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1、开办零售药店所需材料目录 （ 1）申办人向所在地食品药品监督管理局（直属分局）提出筹建申请，并提交以下材料： 1、材料目录； 2、药品零售企业筹建申请表； 3、拟办企业主要人员材料〔包括企业法定代表人、企业负责人、企业质量负责人、企业质量管理机构负责人或专职质量管理人员的学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明和个人简历((需注明从事药品经营工作经历、年限及有无《药品管理法》第76条规定情形)〕； 4、拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说明； 5、拟配置计算机管理信息系统情况说明； 6、工商行政管理部门出具的拟办
2、企业名称预先核准证明文件； 7、申办人对申请材料真实性保证声明。 （2）筹建结束，向所在地食品药品监督管理局（直属分局）申请验收的材料： 1、材料目录； 2、现场验收申请； 3、药品经营许可证（零售）申请表； 4、所在地食品药品监督管理局（直属分局）批准筹建企业的申请表； 5、拟办企业对照开办企业验收标准细则自查总结； 6、拟办企业职工花名册（需注明姓名、性别、年龄、学历、专业、技术职称、执业资格、岗位、职务、培训情况、健康状况等）； 7、拟办企业组织机构情况（包括各级组织机构的设置文件，组织机构质量管理职责框架图，企业法定代表人、
3、企业负责人、企业质量负责人、企业质量管理机构负责人或专职质量管理人员任命文件等）； 8、拟办企业药学技术人员的执业资格或技术职称证明、设区市级以上食品药品监督管理部门核发的岗位合格证明、以及不在其他单位兼职的相关证明； 9、拟办企业营业场所、仓库平面布置图（详细注明面积和功能区域等）及房屋产权或使用权证明； 10、拟办企业质量管理文件及仓储设施设备目录； 11、申办人对申请材料真实性保证声明。 注：提交的材料务必用A4纸打印或复印，标明目录并按顺序装订成册；审查后退回原件，复印件必须注明“与原件相符”字样并加盖局章； 现场验收后，企业在江西省食品药品监督管理
4、局网站上“药品许可证在线申请”网上申请，所填内容要求完整正确。 附件：1、《药品经营许可证》（零售）筹建申请表 2、《药品经营许可证》（零售）申请表 附件1： 受理编号： 药品零售企业筹建申请表 拟办企业名称： 申 请 人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 表 说 明 1、本表用A4纸从赣州市食品药品监督管理局网站（）下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建
5、药品零售企业（含连锁门店）时填报； 2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写； 3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件； 4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改； 5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式二份，一并报送拟办企业所在地的食品药品监督管理部门。 表一： 拟 办 企 业
6、 基 本 情 况 企业名称 注册（经营）地址 邮编 仓库地址 经营方式 经营范围 企业经济性质 企业类型 投资金额 （万元） 联系人 办公或 住宅电话 手机 企 业 主 要 人 员 情 况 人员 姓名 性别 年龄 学历 专业 执业资格 技术职称 从事药品经营质管工作年限 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质管机构 负责人或 专职质管员 拟 设 营 业 场
7、所、仓 库 情 况 营业场所面积(m2) 仓库面积 (m2) 冷库容积 (m3) 主 要 设 施、设 备 情 况 表二： 各县（市）食 药 监 部 门 审 批 意 见 审查意见 经办人： 年 月 日 审批意见 审批人： 年 月 日（公章） 附件2： 受理编号： 药品经营许可证（零售）申请表 拟办企业名称： 申 请 人： 填报日期
8、 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 表 说 明 1、本表用A4纸从赣州市食品药品监督管理局网站（）下载粘贴一式三份，供申办人在完成药品零售企业（含连锁门店）筹建后，申请核发《药品经营许可证》时填报； 2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏的有关内容，由申办人用电脑打印填写； 3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的有效复印件； 4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改； 5
9、申办人提交的现场验收申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并逐级报送受理审查的食品药品监督管理部门； 6、本表须填报一式三份：经审批后企业自存一份，企业所在地的设区市、县食品药品监督管理部门各存一份。申办连锁门店的，经批准后，由负责审批的食品药品监督管理部门将签署审批意见的本表复制一份，报省食品药品监督管理局备案。 表一： 拟 办 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册（经营）地址 邮编 仓
10、库地址 经营方式 经营范围 企业经济性质 企业类型 投资金额 （万元） 联系人 办公或 住宅电话 手机 企 业 主 要 人 员 情 况 人员 姓名 性别 年龄 学历 专业 执业资格 技术职称 从事药品经营 质管工作年限 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质管机构 负责人或 专职质管员 人 员 构 成 职工总数（人） 从事质量管理、验收、养护人员总数（
11、人） 质管人员数 验收人员数 养护人员数 药学技术人员数（总数： 人） 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药 师 （从业药师） 药士 其他 药学 中药 药学 中药 药学 中药 药学 中药 药学 中药 药学 中药 续表一： 营 业 场 所、仓 库 情 况 营业场所 面积(m2) 仓库总面积(m2) 冷库容 积(m3) 其中，常温库： m2， 阴凉库： m2 仓库、营业场所和 辅助、办公用房产权 或使用权情况说明
12、 主 要 设 施、设 备 情 况 设施、设备名称及数量目录 电脑（台） 总数 质量管理用 购进记录用 入库验收用 储存养护用 销售记录用 出库复核用 其他用 表二： 初 审 意 见 及 现 场 验 收 记 录 验 收 小 结 及 结 论 验收 人员 签字 组长： 成员： 验收时间： 年 月 日 表三： 审 批 意 见 公 示 情
13、 况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 县(市)局 审 批 意 见 审 查 意 见 经办人： 年 月 日 审 批 意 见
14、 负责人： 年 月 日(公章) 市局审核意见 审 核 意 见 审核人： 年 月 日（公章） 许 可 证 的 内 容 、 事 项 企业名称 注册地址 企业法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营方式 经营范围 仓库地址 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月 日至： 年 月 日
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