1、
广东省公路水运工程试验检测机构
年 度 备 案 资 料
（ 年度）
检测机构名称： （章）
等级级别：
备案日期： 年 月 日
广东省交通工程质量监督站制
填 表 须 知
一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。
二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。
三、“所属法人机构”指的是
2、检测机构不是独立法人其所属的法人机构。若为独立法人的此项不填。
四、本表所选“□”内打“√”。
五、本表适用检测机构年度试验检测工作情况备案。
六、检测机构必须于每年12月底上报备案资料。
检测机构法定代表人声明
本人 （法定代表人）声明：
本检测机构此次填报的《广东省公路水运工程试验检测机构年度备案资料（ 年度）》及附件材料的全部数据、内容是真实的；
如有虚假，本机构愿接受有关法律法规给予的处罚。
法定代表人（签名）：
3、 （公章）
年 月 日
注：检测机构如为非法人机构，本声明由机构行政负责人签署。
一、试验检测机构综合情况
机构名称
机构性质
□社团法人 □事业法人 □企业法人 □其他
联系地址
邮编
联系电话
传真
E-mail
法定代表人或机构行政负责人
电话
手机
营业执照
开户银行及帐号
上级主管部门
人员情况
年度
类别
上
4、年度
本年度
年度
类别
上年度
本年度
持试验检测人员证书总人数
持试验检测工程师证书人数
相关专业高级职称人数
试验检测用房
总面积（m2）
行政、技术和质量负责人
姓名
性别
出生
日期
职务
职称
专业
检测人员证书编号
变动情况
（新增、维持）
等级证书情况
级别内容
证书编号
发证机构
变动情况
（新增、维持）
认证/认
5、可变动情况
（认证/认可部门/时间/证号）
在备案期内如有变动的，应在此栏内详细说明，并附相应证明材料
二、试验检测人员情况一览表
序号
姓名
性别
出生年月
岗位职务、任职部门
学历和专业
职称
检测人员证书
编号
变动情况
（新增、维持）
6、
三、试验检测仪器设备情况一览表
设备
编号
设备名称
型号规格
生产厂家
购置
日期
单价
（元）
检定/校准有效期
（×年×月——×年×月）
变动情况
（新增、维持）
7、
注：只填报主要仪器设备
四、本年度试验检测工作总结及有关意见、建议
本年度检测工作简要总结
（机构运作情况、具体到工程项目的检测工作业绩、比对试验情况以及有否出现工作失误等）
有关意见、建议
注：不够的可加行、加页
五、备案意见
检测机构意见：
申请 年度备案。
（公章）
年 月 日
质监机构核查意见：
（公章）
年 月 日
备注：
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