保临床用药安全、有效、经济。笔者随机抽取我院2009年10月-2009年12月份200份归档病历，发现存在的问题并加以分析，为临床合理用药提供依据。

1 资料与方法
1.1资料来源
抽查我院2009 年10月-2009年12月200份住院病历，对药物的应用情况进行调查、分析。其中男性81例，女性119例，平均年龄49.3岁，年龄最大为83岁，最小为0.5岁。
1.2调查内容
将所抽查病历按设计好的表格（包括住院号、性别、年龄、入院时间、诊断、药物品种、剂量、给药方法、起止时间、应用指针、血尿常规、肝肾功能、药敏检测、经治医生、用药合理性分析与评价等）逐项填写，并统计分析，将结果及时反馈给有关科室经治医生和医院质管科。
1.3评价标准
采用选药评价、药动学指标、联合用药评价、药效学指标4个方面、21个分解点进行评价。并依照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和2005年版《中国药典·临床用药须知》、药品说明书及相关文献，同时结合我院实际进行分析评价。

2 结果
200份病历有81份使用抗菌药物，抗菌药物的使用率为40.5%。单用一种抗菌药物43例，占53.08%；应用两种抗菌药物35例，占43.20%；应用3种抗菌药物3例，占3.70%。其中应用一种抗菌药物50例，占61.72%，两种抗菌药物联用为31例，占38.27%。主要使用了12种辅助用药，其中中成药注射剂有8种。

3.分析
3.1 抗菌药物的使用情况
81例患者中共有使用了121人次的抗菌药物，平均每例使用抗菌药物1.5种，其中头孢曲松28例，左氧氟沙星为11例，头孢哌酮/他唑巴坦为10例，阿奇霉素7例，哌拉西林/舒巴坦13例，美洛西林8例，头孢噻肟7例，青霉素5例，头孢美唑5例，洛美沙星4例，夫西地酸4例，头孢硫咪4例，五水头孢唑啉3例，头孢啉唑3例，环丙沙星3例，林可霉素3例，替硝唑3例。一线抗菌药物使用47例，二线抗菌药物使用65例，三线抗菌药物使用9例。通过以上分析可看出，一线抗菌药物使用率为39%，二线抗菌药物使用率为54%，三线抗菌药物使用率为7%。不符合文献报道的(一线抗菌药物50～60%、二线30％、三线10～20％)使用比例，一线抗菌药物使用比例偏低，二线抗菌药物使用比例偏高。
3.2 抗菌药物的选用不合理
各种抗菌药物的分布可受多种因素的影响，如脂溶性或水溶性，蛋白结合率，使不同抗菌药物在各组织体液中分布特点也有不同。一般而言，血供丰富的组织，如肝、肾、肺组织中药物浓度较高，而血供较差的部位如脑、骨、前列腺等组织中浓度则低。在大多数药物不易达到的骨，前列腺，脑脊液等部位感染时，应根据抗菌药物在这些感染部位分布特点选用抗菌药物。比如骨组织感染时，克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类的多数品种，骨组织药物浓度可达到血浓度的0.3-2倍，这时选用这些品种抗感染效果更好。在本次调查中一位掌骨和耻骨骨折的患者共使用了3种抗菌药物，第1天到第4天使用了哌拉西林/舒巴坦，第5天到第12天使用了头孢美唑，第13天到21天使用了夫西地酸。这三种抗菌药物在骨组织中浓度均不高，频繁换药意义不大。
3.3 药敏试验阳性率低，选药缺乏依据
121份病历只有21份做病原学检查，病原学送检率有17%，而且病原学检查阳性率不高，检出率为30%。病原学阳性率低与病原学标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何有关，这些因素直接影响细菌的分离率和结果解释,必须加以规范。我院的标本的采集存在不规范之处，入院病人一般入院就使用抗菌药物，再送病原学标本。标本的采集在使用抗菌药物之后，会影响病原学的结果，甚至无结果。标本的采集须在抗生素治疗前采集标本。比如痰标本的采集应嘱病人先行嗽口,并指导或辅助病人深咳嗽 ,留取脓性痰。尽快送检,不得超过不得超过 2h。延迟送检或待处理标本应置于 4 ℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列) ,保存标本应在 24h 内处理。实验室处理:挑取脓性部分涂片作革兰染色,,镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞< 10 个/低倍视野、多核白细胞 > 25个/低倍视野，或两者比例<1∶2.5) [1]。只有按规范合理采集标本才能得到准确的细菌培养和药敏试验结果。
3.4 头孢曲松的不合理使用
3.4.1诱导多重耐药菌的产生
调查中发现，53例患者中有23例患者使用了头孢曲松，使用频次为43%，平均疗程为6.4天。头孢曲松为第三代头孢菌素，对革兰氏阴性杆菌特别是肠杆菌属有强大的抗菌活性，明显超过第一、第二代头孢菌素，但对革兰氏阳性球菌的抗菌作用不如第一、第二代头孢菌素。对于膈肌以上的感染主要为阳性菌感染居多，使用头孢曲松的抗菌效果不如第一、第二代头孢菌素。而且大量盲目使用三代头孢极易造成耐药菌的产生。2009年（1-10月），我院微生物实验室合格的各种标本细菌药敏试验统计结果显示，共分离的多重耐药菌株为67株，主要为产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为27株，占多重耐药菌的40.29%。产ESBLs酶的耐药菌主要为三代头孢使用过量诱导产生，应控制医院三代头孢的用量，避免多重耐药菌的产生。如果一经确定产ESBLs酶的菌株，则不能使用包括头孢三代在内的β-内酰胺类抗菌药物，从国内外的文献报道以及临床治疗效果来看即使体外实验敏感，体内治疗也往往无效。对于四代头孢菌素头孢吡肟的耐药率也达到20.51%，也不提倡使用。我们可以使用β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂，头霉素类，拉氧头孢类。目前对产ESBLs酶最有效的抗生素依然是碳青霉烯类抗生素[2]。
3.4.2不合理的联用
调查中出现了头孢曲松与注射用血栓通和头孢曲松与葡萄糖酸钙注射液联用的情况。头孢曲松钠制剂说明书明确指出：“本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。”这是因为头孢曲松钠为阴离子,极易与阳离子钙形成不溶性沉淀,属化学配伍禁忌。而含有“沉淀或微粒”的药液绝对不能静脉注射或静脉滴注,中国药典对此有极为严格的要求。因微粒可阻塞毛细血管,还可在组织中沉积并形成肉芽肿,如发生在心、脑、肾、肺等重要器官,则可导致患者死亡。头孢曲松钠主要由肾脏排泄(占给药剂量的33%~67%,平均40%),其余部分经胆道系统排泄。故头孢曲松钠在胆汁与肾脏中浓度很高,如与钙离子结合后,可形成不溶性头孢曲松钙沉淀,并很快在胆管或胆囊及肾收集系统形成结石(或泥沙)。
头孢曲松与注射用血栓通联用也不合理，极易引起患者面色潮红、头痛、眩晕等双硫仑样反应。头孢曲松钠可影响乙醇代谢，使血中乙酰醛浓度上升，出现双硫仑样反应。故应用本品期间饮酒或使用含酒精药物时在个别患者可出现双硫仑样反应[3]。而注射用血栓通为五加科植物三七主根提取的三七总皂甙的灭菌水溶液。三七总皂甙的制法是取三七主根粗粉用95%乙醇作溶剂，浸渍40小时后，以每分钟1-2ml的速度进行渗漉，收集渗漉液处理而得。故注射用血栓通为含乙醇的注射液，与头孢曲松联用极易引起不良反应。
3.5 β-内酰胺类抗生素和林可霉素药物的不合理使用
3.5.1给药频次不合理
本次调查显示部分β-内酰胺类抗生素和林可类药物的使用的患者为一日一次给药，不符合β-内酰胺类抗生素和林可类药物给药方法。β-内酰胺类抗生素和林可类药物属于时间依赖性且半衰期较短的抗菌药物，抗菌药物作用与同细菌接触时间密切相关，而与峰浓度关系较小，主要评价参数为T＞MIC和AUC＞MIC。T＞MIC：指给药后，血药浓度大于MIC的持续时间。临床病例观察该时间大于给药间隔时间的50%，临床疗效较好。AUC＞MIC：指MIC值以上的AUC部分，是评价时间依赖性药物给药方案的重要参数[4]。因此这些药物用药方案的目标是尽可能增加药物和细菌的接触时间，当接触时间大于给药间隔时间40%时，细菌治愈率就会增高。β-内酰胺类抗生素(除头孢曲松外，头孢曲松的半衰期为7-8小时，是唯一能qd给药的β-内酰胺类抗生素)和林可类药物的pk/pD特征决定了时间依赖性抗生素的最佳给药方案是小剂量均匀分次给药、甚至持续给药。
3.5.2溶媒的使用不合理
调查中还出现了青霉素钠盐与250ml10%的GS的不合理配伍(病历号102265)。青霉素类在近中性（PH=6-7）的溶液中较为稳定，酸性或碱性增强，均可使之加速分解。而葡萄糖注射液的PH值3.2-5.5，两者联用，前者不稳定，易分解，药效降低。应用时最好用等渗氯化钠溶解青霉素。
青霉素类药物系杀菌性抗生素，只有在细胞分裂后期细胞壁形成的短时间内有效。它们的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利。若采取静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.5-1小时内滴完。一则可以在较短的时间内达到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。
3.6 中成药注射剂溶媒使用不合理
此次调查显示部分中成药注射剂使用了0.9%的氯化钠为溶媒，除说明书有规定可使用0.9%的氯化钠为溶媒和糖尿病患者外，一般而言中药注射剂应该使用葡萄糖为溶媒更为合适。因为中草药针剂其内含物较为复杂，多含大分子有机物，与生理盐水混配后常可因盐析作用而产生大量不溶性微粒;含离子成份较多的林格注射液等也可因与它药混配而产生较多的不溶性微粒，从而增加输液反应的发生率。如参麦注射液按说明书用法用量静脉滴注，一次20～100ml（用5%葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用），一日1次。但有部分医师依旧以盐为溶媒。
3.7 红花注射剂超剂量使用
本次调查出现了超最大剂量使用注射剂的情况。红花注射液最大剂量为20ml，qd。一位眩晕症患者从入院到出院共使用了30ml，qd ，10天。红花注射液与10%葡萄糖注射液混合后不溶性微粒显著增加，增幅随着红花注射液用量的增加而提高。当红花注射液从5ml增加20ml过程中，不溶性微粒符合《中国药典》规定，增加到25ml时，不溶性微粒超过《中国药典》规定。随意增大剂量或超剂量使用该药，可使不良反应的发生率大大增加[5]。

4.结论
由以上分析表明，我院药物的使用基本合理，但在抗菌药物及中成药注射剂临床使用上还存在不合理性。部分医师在药物选择及用药剂量上有随意性，未严格按药品说明书用药。随着我院对《抗菌药物指导原则》的贯彻实施，在对临床医生进行抗菌药物合理使用培训的同时，应定期进行临床用药督导和专科用药指南的学习，使我院药物的应用更趋于合理。这在很大程度上对提高了我院的医疗质量，确保临床用药安全、有效、合理、经济将起到积极的推动作用。

参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会，社区获得性肺炎诊断和治疗指南（一），全科医学临床与教育（J）2007，4（5）：271
[2]王睿，陈良安，郭代红 .临床抗感染药物治疗学［M］.人民卫生出版社2005：1198
[3]邵立明，郑筱萸.中华人民共和国药典临床用药需知［M］.人民卫生出版社2005：490
[4]王睿，陈良安，郭代红 .临床抗感染药物治疗学［M］.人民卫生出版社2005：363
[5]谢本树. 红花注射液与葡萄糖注射液配伍后不溶性微粒变化的观察［J］.中国药物与临床杂志，2006，6（7）：550