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1、附件2 编号：□□□ 序号：□□ 农村医疗机构中医特色专科（专病）建设项目 申 报 书 申请项目名称： 申请项目类别：特色专科□ 特色专病□ 中医□ 民族医□ 申请单位名称： （盖章） 单位负责人： 项目负责人：
2、 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电话： 单位传真： 电子邮件： 国 家 中 医 药 管 理 局 制 二○○五年十二月一、医院综合情况 一般情况 医院等级 人员总数 人 医师总数 人 副高以上人员数 人 床位总数 张 医疗设备总值 万元 临床科室数 个 医技科室数 个 专科（专病） 省级 市级 医疗质量管理委员会 有□ 无□ 药事管理委员会 有□
3、 无□ 医院感染管理委员会 有□ 无□ 实施三级医师查房 有□ 无□ 服务量及服务效率 年门诊人次 人次 平均门诊费用/人次 元 年出院人次 人次 病床使用率 % 病床周转次数 次/年/床 平均住院费用/人次 元 平均住院日 日 中医治疗率 % 年业务收入 _ _万元，其中医疗收入占 ％，药品收入占 ％ 年药品收入 _ _ 万元，其中中药饮片占 ％、中成药占 ％、西药占 ％ 主要诊疗、实验设备 编号 设 备 名 称 价格（万元） 购买日期 产地 型号
4、1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 医院信息化管理 医院信息系统基本功能 是否建立及建立时间 门诊医生工作站系统 是□，否□； 年 月 住院医生工作站系统 是□，否□； 年 月 护士工作站系统 是□，否□； 年 月 药品管理系统 是□，否□； 年 月 门急诊挂号系统 是□，否□； 年
5、 月 门急诊划价收费系统 是□，否□； 年 月 住院收费系统 是□，否□； 年 月 财务管理和经济核算管理系统 是□，否□； 年 月 病人咨询服务系统 是□，否□； 年 月 支援农村情况 二、专科（专病）基本情况 专科（专病）名称 一般情况 是否是省级重点专科 （专病）或建设单位 是□ 否□ 定点建设时间 年 月 验收时间 年 月 是否是市级重点专科 （专病）或建设单位 是□ 否□ 定点建设时间 年 月 验收时间 年 月 床位数 张 人员数 人 专科
6、专病)设备总值 万元 专科(专病) 建设经费 投入情况 来源 数量 来源 数量 政府 万元 医院 万元 主管部门 万元 其他 万元 合计 服务量及服务效率 年门诊人次 人次 平均门诊费用/人次 元 年出院人次 人次 病床使用率 % 病床周转次数 次/年/床 平均住院日 日 中医治疗率 % 平均住院费用/人次 元 收治急危重症比例 % 区域外病人数比例 % 年业务收入 万元，其中医疗收入占 ％、药品收入占 ％ 年药品收入 万元，其中中药饮片占 ％、中成药占 ％、西药占 ％
7、 病 种 质 量 管 理 病种名称 中医 治疗率 有无中医/民族医 诊疗规范 中医诊断 符合率 治愈 好转率 平均 住院日 年门诊 人次 门诊均 次费用 年出院 人次 住院均 次费用 % % % 日 元 元 % % % 日 元 元 % % % 日 元 元 %
8、 % % 日 元 元 % % % 日 元 元 汇 总 % % % 日 元 元 注：如形成中医或民族医诊疗规范，请列出3个病种的诊疗规范，作为该申报书的附件一 二、专科（专病）基本情况（续） 开展的主要特色疗法 种 （注：请简要说明各特色疗法的名称、主要适应症、效果以及就诊人次占专科（专病）就诊人次的比例等，作为该申报书的附件二） 形成的
9、专科（专病）自制 制剂品种 种 （注：请简要说明各制剂品种的名称、主要适应症、效果等，并连同制剂批文的复印件一起作为该申报书的附件三） 与专科（专病）有关的设备 设 备 名 称 价格 (万元) 购买 日期 产地 型号 月均使用 人次(份) 三、专科（专病）学术梯队、继续教育及科研情况 学科带头人 姓 名 性 别 年 龄 学历、学位
10、 硕士生导师 是□，否□ 职 称 专业类别 在相关专业委员会任职情况 在相关专业期刊编委会任职情况 其 他 人 员 姓 名 性 别 年 龄 学 历、学 位 职 称 专业类别 继续教育情况 科研情况 填写2003—2005年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的市（地）级以上课题、作为牵头或主要完成单位所取得的市（地）级以上成果、本专科（专病）的人员作为主要作者（包括
11、第一、第二、第三位作者）在市（地）级以上医学类核心期刊所发表的论文，作为该申报书的附件四 四、专科（专病）建设计划 时 间 建 设 内 容 具 体 指 标 五、国内本专科（专病）发展概况 六、专科（专病）建设经费预算 项 目 经 费 预 算 人才培养 临床经验整理和规范 质量管理 设备改善 其他 匹配经费投入计划 所在医院投入 负责人签名： 单位印章 1、省级主管部门（单位）投入 负责人签名：
12、 单位印章 2、地（市）级主管部门投入 负责人签名： 单位印章 3、县（市）级主管部门投入 负责人签名： 单位印章 经费使用年度计划（%） 第一年度 第二年度 第三年度 第四年度 七、初审意见 省级中医药管理部门意见 负责人签名： 单位印章 年 月 日 附件： 一、制订的专科（专病）诊疗规范 二、开展的主要特色疗法 三、形成的专科（专病）自制制剂情况 四、专科（专病）科研情况 备注说明
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