监理项目资料及有关表格.docx

1、施工机械、安全设施验收核查表
编号:
口施工机械、口
.报送给你们，靖查收。
工程名称:
监理单位.
根据本市建设工程安全监理工作要求工程的.
施工安全设施己验收（检测）合格，验收手续己齐全，现将施工承包单位项目负责人:
日 期:
监理意见:
符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用
不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报安全监理人员:
日 期:
10、安全监理工作月报（封面）
工程
第期（总期）
年月日至年月日
安全监理工作月报
安全监理员：
总监理工程师：
建设单位驻地代表：
年月日报出
1.工程概况2.当月风险源、风险点罗列及控制预防措施
3.本月存在的主要安全问题、隐患及处理情况4.安全监理状况
（人员到位、发现隐患、指令整改、及时消项、巡视旁站、例会制度）

5. 《施组》危险性较大作业、《专项施工方案》程序控制
（编制审批程序、专家论证审查、安全技术措施落实）危险性较大作业现场动态控制情况
（基坑、盾构进出洞、地下暗挖、高大模块与脚手架、起重吊装、拆除、潜水作业）
（开挖令、浇捣令、拆模令、吊装令、高危作业令）总包及各分包管理状况
（三类人员资质、持证上岗、安全生产许可证、安保体系建立、健全、运行、现场管理）环境保护及监测达标情况
（周边建筑、构筑物、道路、各类管线、外电防护、文物、绿化、工地围护）
6. 工程现场施工安全控制情况
（大临设施、临时用电、机械设施、施工脚手、危险物品、消防、“三宝四口”、临边防护）10、文明工地、标准化管理情况
（“七牌二图"、“五小设施”、危险作业告示、警示标志、噪声、扬尘、排水排污、卫生防疫、职业健康）11、季节性防护、应急预案及救援情况
（防汛抗台、抗暴雨、强对流天气、防暑降温、防冻保暖、节假日安排）12、突发事故、事件处理报告
（包括：扰民投诉、媒体曝光、信访、上访、回访处置情况）
13、开具隐患通知书和《施工合同》安全生产责任违约经济捐款通知单情况14、安全资金投入管理、民工保险情况
（建设工程施工现场安全生产措施费用落实）15、上月《月报》、《安全例会》中提出问题在本月消项情况
16下月工作计划与打算
（重点、难点、特点、关键控制点）17、其他说明
（问题、困难、要求、反映）
11、工程开工/复工报审表
编号:
工程名称:
致:
我方承担的工程，已完成了以下各项准备工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：I.开式报告2.（证明文件）
承包单位（章）:
项目经理: 日 期:
项目监理机构（章）:
总监理工程师:
日 期:
12、申报单位资格
编号:
工程名称:
致：（监理单位）
经考虑，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施
工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部 责任。请予以审查和批准。
附：1.包单位资质材料；（安全生产许可证及人员证书复印件）
2.分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师：
日 期：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：

13、监理工程师通知单
工程名称:
编号:
致:
事由:
内容:
承包商负责人（签章）
抄报:
抄送:
项目监理机构（章）:
总/专业监理工程师:
日 期:

注：可用于安全监理
编号:
工程名称:
致：（监理单位）
我方接到编号为的监理工程师通知后，巳按要求完成了工作，现报上，靖予以复查。
详细内容：
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
复查意见:
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
0 期：
注：对安全监理指令书可用此单回复
15、工程暂停令
工程名称：编号：
致：
由于：
原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下列要求做好各项工作：
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
2、安全监理联系单编号:

编号:
工程名称:
安全监理人员（签章）：
年月日时分总监理工程师（签章）：
年月日时分抄报：
抄送16、安全监理现场会议备忘录
工程名称会议主题
日期：地址：
开始时间：结束时间：
参
加
人
监理单位： 建设单位： 施工单位: 其他人员：
抄送：记录整理人：
本次会议备忘录正文共附页.
总监理工程师：
17、危险性较大分部、分项工程安全监理工作计划、实施情况一览表
单位工程
分部工程
分项工程
工程进度
危险源风险点罗列
安全监理计划
安全监理实施情况
备注

安全监理人员年月日总监理工程师年月日
18、危险性较大的分部分项工程安全监理信息汇总表
工程名称__施工总承包企业专业分包单位日期—年—月—日编号
序 号
在监理项目分部工程名称
工程量
K专攻施工方案? 编制、审核、批准情况
《专家组论证 审资报告3情况
施工机械.安全设施，浩材 主要合格证和质量检测报告
就E企业
地质.管我
环境风险
进度节点
资版证书
安全生产许可i正
1
深基坑支护

2
深基坑降水

3
深基坑开挖

4
水平钢筋混凝土构件模板 支撑系统（支模排架体系）

5
起重吊/

6
落地、升降、悬挑脚手架

7
较高室内脚手和操作平仓

8
吊篮

9
深沟槽

10
桥梁、高架道路

11
区间隧道、顶管

12
特种设备（盾构机、架桥机）

13
地下暗挖（旁通道、泵房）

14
水下、水上高危作业

15
拆除、爆破作业

16
SMW工会、冷冻结工法

17
沉井、登井、窖弁作业

18
新技术、新工艺、新材料

说明：1.本汇总表内的在监项目分部分项I：程名称仅列入常见］
FJ内容,详见件
录一：危险性较大的分部分项1：程清单

2.未在序号1〜1 8中的危险性较大的分部分项工程可列入后续栏，并写明该分部分项工程名称，或者将没有涉及工程刑去留出空行填写。

3.工程量栏是指该工程的深度、高度、面积、重量等指标。

专业监理工程师：安全监理人员：总监理工程师:
19、施工现场安全管理检查记录表
工程名称

施工许可证

总承包单位

分包单位1

项目经理

证号

分包单位2

安全负责人

证号

分包单位3

序号
检查项目
检查内容
1
总包单位资质
是否超范围经营
2
分包单位资质
是否超专业范围经营
3
总、分包单位安全生产许可证
有无，是否超饭碗和过期、转让和冒用
4
总、分包单位安全生保证体系认证
是否认证
5
现场安全生产管理机构
是否建立，覆盖全部施工项目
6
总包三类人员及现场专职安全生产管理人员
资质、数量
7
安全生产责任制度和规章制度
是否建立，基木制度师父齐全
8
建设与施工方、总包与分包方施工安全生产协议书
是否签订
9
特种作业人员资格证
有无作业证，是否过期
1 0
施工人员安全教育培训及现场施工交底
是否进行，有无记录
1 1
危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案或
安全技术措施
是否编制、技程序审批
1 2
进场施工机械设备检查
是否有专人核查、动态检查
1 3
危险作业人员意外伤害保险（综合保险）
是否保险
检查结论:
项目总监理工程师：
二、安全监理日记注意事项
1. 当日安全监理的主要工作，特别对危险性较大工程，日常巡视检查每天不少于一次，并留 下相应的检查记录；
2. 施工现场的安全状况，发现施工现场违反强制性条文及危险性较大工程隐患时必须开具隐 患整改通知单限期整改；
3. 有关安全生产方面各类问题的处理情况；
4. 施工单位现场人员变动，以及材料和施工机械运转等情况；
5. 其他。
三、安全监理月报编写要求
安全监理月报主要由专职监理人员编写，项目总监理工程师签发呈送。
四、安全监理工作总结
1. 施工安全监理工作结束时，工程监理单位应向建设单位提交安全监理工作总结，该总结也 可与监理工作总结合并
2. 安全监理工作总结
(1 )工程施工安全概况；
(2 )委托安全监理约定履行情况；
(3) 安全监理的人员组织保障；
(4) 安全监理工作效果；
(5 )施工过程中重大安全生产问题、安全事故隐患及安全事故的处理情况和结论；
(6)相关影响资料等
五、施工安全监理资料的管理
1. 专职安全监理人员具体负责安全监理资料工作，由项目监理机构资料员配合
2. 施工安全监理资料的汇编和保存应按有关规定执行
3、危险性较大工程施工作业现场巡视检查记录编号:

编号:
工程名称:
巡视的工程现场部位:
分包单位.
总承包单位.
到达时间
离开时间 检查的范围、内容、项目发现现场违章及隐患记录

专业监理工程师/安全监理员: 日 期:

处理意见:

现场监理机构（章）: 总监理工程师（代表）: 日 期:
工程名称:
致:
事由；内容:
抄报: 抄送4、安全监理专题报告
编号:
现场监理机构: 总监理工程师（代表）：

5、高危险施工作业安全旁站监理记录表
工程名称：编号:
日期天气
工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现情况：（违章与隐患）
处置情况：
备注：（险肇及事故的报告、突发事件的应急处置）
施工企业：
项目部经理：
安全员（签字）：
年月日
监理企业：
项目监理机构：
旁站监理人员（签字）：
年月日

6、工程险肇及事故报告单

编号:
兹于 年 月
1=1
时，在
发生的险肇及事故

险肇及事故经过:
险肇及事故经过:
险肇及事故原因:
事故人员伤亡:
-事故造成经济损失:
事故后采取措施:
初步处理意见:
附件：险肇及事故调查详细资料。

总承包施工单位报告人（签字）:
日期:

日期:

监理单位收件人（签字）:
7、施工组织设计（专项施工方案）报审表

工程名称:
编号:
致:
我方己根据施工合同的有关规定完成了编制，并经我上级技术负责人审查批准，请予以审查。
工程施工组织设计（专项施工方案）的
承包单位（章）:
项目经理:
日 期:

专业监理工程师审查意见;

专业监理工程师:
日 期:
总监理工程师审核意见:
项目监理机构:
总监理工程师;日 期:

8、专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底核查汇总表工程名称：施工承包单位:

安全监理
方案审查手 续（完整J不
完整X）
施工机械Y 验收手续 （有J无
X）
安全设施 验收手续
（有J无
X）
安全交底
（己J未
X）
备注（检查 日期
1
总包对分包单位 进场安全总交底

2
地下工程

3
模板工程

4
吊装工程

5
施工用点

6
脚手架

7
塔式起重机

8
施工升降机

9
井架、龙门架

10
其他机械

11
装饰工程

12
拆除爆破

总监理工程师： 安全监理人员：
日期： 日期：
9、安全监理日记
工程项目名称

施工部位

施工单位
项目负责人

气象情况
安全
监理
工作

施工
现场 安全 状况

处
理 意 见

安全监理人员:

安全监理人员:
总监理工程师: