施工监理用表1.doc

第二篇 施工监理用表

一、填写说明
1.表格格式要求
〔1〕各表工程工程名称统一采用“青荣城际铁路工程〞字样。
〔2〕表中文字：宜采用五宋体字间距当为了排版需要或上下对齐时可适当调整字间距。行间距一般采用“固定值〞中的18磅当为了排版需要或对齐时可适当调整行间距。
〔3〕一表多用时并列名词应用斜杠“/〞分开如：季度/月、开工/复工等。在实际填写时应标识详细字样或将多样字样用斜线“/〞划掉如开工/复工。
〔5〕监理用表纸张尺寸大小除另有特别要求外一般采用A4纸张格式〔施工用表也同样〕。
2.表格填写编。本篇各表的编采用“标段名称代码－发文拼音第一个字母缩写+分部序－年月日(8位)－序(当日有几份时的顺序)〞的原那么编排。例如中交二航三工程部于2010年11月28日报送的xxx特大桥施工组织设计〔方案〕的报审表,其编应为: QRZHⅢ-ZJ2HJⅢ-20211128-1。例如中交二航莱梁场于2010年11月28日报送的xxx建立方案的报审表,其编应为: QRZHⅢ-ZJ2HJLYL-20211128-1
4.表、A.0.6填写内容较多时可以连续编排把审查结栏目放在最后一页上。
5.表中签字和名称填写要求
〔1〕各表中的签字须由本人签字不得代签或加盖。
〔2〕名称后面有“〔章〕〞字样的那么需加盖公章〔可不写名称〕没有“〔章〕〞字样的的那么仅填写名称；凡咨询、建立后面标注“〔需要时〕〞字样的那么根据工作性质或建立规定而确定是否需要该栏需要时保存该栏并把“〔需要时〕〞去掉不需要时直接去掉该栏。同时工程监理机构名称或要与总监理工程师对应总监签字的加盖监理站的。
〔3〕根据工作需要一式N份提供不得复印。
二、各表格填写要求
1、施工组织设计报请审核单: 按青荣城铁工法2021】85文规定格式。该表用于标段施行性施组、控制性及重难点工程施组的上报详见青荣城铁工法2021】85文的要求。控制性及重难点工程详见建立指挥部指导性施组及22项控制及重点工程一览表。
2、施工组织设计〔方案〕报审表：按青荣城铁工法2021】85文规定格式。该表用于控制性及重难点工程之外的其他工程施组的上报由监理组长或副组长审查审查表随施组〔方案〕一并上报并留存监理站和监理组各一份。经监理站审批后的施组由施工返监理组、现场监理工程师一份。〔审查表附后〕
3、试验施行方案报审表：该表可用于混凝土配合比的审批。中交二航由孙中锋审核签署监理中铁二十由罗朝柱签署监理。
4、主要进场人员报审表：指挥部理人员由分副总监审批；工程部理人员由监理组长或副组长审批；架子队理人员及特种作业人员由主的现场监理工程师审批并签署监理组长复查。
5、进场施工机械、设备报验表：由主的现场监理工程师签认特种设备要附设备年检合格证书及操作人员书。
6、进场材料/构配件/设备报验表：由试验室主工程师签认。试验室主任负责复查。
7、工程开工/复工报审表：按青荣城铁工法2021】84文规定格式。该报审表要备齐相关的支持材料。
8、施工现场质量理检查记录：此表随开工一同上报并有相关的支持材料。
9、施工复测/测量放样报验表：每个工程的第一个桩位、承台、墩身的测量放样检查确认由测量监理工程师和现场监理工程师共同完成并签认资料其他的细部测量放样如桩位、承台、墩身的测量放样检查由现场监理工程师完成并签认资料测量监理工程师抽检。
三、附表

青荣城际铁路建立工程
施工组织设计报请审核单
施工

施工标段

施工组织设计名称

致 〔工程监理机构〕：
由我负责编制的 施工组织设计已完成请给予审核。

报审： 报审人： 报审时间： 年 月 日
监理审核

审核： 审核人： 审核时间： 年 月 日
建立审批

审批： 审批人： 审批时间： 年 月 日
施工组织设计〔方案〕报审表
监理合同段：监理Ⅱ标段 施工合同段： 编：
致 (工程监理机构)：
我根据施工合同的有关规定已编制完成 工程的施工组织设计〔方案〕并经我技术负责人审查批准请予以审查。
附件：施工组织设计(方案)

施工〔章〕
负 责 人
日
专业监理工程师：

经审查提出的已整改完毕同意上报。

专业监理工程师XXX(由监理组长或副组长审查签字)
日
总监理工程师：

工程监理机构〔章〕
总 监 理 工 程 师
日
注：本表一式4份施工2份监理1份、建立指挥部1份。
表 测量施行方案报审表
工程工程名称： 施工合同段： 编：
致 (工程监理机构)：
我根据承包合同的约定已编制完成 工程的测量施行方案并经我技术负责人审查批准请予以审查。
附件：测量施行方案

施工〔章〕：
工程负责人：
日 ：
专业监理工程师：

专业监理工程师：
日 ： 年 月 日
工程监理机构：

工程监理机构〔章〕：
总监理工程师：
日 ： 年 月 日
建立〔需要时〕：

建立〔章〕：
负责人：
日 ： 年 月 日
表 试验施行方案报审表
工程工程名称： 施工合同段： 编：
致 〔工程监理机构)：
我根据承包合同的约定已编制完成 工程的试验施行方案并经我技术负责人审查批准请予以审查。
附件：试验施行方案

施工〔章〕：
工程负责人：
日 ：
专业监理工程师：

该配合比满足设计、施工技术要求。

专业监理工程师：
日 ： 年 月 日
工程监理机构：

工程监理机构〔章〕：
总监理工程师：
日 ： 年 月 日
表 分包资格报审表
工程工程名称： 施工合同段： 编：
致 〔工程监理机构〕：

经考察我方认为选择的 〔分包〕具有承当以下工程的施工资质和施工才能可以保证本工程工程按合同的规定进展施工。分包后我方仍然承当总包的全部责任。请予以审查和批准。
附：1. 分包资质材料；
2. 分包业绩材料。
分包工程名称
〔部位〕
工程数量
〔〕
拟分包工程合同
〔万元〕
分包工程占总包工程
〔〕

合 计

施工〔章〕：
工程负责人：
日 ：
专业监理工程师：

专业监理工程师：
日 ： 年 月 日
总监理工程师：
工程监理机构〔章〕：
总监理工程师：
日 ： 年 月 日
建立〔需要时〕：

建立〔章〕：
负责人：
日 ： 年 月 日

表 主要进场人员报审表
工程工程名称： 施工合同段： 编：
致 〔工程监理机构〕：
以下人员已进场并满足合同约定请予以审查。
附：人员明复印件。

施工〔章〕：
工程负责人：
日 ：
序

性别
出生年月
职务/职称

专业
专业年限
备注

审查结：

〔提示：如人员较多可以连续编排将本审核栏目放在最后一页即可〕
　　　　经审查进场人员资质符合要求同意进场。

专业监理工程师：

日 ： 年 月 日
表 进场施工机械、设备报验表
工程工程名称： 施工合同段： 编：
致 〔工程监理机构〕：
以下施工机械、设备按合同约定已进场并经我方检查能满足工程施工需要请审验签证并准予使用。

施工〔章〕：
工程负责人：
日 ：
序
机械设备名称
规格及型
数量
技术状况
进场日
使用工点
备注

审验结：

　　　　　经检查设备状况良好资料齐全同意进场使用。

专业监理工程师：
日 ： 年 月 日
表 进场材料/构配件/设备报验表
工程工程名称： 施工合同段： 编：
致 〔工程监理机构〕：
以下原材料/构件/设备经自检符合技术要求报请检验并准予在指定的部位使用。
附件：1. 出厂质量保证书〔合格证〕；
2. 出厂检验；
3. 自检试验。

施工〔章〕：
工程负责人：
技术负责人：
日 ：
名 称

规格及型

本批数量

供货

到达时间

合格证

来源或产地

使用工点及部位

自检情况
取样地点及日

检验人及检验日

检验结果

使用日

监理检验

审查结：经审查进场材料质量检验合格资料齐全同意进场使用。

专业监理工程师：
日 ： 年 月 日
工程开工/复工报审表
工程工程名称： 施工合同段： 编：
工程名称〔、分部〕

里程/部位

申请开工/复工日

方案工

致　　　　　　　　 (工程监理机构)：
我方承当的　　　　　　　 工程已完成各项准备工作具备了开工/复工条件特此申请施工请核查并签发开工/复工指。
附件：1. 开工/复工
　　 2. 证明

施工〔章〕
工程经理
日
审查：

工程监理机构〔章〕
总监理工程师
日
建立：

公 章
审核人
负责人
日
注：本表一式4份施工2份监理1份建立1份。
表 施工现场质量理检查记录
工程工程名称： 施工合同段： 编：
工程名称

开工日

建立

工程负责人

设计

工程负责人

监理

总监理工程师

施工

工程负责人

工程技术负责人

序
项 目
内 容
1
开工
有开工。编：第××
2
现场质量理制度
有施工测量、施工图复核、技术交底、质量方案等制度10项
3
质量责任制
?部门员质量理职责?、?质量责任制?
4
工程施工质量检验制度
?工程质量试验检测理方法?
5
施工技术
有钢筋、混凝土、桥涵施工技术指南、验标等共计18种。
6
施工图现场核对情况
施工图现场核对工作已进展有记录。编：第××
7
地质勘察资料
地质资料在施工图上
8
交接桩、施工复测及测量控制料
资料齐全共计5份
9
施工组织设计、施工方案和环境保护方案及审批
施工组织设计及各类方案齐全、已按程序审批。
10
主要专业工种操作上岗证书
钢筋工、砼工、架子工、焊工、起重工、电工等有证。
11
各类人员质量责任登记情况
已登记
12
施工检测设备及计量器具设置
设置合理、有理制度、有校验和精度控制措施。
13
工程材料、设备理制度
?工程物资理、使用、运输、储存工作细那么?、?机械设备理方法?
检查结：

现场质量理检查合格

总监理工程师：孙坚礼 日 ： 年 月 日
表 施工复测/测量放样报验表
工程工程名称： 施工合同段： 编：
致 〔工程监理机构〕：
根据合同要求我已完成 的施工复测/测量放样工作如下请予以核验。
附：施工复测/测量放样资料。

工 程 地 点
内 容
备 注

施工〔章〕：
测量人：
审核人：
技术负责人：
日 ：
审查结：经审查施工放样资料齐全、无误现场桩位准确符合设计、要求。

专业监理工程师：
日 ： 年 月 日
表1工程质量事故单
工程工程名称： 施工合同段： 编：
致： 〔工程监理机构〕：
年 月 日 时在 发生工程质量
事故如下:
1. 事故经过及原因简要说明〔详见附件〕：

2. 事故性质：
3. 预计造成损失：
4. 应急措施：
5. 初步处理：
待进展现场调查后另做详细。

施工〔章〕：
工程负责人：

年 月 日 时

收件人：

年 月 日 时
表 旁站监理记录表
工程工程名称： 施工合同段： 编：
日

气 候

工程地点

旁站监理部位或工序

旁站监理开场时间

旁站监理完毕时间

施工情况：
混凝土罐车运输数量4台运距3km〔第一拌和站〕采用吊车/泵送配合水下混凝土灌筑,现场技术人员张**质检员 施工正常,浇筑连续无连续。
监理情况：
泥浆比重1.05含砂率0.5％泥浆粘度*S清孔后孔深40.00m沉渣厚度0.1m导底部与桩底间隔 为0.25 m〔≤0.4 m〕首盘方量2.5m3,导埋深1.7m,抽检首车混凝土坍落度190mm,含气量 混凝土入模温度 第3车混凝土坍落度180mm, 含气量 混凝土入模温度 和易性良好；最终浇注高度≮设计桩顶1.0 m实际浇筑方量32.5m3理浇注方量29.3 m3留置试件一组。
发现问题：

无
处理：

无
备注：钻孔桩样表

旁站监理人员
日 ： 年 月 日
表 旁站监理记录表
工程工程名称： 施工合同段： 编：
日

气 候

工程地点

旁站监理部位或工序

旁站监理开场时间

旁站监理完毕时间

施工情况：
开盘前钢筋、模板已于 月 日经监理 验收各项指标合格。混凝土运输车辆 台运距 ( 拌和站 )采用吊车/泵送配合现场技术人员 。

监理情况：
混凝土分层厚度 cm,各层之间时间间隔 min。抽检首车混凝土坍落度 mm,第 车混凝土坍落度 mm,和易性良好,混凝土入模温度 度含气量 模板结实无漏浆实际浇注方量 m3理浇注方量 m3留置试件 组。
混凝土灌注过程旁站质量评定:

发现问题：
处理：
备注：承台墩身样表

旁站监理人员：
日 ： 年 月 日
注：本表一式3份施工2份工程监理机构1份。
表 监理工程师单
工程工程名称： 施工合同段： 编：QRJL2-ZTJN-20210218-1
致 〔施工〕：
事由：

内容：

监理工程师：
2011年2月18日 15 时

收件人：
年 月 日 时
表 监理工程师回复单
工程工程名称： 施工合同段： 编：
致 〔工程监理机构〕：
我方接到编 的监理工程师单后已按要求完成了 工作请予以复查。

内容：

施工〔章〕：
负责人：
日 ： 年 月 日
复查：

监理工程师：
日 ： 年 月 日
表 工程暂停
工程工程名称： 施工合同段： 编：
致 〔施工〕：
由于 的原因现你方必须于 年 月 日 时起对 〔工程工程名称及里程〕工程暂停施工。
停工内容：

停工原因：

整改要求：

工程监理机构〔章〕：
总监理工程师：
年 月 日 时

收件人：
年 月 日 时

表 工程复工
工程工程名称： 施工合同段： 编：QRJL2-ZTJN-20210218-1
致 〔施工〕：
鉴于 工程暂停所述工程暂停的原因已经消除现你方
于 年 月 日 时起可对
工程恢复施工。

工程监理机构〔章〕：
总监理工程师：
2011年2月18日 15 时

收件人：
年 月 日 时

表 工程延报审表
工程工程名称： 施工合同段： 编：
致 〔工程监理机构〕：
根据合同 条的规定由于
原因我方申请工程延请予以审查批准。
附件：1. 工程延的根据及工计算

合同开工日：
申请延长开工日：
2．证明材料

施工〔章〕：
工程负责人：
日 ： 年 月 日
工程监理机构：

工程监理机构〔章〕：
总监理工程师：
日 ： 年 月 日
建立审批：

建立〔章〕：
负责人：
日 ： 年 月 日

工程报验申请表
工程工程名称： 施工合同段： 编：
致： 〔工程监理机构〕：
根据施工承包合同和设计的要求我已完成
工程并自检合格报请检查。
工程1
工程2
：
附件： 自检资料

承包：
质量检查工程师：
日 ：
监理工程师：

检查合格同意进展下道工序施工

专业监理工程师：
日 ： 年 月 日
工程施工进度方案申报表
工程工程名称： 施工合同段： 编：
致： 〔工程监理机构〕
兹上报 年 季 月
工程施工进度方案请审查批准。
附件：
工程施工进度方案〔包括形象进度、工程量、工作量、机械、劳动力方案〕
编制说明：

承包：
负 责 人：
日 ： 年 月 日
工程监理机构审查：

□ 同意请按方案施工

□ 修改后再报〔附修改〕

专业监理工程师：
总监理工程师：
日 ： 年 月 日
附注：月方案呈报时间是每月25日前季度是季末10日前年度是年末10日前。
工作联络单
工程工程名称： 施工合同段： 编：QRJL2-ZTJN-20210218-1
致：

事由：

内容：

〔章〕：
负责人：
日 ：2011年2月18 日