广州市《保健食品经营企业卫生许可证》.docx

受理编号： 穗食药监健行许受〔 〕 号

受理日期： 年 月 日

广州市《保健食品经营企业卫生许可证》

申 请 表

申报人

广州市食品药品监督管理局制

申报人名称

申报人地址

邮 编

申报人经营地址

邮 编

法定代表人

拟经营类型

企业负责人

联系人/联系电话

传真电话

申请经营项目

已批准经营项目*

原许可证号*

原发证日期*

申 请 单 位 保 证 书

本单位所填报内容及提供的经营场地、仓储等资料均真实、可靠。经营场所的产权、使用性质及消防安全等符合《广州市房屋租赁管理规定》（广州市人民政府令2005年第2号）等有关规定。如有虚假，愿承担有关法律责任。

申请单位盖章： 法定代表人 签字：
（或负责人）
年 月 日 年 月 日
*申请换证的填写

提供的申报资料（请在所提供资料前的〔 〕内打√）
〔 〕广州市《保健食品经营企业卫生许可证》申请表；
〔 〕广州市保健食品经营企业保健食品（拟）销售清单；
〔 〕工商管理部门的企业名称预审核通知书（复印件）；
〔 〕法定代表人或经营负责人的资格证明；
〔 〕质量负责人的资格证明；
〔 〕营业场所有效使用证明材料；
〔 〕保健食品质量保证体系的情况（包括卫生管理机构、人员培训及体检记录、质量管理规章制度等）；
〔 〕经营场所和仓库总平面图，包括摆放、存放区划图；
〔 〕许可机关需要提供的其他资料；

需要说明的事项及有助于申报的其他资料

广州市保健食品经营企业保健食品（拟）销售清单

序号
产品批准文号
产品名称
产品申报单位
保健功能
规格

注：若位置不够，申请人可自行调整排版格式。

保健食品经营企业负责人（质量负责人）履历表

姓名

性别

贴照片处
身份证号码

联系电话

家庭住址

工

作

简

历
起止年月
工作单位和部门
职务

身份证复印件粘贴处

本人签字：

年 月 日
人事管理部门证明
负责人签字：
（盖章）

年 月 日

申请《保健食品经营企业卫生许可证》
接受现场验收确认书

食品药品监督管理局：
我单位已向你局递交了申请《保健食品经营企业卫生许可证》的申请，受理号为穗食药监健行许受〔 〕 号，现已完成室内外装修和清洁卫生、人员持证上岗、货物入仓、柜台布展等工作，对照有关规定，已筹建完毕。特申请随时接受现场验收。
企业名称：
经营地址：
法定代表人：
企业负责人：
质量负责人： 职称：
联系人：
联系电话：

单位（盖章，签名）
年 月 日
《保健食品经营企业卫生许可证》现场评审要求

要素
评价项目
环境
外环境
1 无污水、废水污染源
2 无垃圾等固体污染源
3 无放射性污染源
4 无蚊虫孳生地
5 无有害气体污染源
6 无开放性厕所
7 无禽畜养殖场、批发市场
内环境
8 室内清洁、无明显积尘、积水，墙及天花无积垢、霉变
9 无污染源（水、气、固）
10 通风良好
11 无粉尘
12 无臭味
13 无虫鼠痕迹
14 无宠物或其他饲养动物
15 有毒、有害物已处理或妥善处理
16 店堂明亮、照度不低于220/lx
布局
17 无失实或夸大宣传的广告牌
18 与非食品分区
19 与非定型食品分区
20 与非直接入口食品分区
设施
柜台
21 有专用柜台或橱窗陈列
22 清洁、干净
23 无其他杂物陈列
仓库、贮货库
24 有仓库或贮货柜（库）
25 产品离地存放
26 清洁、干净、无积尘、积水
27 防潮、防湿、通风良好
28 防蝇、防鼠、防虫措施安全有效
29 保健食品先进先出，无过期保健食品
卫生间
30 干净、整齐、无积水
31 有流动水洗手设施
运输
32 运输卫生管理制度
33 运输工具无污染
34 运输工具清洁、防雨、防尘，必要时保温

要素
评价项目
人员与制度
索证制度
35 有索证管理制度
36 有索证管理记录，包括保健食品检验报告和批准证书复印件，购销记录等
管理制度
37 有管理制度
38 有培训记录和档案
人员
39 管理人员熟悉保健食品有关的法律法规和技术规范
40 从业人员衣着干净、双手保洁
41 工作场所无个人用品（如衣物、食品、烟酒、药品、化妆品）等存放
42 有员工花名册
43 从业人员健康证明
44 从业人员相关法律、法规和制度培训
45 从业人员无不良卫生习惯
经营项目
保健食品
46 标签字迹清晰、不脱落
47 标签名称表明保健食品的真实属性
48 明确标注产品的净含量和/或固体物含量
49 明确标注生产日期、保质期或/和保存期
50 明确标注制造者、经销者名称和地址，并与法定登记注册一致
51 明确标注、保健食品批文号
52 以上48～52标签内容与保健食品批准证书一致
53 包装完整，无破损
54 未超过保质期
55 无不实宣传
56 无假冒伪劣产品

申请行政许可委托书

申请人名称（姓名）： 。电话：
申请人住址：
申请（变更）行政许可证件名称：
委托事项：代为申请行政许可，并领取行政许可证件。
代理人的名称（姓名）： 。电话：
代理人住址：
代理权限：（1） ;
(2) ; (3) 。
委托期限：自 年 月 日至 年 月 日

申请人（签字或盖章）：
日期：
代理人（签字或盖章）：
日期：

说明：代理权限填写以下一项或多项：（1）提供行政许可申请（变更）所需的材料；(2)根据行政许可受理机关的要求补正材料；(3)签收有关文书和证件，并转送申请人。