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1、附件2： 四川省绵阳市开办药品零售(连锁）企业 验收申请表 企业名称： 隶属部门（签章）： 企业法定代表人： 企业负责人： 准予行政许可决定书 绵食药许字〔 〕第 号 受理通知书编号： 联系人： 联系电话： 通讯地址： 邮编： 申请日期： 年 月 日 四川省绵阳食品药品监督管理局制 药品零售（连锁）企业验收申请表填表说明 一、本表“封面”和“拟办企业基本情况表”、“应提交及已提交资料表”、“人员基本情
2、况表”由申请人填写，受理编号由受理人填写。 二、隶属部门，指企业直接隶属的部门或单位。 三、非企业法人单位填写负责人，有隶属部门的还应填写所隶属部门 的法定代表人。 四、注册地址，指药品经营活动场所；仓库地址，指药品储存场所。 五、经营方式 ：指零售或零售连锁。 六、经营类别：请在处方药或甲类非处方药、乙类非处方药栏内填写“是”或“否”字样。 七、经营范围指：中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（不含预防性生物制品），请根据需要填写。 八、本表以及其它申报资料统一使用A4纸，电脑打印或用蓝黑
3、墨水填写均可，填写应准确、真实、完整，不得涂改和空格。若无栏目所设项目时，注明“无此项”。 九、本表所列栏目内容填写应准确、真实、完整，不得涂改和空格。若无栏目所设项目时，注明“无此项”。 十、申请人对表中所填内容的真实性承担法律责任。 企业基本情况表 企业名称 注册地址 连锁类型 属地状态 加盟、直营 城市、乡镇 隶属部门 仓库 地址 经济性质 经营 方式 电话 法定 代表人 职称 药品经 营年限 企业 负责人 职称 药品经 营年限 质量 负责人
4、 职称 药品经 营年限 门店质量 负责人 职称 药品经 营年限 驻店药师 职称 药品经 营年限 经营类别 处方药 甲类非 处方药 乙类非 处方药 经 营 范 围 从业 人员数 总人数 其 中 药 学 技 术 人 员 执业 药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药 师 药 士 其 它 营业 场所 情况 营业场所面积（m2） 营业用主要设施设备 建筑 面积 营业面积 其它面积 仓储 情况 仓库总面积（m2）
5、其中 仓储主要设施设备 常温库 阴凉库 冷库 验收养护室面积及主要设施设备 企业人员情况明细表 申办企业名称： 填表时间： 年 月 日 岗位 职务 姓名 性别 年龄 身份 证号 学历 专业 技术 职称 执业 资格 健康 状况 联系电话 企业 法人
6、 企业 负责人 质量 负责人 门店 负责人 驻店 药师 营业员
7、 注：1、身份证、技术职称证、执业资格证件（指上岗证、技能鉴定证书、执业药师证）必须 出示原件及复印件。 2、人员情况证件复印件附于本表后。 3、直接接触药品和从事药品经营的人员必须出示三个月内的县级医疗机构的健康体检表 原件。 设备设施目录 申办企业名称： 填表时间： 年 月
8、日 序号 设备 编号 名称 型 号 单位 数量 购置时间 启用时间 用途 使用 维护人
9、 已筹建企业应提交资料清单 提交事项 应提交审验的资料（各交1份） 提 交 受理 情况 受理 人 一、《四川省绵阳市开办药品零售（连锁）企业验收申请表》 二、营业用房屋证明； 1、产权证或租赁协议复印件（交验原件） 2、选址地理位置平面图 3、经营场所和仓库平面布局图 三、企业质量管理文件 1、岗位
10、职责目录 2、管理制度目录 3、各环节操作程序（规程）目录 四、许可证申报系统导出文件光盘或软盘（扩展名xml） 五、零售连锁企业 1、自行配送的连锁企业，需提交配送中心仓库房屋使用证明（产权证和租赁协议）复印件（交验原件）；平面布局图、员工花名册和“所属连锁门店情况表” 2、委托配送连锁企业提交委托配送协议复印件 （交验原件） 六、申报材料真实性申明 七、其它(法律、法规和规章规定的其他相关材料) 注：1、提交资料的情况由提交人
11、在“提交”栏内打“√”或“×”，受理人在“受理情况”栏内按受理情况打“√”或“×”； 2、所提供原件当场审验后退还，不留存； 3、页码编制由受理人待资料收齐后按资料总顺序编制。 提交材料真实性申明 四川省绵阳食品药品监督管理局： 我郑重申明：我向你局提出办理《药品经营许可证》现场验收申请所提交的所有材料，内容完全真实，绝无虚假，今后，若因我提交的材料及相关文件不真实所引起的法律后果及经济损失完全由我承担。 特此申明！ 申明人签章： 年 月
12、 日 药品医疗器械行政审批表 资料受理情况： 受理资料总页数： 页 受理时间： 年 月 日 受理人签名： 受理通知书编号： 报送资料人签名： 时间 年 月 日 报送资料人联系电话：
13、 企业基本情况： 企业名称： 行政许可事项： 受理意见： 签名： 年 月 日 复核意见：
14、 签名： 年 月 日 审批意见： 签名： 年 月 日 执行结果： 打印证时间： 年 月 日 执行人签名： 时间 年 月 日
15、 送达记录 受送达单位（人）： 送达文件名称及文件编号： 送达方式： 送达人： 送达日期：____ __ 年__ _ 月_ __ 日 时 分 收件人： 收件日期：_____ _ 年_ __ 月__ _ 日 时 分
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