1、 档案编号_申请年度_申请时间_城市排水许可申请表排水户名称（章） 排水项目名称 填 表 日 期 申 请 类 别： 首次申请 延期申请 吴江市建设局 填 表 说 明一、 本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。二、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、 档案编号、申请年度、申请时间由发证机关填写，本表第一、二、三、四部分由排水户申请人填写。四、 封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。五、 本表一律用中文填写，数字均使用阿
2、拉伯数字。六、 本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。七、 “排水户基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理方式。八、 “排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。九、 名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的全称填写；十、 有关的联系电话和地址务请真实准确，以免无法及时联系，造成不必要的延误；十一、 本表格可登陆吴江市建设局网页（）免费下载。一、排水户基本情况：排水户全称排水户电话详 细 地 址所属街道办法定代表人姓名身份证号码电
3、话物业公司名称物业公司电话法定代表人姓名身份证号码电话排水（建设）项目名称：排水项目性质产业类污水 生活污水 其它用 水 量（m3/d）排 水 量（m3/d）用水总量其 中自来水量其 中自备水量总排水量其中生产（含餐饮）污水量其 中生活污水量污水处理方式（中打“”） 自行处理污水处理工 艺专用检测井（中打“”） 有 委托处理 无住宅类（包括商住、商办等）基地面积（m2）总建筑面积（m2）住宅面积（m2）商场面积（m2）办公楼面积（m2）餐饮面积（m2）产业类（包括宾馆、医院、餐饮等）主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及污染物生产流程（框图，可附图）：污水处理工艺流程（框图，可附图）：外排口
4、序号管道种类（污水、雨水、合流）管径（mm）排水量（m3/日）排水去向（路名、河道名）12345678排水项目排水管道平面示意图（1.图中应标明专用检测井位置、外排管径、标高、与市政排水管网接口位置、排水流向等；2.有排水管网平面蓝图，无需绘制）二、排水户排水水质情况：单位：mg/L(除水温、PH值及易沉固体外)序号项目名称最高允许浓度实测浓度序号项目名称最高允许浓度实测浓度1水温（C）19总铅2PH值20总铜3悬浮物21总锌4易沉固体（15min）22总镍5油脂23总锰6矿物油类24总铁7苯系物25总锑8氰化物26阴离子表面活性剂（LAS）9硫化物27六价铬10挥发性酚28硫酸盐11生化需氧
5、量(BOD5)29硝基苯类12化学耗氧量（CODCr）30氨氮13溶解性固体31总砷14有机磷32总铬15苯胺33总硒16氟化物34磷酸盐（以P计）17总汞18总镉35色度（倍）备注：三、变更项目情况变更项目提出日期：变更原因变更内容新增排水量（立方米/日）新增排水口（个）新增有害物种类及其最高浓度四、申请人的补充说明和承诺：申请人需要补充说明的事项：申请人承诺：1、本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。 2、若有书面材料通知申请人，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。 申请单位（人）（签章）： 年 月 日五、申请受理、审批情况：审核部门意见受理日期年 月 日受理人签字经办意见：1、周边市政污水管网是否到位： 是/否2、排水户内部污水管是否已接入市政污水管网：是/否3、市政污水管网走向及最终去向：（经办部门章）经办人： 年 月 日 审核意见：（审核部门章） 审核人： 年 月 日审批部门意见（审批部门章） 负责人： 年 月 日
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